如何做好初次全髖關(guān)節(jié)置換

1、如何做好初次全髖關(guān)節(jié)置換,紹興二院 謝壘,打,髖關(guān)節(jié)置換的目的（適應(yīng)癥）,適應(yīng)癥： 1、老年人>65歲股骨頸骨折（gardon 3\4型） 2、股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎 3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 4、強(qiáng)直髖（強(qiáng)直性脊柱炎） 5、DDH （髖關(guān)節(jié)進(jìn)行性發(fā)育不良） 治療目的： 還給患者一個(gè)“靈活、穩(wěn)定、無痛、耐用”的關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)置換病人的一般特點(diǎn),患者普遍年齡較大，基礎(chǔ)條件差。基礎(chǔ)疾病多（

2、糖尿病、高血壓、心臟病、腦血管疾病、肝腎功能差、COPD等）對(duì)于DDH、嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、粗隆骨折置換病人往往手術(shù)難度較大、時(shí)間較長、手術(shù)創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)不可低估。,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）病情分級(jí) Ⅰ 正常健康。 Ⅱ 輕度系統(tǒng)疾病。 Ⅲ 嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病日?；顒?dòng)受限，有一定工作能力 Ⅳ 嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病已喪失工作能力，面臨生命危險(xiǎn)。 Ⅴ 不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)，瀕死狀態(tài)。 注：

3、Ⅲ級(jí)病人麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)做好麻醉前準(zhǔn)備及防治并發(fā)癥， Ⅳ病人危險(xiǎn)很大，圍麻醉期隨時(shí)有意外發(fā)生可能，需做好搶救準(zhǔn)備。,詳細(xì)術(shù)前評(píng)估——手術(shù)耐受性評(píng)估,詳細(xì)術(shù)前評(píng)估——常見疾病與處理,高血壓 風(fēng)險(xiǎn)： 1、取決與是否繼發(fā)嚴(yán)重的心、腦、腎、周圍血管等器官的病變。（如頸 動(dòng)脈的軟斑較易脫落，引起腦血栓） 2、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的血壓波動(dòng)（失血引起的低血壓灌注可能導(dǎo)致腦梗、 腦供血不足、意識(shí)

4、障礙等），心力衰竭等。 處理建議： 1、術(shù)前行血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)24小時(shí)觀察血壓波動(dòng)譜，60歲以上患者術(shù)前 頸動(dòng)脈彩超，評(píng)估血管情況。 2、術(shù)前內(nèi)科治療，血壓控制在160/90以下，且保持平穩(wěn)。 3、術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，警惕陰性失血、引流夾閉6小時(shí)、及時(shí)補(bǔ)足血容量， 血壓波動(dòng)時(shí)，內(nèi)科會(huì)診，及時(shí)處理。,詳細(xì)術(shù)前評(píng)估——常見疾病與處理,糖尿病控制目標(biāo)：尿糖、尿酮陰性、血

5、糖控制8-10mmol/L，血糖平穩(wěn)。 一、 糖尿控制策略：模擬人胰島素自然分泌規(guī)律，正常人一天胰島素分泌約40-50U，基礎(chǔ)24U，餐后 加強(qiáng)分泌6、6、8U，所以使用長效胰島素+短效模式是較為合理的方案；手術(shù)病人原則上使用胰島素 治療，降糖藥輔助控制餐后血糖，阿卡波糖抑制腸道吸收（0.1 po tid），理論上二甲雙呱起胰島素增 敏和促進(jìn)血糖攝取利用效果較好，但對(duì)大手術(shù)病人是相

6、對(duì)禁忌。 二、糖尿病高滲昏迷：臨床：高熱、抽搐、脫水、意識(shí)障礙、偏癱、休克，三大指標(biāo)血糖>33.3mmol/L, 滲透壓>320mmol/L（正常280-320），酸中毒等電解質(zhì)失衡。應(yīng)快速治療處理： 1、快速補(bǔ)液，以等滲鹽水為主100ml/KG，前1/3約2000ml在4小時(shí)輸入。 2、快速降糖，胰島素4-8U/小時(shí)，如40U微泵6小時(shí)設(shè)定，監(jiān)

7、測(cè)血糖下降至11.2-15.6水平改為極化液 （GIK：5%GS500+10U胰島素+10ML10%氯化鉀） 3、血?dú)夥治?，糾正酸中毒、低鉀、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。 附：各型胰島素及用法：（一般1U胰島素可中和2-4克糖，總是從小劑量開始使用） 1、超短效胰島素：起效快，維持短3-4小時(shí)，諾和銳 300IU/支。 2、普通胰島素：用于急癥

8、，一般降糖多與中效預(yù)混——諾和靈30R （30%短效+70%中效NPH） 3、中效胰島素：早餐前皮下注射，維持20小時(shí)左右，精蛋白鋅胰島素，若一天>40U，應(yīng)分2次注射。 4、長效胰島素：維持30小時(shí)，固定時(shí)間注射，甘精胰島素（來得利），一天不大于24U。 附：術(shù)前血糖控制不佳常見原因： 1、藥物用量不足，2、飲食控制不佳，3、劑型問題，4、胰島素抵抗，5、黎明現(xiàn)象，6、so

9、mogyi現(xiàn)象 黎明現(xiàn)象：夜間無低血糖，清晨由于皮質(zhì)醇、生長激素分泌增多，出現(xiàn)清晨高血糖。 somogyi現(xiàn)象：夜間有低血糖，致胰島素抵抗激素分泌增加，到早晨出現(xiàn)血糖后續(xù)反應(yīng)性升高。,心臟病 1、心功能評(píng)級(jí)：1-3級(jí)耐受性較好，術(shù)前應(yīng)改善。 2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)：心室率100次/分以下，室早45-50%,有無瓣膜病、房顫附壁血栓等（房顫、風(fēng)心病 人較易形成左心房的附壁血栓，脫落后可能引起腦血

10、栓，肢體血栓等） 4、心梗穩(wěn)定6月以上才能實(shí)施擇期手術(shù)。 附心功能評(píng)級(jí)（NYHA標(biāo)準(zhǔn)） 1級(jí)：有心臟病，無自覺癥狀，活動(dòng)不受限制。 2級(jí)：休息無癥狀，體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸、乏力、呼吸困難等癥狀。 3級(jí)：一般活動(dòng)即可引起癥狀（如不能上下樓梯，步行不超過500米等） 4及：休息時(shí)就有心衰癥狀出現(xiàn)（如不能平臥，夜間呼吸困難、端坐等）,詳細(xì)術(shù)前評(píng)估——常見疾病與處理,詳細(xì)術(shù)前評(píng)估——常見疾

11、病與處理,肺功能控制目標(biāo)： 1、平地可行走，能步行上樓，屏氣>30秒，無咳、喘、促。 2、急性肺部感染應(yīng)在感染完全治愈后1-2周，擇期手術(shù)。 3、哮喘病人術(shù)前使用支氣管擴(kuò)張劑及激素。 4、血?dú)夥治觯篜a02>60mmhg，PaCO230G，血小板>50，凝血功能正常。 腎功能控制目標(biāo)： 1、無腎衰、蛋白尿<++、 2、肌

12、酐（scr）<353umol/L，尿素氮<14.3 mmol/L， 3、肌酐清除率：腎功能損傷（輕50-70ml/分，中30-50，重20-30） 腎功能不全（早10-20ml/分，晚5-10，終末期<5） 附：內(nèi)生肌酐清除率公式為： Ccr=（140-年齡）×體重（kg） / [0.818×Scr(umo

13、l/L)],髖關(guān)節(jié)術(shù)前功能評(píng)估,Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris hip score）優(yōu) 91-100 ； 良 76-90； 可 50-75 ； 差<50Ⅰ 疼痛： 總分44分 44 無痛/不明顯 40 輕度疼痛，偶然疼痛，活動(dòng)中出現(xiàn) 30 中度疼痛，活動(dòng)過度后出現(xiàn)，需服一般鎮(zhèn)痛 20 重度疼痛，影響活動(dòng)，需服可待因鎮(zhèn)痛 10 極重疼痛，限制活動(dòng)。

14、 0 完全不能活動(dòng) Ⅲ 下肢畸形 總分4分 1 髖固定內(nèi)收<10度 1 下肢伸直髖固定內(nèi)旋<10度 1 雙下肢長度相差<3cm（一種為3.2cm） 1 髖屈曲攣縮<30度,,Ⅱ 功能 總分 47分（1）跛行 11 無 8 輕度 5 中度 0 不能行走（2）助行 11 無 7 長途行走時(shí)需要手杖 5 行走時(shí)需手杖

15、 4 需單拐 2 雙側(cè)手杖 0 雙側(cè)腋杖或不能行走（3）行走 11 無限制 8 1000m 5 500m 2 室內(nèi)活動(dòng) 0 不能行走（4）上樓 4 正常 2 需要扶手 1 艱難上樓 0 不能上樓（5）穿鞋 4 容易 2 有些困難 0 不能完成（6）坐 5 隨意持續(xù)坐1小時(shí) 2 坐高椅持續(xù)1小時(shí) 0

16、 根本不能坐（7）乘公交/出租車 1 能乘坐 0 不能乘坐Ⅳ 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 （度） 5分有復(fù)雜計(jì)算公式 ，簡(jiǎn)便起見分 正常 5 輕4 中3 重2 強(qiáng)直0 正?；顒?dòng)度 屈曲 130-140° 后伸 10-15° 外展 30-45° 內(nèi)收 20-30°外旋 30-40

17、76; 內(nèi)旋 40-50°,髖關(guān)節(jié)置換的幾個(gè)基本概念,一、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心 1、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的上移、內(nèi)陷等都將造成軟組織平衡丟失及應(yīng)力分布的改變?nèi)缧D(zhuǎn)中心上移將造成外展肌力臂顯著減小、髖臼壓力增大、磨損松動(dòng)增加等。因此應(yīng)努力實(shí)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)中心的解剖重建，特別是對(duì)于DDH患者應(yīng)力爭(zhēng)將髖臼建在解剖位置，并盡量保證合適的外展角、前傾角、足夠髖臼包容性與骨性接觸、髖臼底應(yīng)緊貼Kohler’s線，髖臼下緣基本與淚滴下緣持平

18、。 2、股骨側(cè)柄的植入可應(yīng)用組配式假體、調(diào)整頸長、頸干角，股骨干截骨大轉(zhuǎn)子延長截骨等方法來實(shí)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子與旋轉(zhuǎn)中心的等高及得到合適的偏心距（外展肌力臂）二、外展角、前傾角、頸干角，聯(lián)合前傾角 1、髖臼正常外展角40-45°，前傾角10-20°，股骨頸干角130°，股骨頸前傾角10-15° 2、手術(shù)目的就是要模擬人正常的的這些角度或?yàn)榉乐购竺撐贿m當(dāng)增加前傾

19、，為防止后上脫位和減少磨損而減少髖臼 外展，目前主流觀點(diǎn)外展在35-45°，不超過55°。前傾在15-25°，不超過30°。并把聯(lián)合前傾角（髖臼前傾+股骨 頸前傾）（Cristopher建議）控制在35°左右，不超過50°。對(duì)于特殊病例則要根據(jù)術(shù)前計(jì)劃做個(gè)體化調(diào)整。三、偏心距（offset） 1、偏心距指股骨頭旋

20、轉(zhuǎn)中心與股骨干縱軸的垂直距離，也是髖外展肌的杠桿臂。 2、偏心距變化的生物力學(xué)： a 適當(dāng)增加的偏心距，相應(yīng)外展肌力臂增加，減少外展肌力，關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力減少，減少假體磨損。 b 偏心距減小、力臂減小、臀中肌無力、跛行、關(guān)節(jié)應(yīng)力增加、松動(dòng)、磨損增加。 c 對(duì)某些外展肌肌力較弱患者，可適當(dāng)增加偏心距以恢復(fù)外展肌的力臂，以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 3

21、、如何恢復(fù)增加偏心距： a 增加假體的股骨頸長度；b 降低股骨假體頸干角； c 髖臼內(nèi)襯側(cè)方內(nèi)移； d 大轉(zhuǎn)子截骨外移； e 假體股骨頸內(nèi)側(cè)側(cè)移（組合型假體）。,術(shù)前評(píng)估——骨盆平片,1、診斷：骨折、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死，還是 DDH， 初步評(píng)價(jià)骨質(zhì)量與畸形程度。 2、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心：測(cè)量旋轉(zhuǎn)中心的上移、內(nèi)陷程 度，（反

22、映下肢短縮程度） 3、淚滴：分為U形，淚滴形，線條形。呈U形或淚滴形 者表明髖臼窩低部骨質(zhì)較厚，線條形者骨質(zhì)菲薄。淚 滴影內(nèi)腳由髖臼窩的盆腔側(cè)中1/3皮質(zhì)線為主形成， 外腳由髖臼底的中1/3或后1/3皮質(zhì)線形成，兩腳與前 壁無關(guān)。反映低壁厚度。,4、股骨近端形態(tài)與變異（1）股骨近端形態(tài)（Dorr）分型：髓腔閃爍指數(shù)（canal flare index）指小轉(zhuǎn)子近

23、端2cm處與股骨峽部的髓腔寬度比值 （標(biāo)準(zhǔn)3-4.7） 香檳杯型 標(biāo)準(zhǔn)型 煙囪型（2）、變異（前傾角增大、頸干角異常、股骨旋轉(zhuǎn)（外旋）、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等等。（3）、 股骨近端缺損（Paprosky分型） 股骨近端骨折（Vancouver分型）,術(shù)前評(píng)估——髖臼形態(tài)與發(fā)育程度的評(píng)估,1、中心邊緣角（CE角）：髖臼外上緣到股骨頭中

24、心連線與垂線所成之角 正常20-30°，DDH患者此角變小，反映股骨頭旋轉(zhuǎn)中心移位程度。 2、髖臼指數(shù)：兒童髖臼指數(shù)：外上緣到Y(jié)形軟骨頂點(diǎn)與水平線交角，到2歲時(shí)下降到20°左右，正常上限30°，成年人則為外上緣到髖臼窩中心連線與水平線夾角。反映髖臼深度和傾斜度的綜合指標(biāo) 3、Sharp角：臼外上緣到淚滴底連線與兩側(cè)淚滴底連線所成夾角。意義與髖臼指數(shù)大致同，但特別適用與髖臼形態(tài)嚴(yán)重異常無法確認(rèn)

25、窩中心的病例。 4、淚滴：分為U形，淚滴形，線條形。呈U形或淚滴形者表明髖臼窩低部骨質(zhì)較厚，線條形者骨質(zhì)菲薄。淚滴影內(nèi)腳由髖臼窩的盆腔側(cè)中1/3皮質(zhì)線為主形成，外腳由髖臼底的中1/3或后1/3皮質(zhì)線形成，兩腳與前壁無關(guān)。反映低壁厚度骨量存留。 附：DDH的Crown分型。,術(shù)前評(píng)估——髖臼磨損或缺損程度,Parprosky分型 Ⅰ型：髖臼壁可有磨損、變形，髖臼環(huán)完整，前后柱仍保持完整。也就是我們常說的

26、 腔隙性缺損。（旋轉(zhuǎn)中心上移50%面積缺損，髖臼環(huán)也有明顯破壞，對(duì)于中央部而言往往突入 骨盆內(nèi)，對(duì)于前壁而言則破壞到前柱，后壁則破壞到后柱。 （旋轉(zhuǎn)中心上移>3cm）,術(shù)前評(píng)估——X光+CT（主要觀察髖臼磨損或缺損程度）,Parprosky分型：主要以平片股骨頭旋轉(zhuǎn)中心移位，坐骨支、淚滴是否溶解為主要參考點(diǎn) 髖中心上移程度：髖中心與股骨頭旋轉(zhuǎn)中心是兩個(gè)不同的

27、概念，雖然在正常關(guān)節(jié)兩者是一致的，此處以股骨頭旋轉(zhuǎn)中心上移程度來間接評(píng)估，凡>3CM的皆為Ⅲ型，反映髖臼環(huán)必然缺損，并涉及到柱的破壞。 髖中心內(nèi)移程度：“Ⅰ度”指在Kohler線外側(cè)；“Ⅱ度”指移至Kohler線與盆腔內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處；“Ⅲ度”指移至盆腔內(nèi)。實(shí)際反映髖臼底部（中央部、內(nèi)壁）的缺損深度及范圍，Ⅲ度以上內(nèi)移則為髖臼Ⅲ度缺損。若髖臼中心內(nèi)移單獨(dú)存在則其內(nèi)移度數(shù)與缺損分度基本一致。 淚滴骨溶解程度：“

28、輕度”指外側(cè)緣少量骨缺失；“中度”指外側(cè)緣完全缺失；“重度”指外側(cè)緣與內(nèi)側(cè)緣都有骨缺失。基本也反映中央部、內(nèi)壁偏后下的缺損深度。但由于磨損主要發(fā)生在馬蹄窩以上即髖臼的頂和后上壁，故其意義不如上面兩個(gè)指標(biāo)明顯。 坐骨支骨溶解程度：“輕度”指距離閉孔橫線下方0～7 mm內(nèi)有骨溶解；“中度”指在該線以下8～14 mm內(nèi)有骨溶解；“重度”指在該線下15 mm或更遠(yuǎn)部位有骨溶解。由于恥骨支很少被波及，故沒有評(píng)價(jià)恥骨支溶解的獨(dú)立指標(biāo)。

29、 簡(jiǎn)單記憶法： 髖臼中心上移>3CM為Ⅲ度，合并髖臼中心底缺損、淚滴重度溶解、坐骨支重度溶解其中一個(gè)或多個(gè)的皆為ⅢB型。,髖臼缺損評(píng)價(jià)的臨床意義,Ⅰ度缺損：不需要特殊假體或工具的準(zhǔn)備，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。Ⅱ度缺損：視缺損程度與缺損部位制定不同的手術(shù)方案與假體材料等。 a 頂壁的缺損可以選擇旋轉(zhuǎn)中心的上移或結(jié)構(gòu)性植骨， b 髖臼底部缺損可選擇

30、鈦網(wǎng)和打壓植骨（破壞到Koler線或淚滴外側(cè)腳的 則為Ⅱc型）。 c 為提高假體骨長入，選擇金屬骨小梁假體。Ⅲ度缺損：往往涉及柱的破壞，手術(shù)困難、風(fēng)險(xiǎn)大，失敗率高。 a 有時(shí)需先重建髖臼結(jié)構(gòu)（頂部、坐骨支髖臼結(jié)合部、恥骨支髖臼 結(jié)合部的完整存在是提供髖臼假體穩(wěn)定的3個(gè)支

31、撐點(diǎn)。 b 需要準(zhǔn)備加強(qiáng)杯、植骨塊、鈦填充物、金屬骨小梁假體等 c 有時(shí)需要用翻修的思路解決初次置換問題。,術(shù)前評(píng)估—股骨側(cè)分型與臨床手術(shù)方案選擇,1、股骨近端形態(tài)與假體選擇（Door分型） 近端形態(tài)分型： 標(biāo)準(zhǔn)型 B型 煙囪型 C型 縮窄型（倒香檳型）A型

32、 錐形柄 全程固定或水泥柄 組配柄并做好成形準(zhǔn)備2、股骨近端發(fā)育異常與手術(shù)方案選擇 最常見畸形為DDH患者的髓腔細(xì)小與前傾角增大，需要用到特殊假體如組配柄，需要做股骨近端成形，在設(shè)計(jì)髖臼前傾角時(shí)需適當(dāng)減小，以保持聯(lián)合前傾角在合理范圍內(nèi)。,股骨柄的分類方法,THR基礎(chǔ),,,骨水泥 or 非骨水泥型,彎柄 or 直柄,截面形狀,標(biāo)準(zhǔn)化 or

33、個(gè)體化設(shè)計(jì),近端壓配型 or 遠(yuǎn)端填充型,解剖型 or 非解剖型,組合式 or 非組合式,有領(lǐng) or 無領(lǐng),制定手術(shù)方案,一、如何才是一個(gè)接近完美的 初次全髖置換？ 1、合適的旋轉(zhuǎn)中心（將髖臼放入真臼、雙下肢基本恢復(fù)等長） 2、合適的外展角、前傾角、聯(lián)合前傾角，（防止脫位和延長假體使用壽命） 3、合適的偏心距、保持臀中肌張力、（良好步態(tài)和遠(yuǎn)期假體生存率） 4、可靠的初始穩(wěn)定性和盡可能多保留

34、骨量。（促進(jìn)骨長入及為下次翻修保留骨量） 5、在骨性結(jié)構(gòu)改造與軟組織松解間取得某種平衡（不能為了恢復(fù)長度，犧牲過多軟組織）二、如何設(shè)計(jì)一個(gè)完美的髖關(guān)節(jié)置換？ 1、入路選擇，后外？外側(cè)？前外？ 理論上后外側(cè)有更高的脫位率。 2、假體安放設(shè)計(jì)：（可借助模板或CT測(cè)量） 髖臼側(cè)：需要多大的臼、是涂層還是金屬骨小梁、 是否需要加強(qiáng)杯；準(zhǔn)備把髖臼放在啥位置（旋轉(zhuǎn)中

35、心） 啥角度（前傾、外展）、有沒有足夠的骨量（是否需植骨） 股骨側(cè)：是否存在明顯畸形，需要準(zhǔn)備何種假體、 是否需要股骨近端成形、骨重建（骨板）,精細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成敗的——決定因素,至少需要回答以下問題： 1、該患者是否具備手術(shù)適應(yīng)癥和排除了禁忌癥。 2、術(shù)前身體狀況是否已調(diào)整到耐受麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。 3、這是一個(gè)何種難度級(jí)別的手術(shù)，以現(xiàn)在的醫(yī)院設(shè)備、你的技術(shù)團(tuán)

36、隊(duì)、 設(shè)備供應(yīng)商的配合能力是否有99.9%的把握完成手術(shù)，并至少具有 80%的概率完成一個(gè)相對(duì)優(yōu)質(zhì)的手術(shù)，如果不能，請(qǐng)不要嘗試冒險(xiǎn)。 4、對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和術(shù)后功能的恢復(fù)有良好預(yù)判，并獲得患者 理解和支持。如果不能獲得患者信任理解也請(qǐng)不要嘗試挑戰(zhàn)高難度。,手術(shù)過程和技巧,1、手術(shù)顯露，本人對(duì)后外側(cè)入路較為熟悉， 前側(cè)適合做微創(chuàng)，并有較少脫位率。2、重要的解剖

37、標(biāo)識(shí)：馬蹄窩和橫韌帶，對(duì)于 很多DDH和重度骨性關(guān)節(jié)炎患者，必須清理 底部增生的骨贅及松解周圍軟組織后才能清 楚顯示這兩個(gè)解剖標(biāo)識(shí)。,2、分離臀大肌和闊筋膜張肌,,,5、清除增生骨贅,3、近支點(diǎn)切斷外旋肌群,6、顯露馬蹄窩,4、顯露髖臼,1、體表定位和標(biāo)記,手術(shù)過程和技巧,髖臼側(cè)磨挫（Ream）和髖臼打入：1、先小挫垂直磨至近馬蹄窩底。2、維持合適外展、前傾，同心圓由 小到大磨至點(diǎn)狀滲血。3

38、、打入髖臼，要求壓配緊密，初始 穩(wěn)定性良好。小技巧：對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，可用比髖臼挫大1-2MM的假體擊入（underream技術(shù)）,手術(shù)過程和技巧,股骨側(cè)假體植入 1、常規(guī)近端固定錐形柄（雙錐度設(shè)計(jì)） 2、高齡或煙囪型（C型股骨）用水泥柄 3、近端缺損采用遠(yuǎn)端填充型（Waggna柄）,1 按術(shù)前測(cè)量截骨,2 開口盡量靠外,4 髓腔銼擴(kuò)髓,5 試摸調(diào)整頸長,案例 正位略微內(nèi)翻 側(cè)位略前傾,3

39、絞刀遠(yuǎn)端擴(kuò)髓,手術(shù)中常見錯(cuò)誤—旋轉(zhuǎn)中心不佳,旋轉(zhuǎn)中心上移外移，除了造成下肢短縮臀中肌無力外，也會(huì)早期假體松動(dòng),手術(shù)中常見錯(cuò)誤 —外展角前傾角不理想,小技巧：術(shù)中如何通過透視判斷前傾角,手術(shù)中常見錯(cuò)誤—假體邊緣出現(xiàn)透亮線,壓配良好的髖臼 Ⅱ區(qū)出現(xiàn)透亮線的髖臼如果Ⅰ區(qū)和Ⅲ區(qū)出現(xiàn)透亮線則更糟糕，透亮線的存在往往是由于非同心圓磨挫導(dǎo)致的，影響骨長入，可能會(huì)引起早期

40、松動(dòng)。,手術(shù)中常見錯(cuò)誤—股骨側(cè)錯(cuò)誤,3、前后傾,1、假體小,2、內(nèi)外翻,4 假體選用不當(dāng)：72歲，6年前行股骨頸骨折國產(chǎn)人工股骨頭骨水泥固定。,影響假體使用壽命的因素,1、技術(shù)因素：沒有好的位置、角度、骨包容和初始穩(wěn)定性的一個(gè)不成熟的 手術(shù)，導(dǎo)致松動(dòng)脫位。2、材料因素：金屬骨小梁假體和優(yōu)質(zhì)涂層的出現(xiàn)大大提高的骨長入率。 特別是金屬骨小梁的出現(xiàn)

41、，理論上2個(gè)月就能實(shí)現(xiàn)有效骨長 入，也使原來要求假體骨接觸面要求從50%以上明顯下降。 ——國產(chǎn)關(guān)節(jié)在材料和工藝上都存在明顯差距。3、患者因素：畸形程度和骨量，活動(dòng)強(qiáng)度影響，年齡骨質(zhì)疏松等。4、磨損因素：由于優(yōu)質(zhì)陶瓷和高交聯(lián)聚乙烯的出現(xiàn)，陶瓷頭+高交聯(lián)聚乙 烯內(nèi)襯的配置，基本可實(shí)現(xiàn)終身使用。

42、5、其它因素：感染還是近期（2年內(nèi)）失敗的主要因素，再次外傷導(dǎo)致的 假體周圍骨折。,術(shù)后處理,監(jiān)測(cè)：術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、及時(shí)復(fù)查血、電解質(zhì)等防感染：圍手術(shù)期抗生素使用48小時(shí)防血栓：一般治療+物理治療+抗凝治療無痛手術(shù)：雞尾酒療法（需辯證認(rèn)識(shí)）功能鍛煉：初始穩(wěn)定性好，即可早期下地活動(dòng),一起來品評(píng)： ——本人第一個(gè)DDH，56歲，國產(chǎn)假體,看起來還是不錯(cuò)的——前傾、外展、旋轉(zhuǎn)中

43、心等都比較滿意。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼前后壁磨損很大，環(huán)口特別是前后徑拉長，磨到54的杯，底也快磨穿了，也沒法以環(huán)口卡住臼杯，無法達(dá)到初始穩(wěn)定性，加之國產(chǎn)假體對(duì)日后骨長入也是一種擔(dān)心。,,,問題：旋轉(zhuǎn)中心上移外移，沒打在真臼上。原因：可能沒找到馬蹄窩、橫韌帶、骨贅沒清理干凈，磨挫上移,,,59歲女性DDH,,這也是一個(gè)成功案例：應(yīng)用小杯髖臼內(nèi)突技術(shù)，前提是髖臼底要有比較多的骨量來包裹，也就是要有骨性環(huán)口來卡住假體，才能提供初始穩(wěn)定性。相

44、反如果利用植骨造頂技術(shù)卻存在較高的失敗率（骨溶解、假體失穩(wěn)）,54歲雙側(cè)DDH,看起來雖然后旋轉(zhuǎn)中心的適度上移，但外展、前傾不錯(cuò)、骨包容很好，沒打螺釘說明初始穩(wěn)定性很好——這是成功的案例，穩(wěn)定壓倒一切。,最近的一個(gè)案例：50歲，女性，雙側(cè)DDH，股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎。發(fā)病6年，加重2年，術(shù)前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度基本喪失、右側(cè)強(qiáng)直。,,,,思考： 把髖臼造在真臼上真的那么重要嗎？,1、特別是對(duì)于3、4型，由于頂壁缺損嚴(yán)重，如要做在

45、 真臼上則必然要植骨造頂，但有著非常高的失敗率。 國外有學(xué)者報(bào)道，對(duì)于此類患者允許<2CM的上移。2、如果一定要恢復(fù)真臼和下肢長度，則必然要廣泛的軟 組織松解,可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)和肌力下降,如髂腰肌的過 分松解導(dǎo)致屈髖減弱。此外還可能帶來神經(jīng)、血管損傷。 ——當(dāng)然對(duì)于臀中肌過緊可通過大轉(zhuǎn)子延長截骨解決。3、對(duì)于嚴(yán)重下肢短縮的病人，長期病程已使患者較為適應(yīng)， 如果能將

46、其下肢短縮大部糾正，就能明顯改善步態(tài)。 我的觀點(diǎn)：因根據(jù)實(shí)際情況制定比較穩(wěn)妥的手術(shù)方案，恢復(fù)下肢長度不應(yīng)是治療的最主要目的， 我們的目的還給患者一個(gè)“穩(wěn)定、靈活、無痛、耐用”的關(guān)節(jié)。 a 應(yīng)用旋轉(zhuǎn)中心上移、內(nèi)移技術(shù)，能降低手術(shù)難度，提高初始穩(wěn)定性，降低早期失敗率。 b 通過切除松解增生攣縮組織，再加上頭臼之見的光滑界面足以提供靈活性，由于沒有骨與軟骨的直接