經(jīng)圓孔蝶腭窩和上頜神經(jīng)穿刺

1、經(jīng)蝶（翼）顎窩上頜神經(jīng)射頻術(shù)技術(shù),深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）疼痛科蔣 勁jiang_122@aliyun.com13922849876QQ:695959307,,,,,,,,,,,,,,關(guān)于三叉神經(jīng)射頻術(shù)的思考,如何提高手術(shù)的安全性？如何做到明確的分支治療？是否可以做到既不痛又不麻？射頻的溫度設(shè)置有無依據(jù)？,,,,三叉神經(jīng)節(jié),,,,,,,,,,,,,解剖學(xué)基礎(chǔ),眼神經(jīng),,額神經(jīng),,眶上神經(jīng),,淚腺神經(jīng),鼻睫神經(jīng)

2、,,,,,眶下神經(jīng),上牙槽神經(jīng)后支,顴神經(jīng),,,,舌神經(jīng),下牙槽神經(jīng),耳顳神經(jīng),,頦神經(jīng),,額、頂部皮膚,下頜牙、牙齦、頦部及下唇的皮膚和黏膜,,,下瞼、鼻翼、上唇部皮膚,下頜神經(jīng),上頜神經(jīng),,滑車上神經(jīng),,,,卵園孔進針示意圖,,,,如何提高手術(shù)的安全性？,,減少入顱操作的可能控制穿刺針進顱的深度減少穿刺針在顱內(nèi)停留時間控制術(shù)中穿刺針的移動減少射頻針術(shù)中的擺動控制術(shù)中患者體位的變動良好的麻醉效果,,,,減少

3、入顱操作的可能——外周分支治療的可行性,三叉神經(jīng)分支（干）射頻熱凝術(shù),經(jīng)蝶顎窩上頜神經(jīng)（出圓孔）入路下頜神經(jīng)射頻凝術(shù)： 經(jīng)卵圓孔入路法 經(jīng)側(cè)方入路卵圓孔接近法,僅含軀體感覺神經(jīng)，自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，立即進入海綿竇外側(cè)壁之后經(jīng)圓孔出顱，進入翼腭窩上部，再經(jīng)眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經(jīng)。上頜神經(jīng)主要分布于上頜各牙、鼻腔和口腔的粘膜、硬腦膜以及瞼裂與口裂間的面部皮膚,上頜神經(jīng)解剖,,,,,,前,后,,,,,經(jīng)蝶腭窩上頜神經(jīng)射頻目

4、標(biāo)進針點,,,,,,,,經(jīng)蝶腭窩上頜神經(jīng)射頻影像學(xué)特點：,⑴、蝶腭窩是由蝶骨翼外板的前緣與中鼻甲的外側(cè)壁及蝶竇的下壁組成的一個上寬下窄的細長型腔隙，在影像下像倒置的“小辣椒”；⑵、在蝶腭窩的后上角為園孔，上頜神經(jīng)經(jīng)園孔出顱后在蝶腭窩的上端移行；,,,體位、定位：仰臥位或患側(cè)在上側(cè)臥位體位，取側(cè)面進針法。目標(biāo)進針點：蝶顎窩頂后端， 穿刺進針點：顴弓下蝶顎窩后下端。進針方法：外套管針穿刺－10cm長、裸端10mm彎、針通過套

5、管針－到達目標(biāo)進針點,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻,側(cè)位投照影像學(xué)特征： 顱底重疊 垂體窩重疊 外耳道顯影重疊 斜坡投影清楚進針深度判斷：第三支毀損：射頻針尖剛進入卵圓孔；第二支毀損：射射頻尖位與顱底於斜坡之間，絕對不能超過斜坡；第一支原則上不在節(jié)內(nèi)完成,,,,,經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻優(yōu)缺點,優(yōu)點：經(jīng)驗豐富、 影像顯影清晰、

6、 定位準(zhǔn)確、 效果確切。 缺點：進顱操作風(fēng)險高、 并發(fā)癥多、 易累及臨近組織、 麻醉操作難度大。,,,,,,,下頜神經(jīng)側(cè)方入路法,,,,,,,,,關(guān)于彎鈍針、彎尖針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)、上頜神經(jīng)射頻中的應(yīng)用。,,,,射頻溫度與神經(jīng)纖維的關(guān)系,41－45℃時開始出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；60℃時較小的感受痛溫覺的Aδ和C纖維傳導(dǎo)被阻滯；60-65℃

7、時出現(xiàn)蛋白凝固；70℃～75℃時Aδ和C纖維神經(jīng)纖維被破壞，但傳導(dǎo)觸覺的Aα、Aβ纖維的功能被保存，則既能緩解疼痛又能保留觸覺；80℃時組織起焦痂反而影響毀損的范圍；高于85℃可引起組織細胞的沸騰、脫水甚至燒焦和縮小毀損的范圍，高于85℃則無選擇性地破壞所有神經(jīng)纖維；高于90℃可能引起靶點組織過熱和拔出電極時組織撕裂。,在一個特定的溫度下，熱毀損范圍的大小與持續(xù)加熱的時間成線性關(guān)系，但到達一定水平后即不再提高。離電極

8、尖端最近處神經(jīng)熱損傷最嚴(yán)重，8小時后一些軸突結(jié)構(gòu)破裂和表現(xiàn)早期沃勒變性，24小時后破壞現(xiàn)象更明顯，一周內(nèi)發(fā)生完全脫髓鞘和軸突的沃勒變性，三周后小纖維會再生，12周后出現(xiàn)連續(xù)的髓鞘再生和軸突變大。電極尖端溫度75℃時最大損傷發(fā)生在40秒，超過60秒后損傷面積不再進一步增加。所以在調(diào)控性射頻熱凝治療中希望毀損面積達到最大范圍時，主張逐步提高加熱的溫度，到達預(yù)定溫度后再持續(xù)60秒，長于80秒的熱凝不會提高毀損效果反而增加副作用。,射頻

9、時間與熱毀損范圍的關(guān)系,Ⅱ,Ⅵ,Ⅰ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ,,,,,,Schematic of Trigeminal Nucleus and Upper Cervical Nerve Roots,,,,,,Mandibular branch of cranial nerve VChin to ears,Maxillary branch of cranial nerve VTip of noseCheeksAbove

10、 ears,Ophthalmic branch of cranial nerve VEyesForeheadTop of head,C1,C2,C3,Brainstem nucleusof trigeminal nerve,,,Spinal tract of trigeminal nerve,Distribution of C1-C3 spinal nerve roots:zygapophyseal joints, unco