電除顫術(shù)

1、電除顫術(shù),,1,電除顫,心臟電除顫的主要原理是在短時(shí)限內(nèi)（4~10 ms）使高能量脈沖電流（40~400 J）通過心臟，從而讓所有心肌纖維瞬間同時(shí)去極化，以消除折返激動(dòng)、終止異位心律，最終使心臟自律性最高的起搏點(diǎn)（多為竇房結(jié)）重新恢復(fù)正常的起搏功能，從而主導(dǎo)心臟節(jié)律。,,2,電復(fù)律發(fā)展簡史,●1899年，Prevost和Batelli在狗身上進(jìn)行心電生理學(xué)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，低能量電擊可以誘發(fā)心室顫動(dòng)，而較高能量的電擊卻可以

2、逆轉(zhuǎn)心室顫動(dòng)，恢復(fù)正常節(jié)律。由此，兩位生理學(xué)家最先提出了電除顫的概念?！?933年，Hooker、Kouwenhoven等首次使用60Hz交流電對實(shí)驗(yàn)犬成功除顫?！?947年，德國心外科醫(yī)師Beck在開胸手術(shù)過程中為一個(gè)突發(fā)室顫的14歲小男孩成功實(shí)施胸內(nèi)電除顫，從此開創(chuàng)了人體電除顫治療的先河?！?956年，德國Zoll醫(yī)師首次使用交流電進(jìn)行體外電除顫并取得成功，這是第一臺(tái)真正意義上的體外除顫儀。,,3,電復(fù)律發(fā)展簡史,早期的除顫儀

3、采用交流電，對心肌損害較大，而且限制了除顫儀的使用范圍。1962年，Edmavk及Lown改用直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律成功，并證明直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效。從此，成熟的直流電除顫器廣泛應(yīng)用于臨床。80年代開始采用埋藏式自動(dòng)體內(nèi)除顫（ICD）；80年代中期由急救技術(shù)員、非專業(yè)救護(hù)人員等培訓(xùn)后，應(yīng)用自動(dòng)體外除顫器（AED）實(shí)行院前現(xiàn)場除顫；90年代開始由警察、消防隊(duì)員作除顫?！秶H心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》推出普及公眾除顫(P

4、AD)將作為復(fù)蘇的重要一環(huán)，在今后10年內(nèi)不斷發(fā)展。除顫技術(shù)的地位有了明顯變化，過去用于加強(qiáng)生命支持(ACLS)的技術(shù)，目前已成為基本生命支持（BLS）的技術(shù),,4,早期電除顫是搶救病人生命關(guān)鍵的一環(huán),一、早期除顫的意義,1、生存鏈：早期識(shí)別、求救：早期啟動(dòng)EMS（醫(yī)療救援服務(wù)），由醫(yī)護(hù)人員或受過培訓(xùn)的急救人員及早到達(dá)現(xiàn)場。早期CPR：CPR仍為最基本的復(fù)蘇方法，即使第一目擊者行一分鐘非標(biāo)準(zhǔn)的CPR也可提高患者存活率。早期電除顫：

5、心跳驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%。 早期ACLS：很快進(jìn)入高級生命支持系統(tǒng)的多系統(tǒng)臟器功能的支持，環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)的削弱或缺失都會(huì)帶來生存機(jī)會(huì)的喪失。,,6,2、早期除顫與心搏驟停 早期電除顫對救治心搏驟停的患者至關(guān)重要。 大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(dòng)(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無脈電活動(dòng)。兒童發(fā)生率小于10%。,,7,,心跳驟停病人中少部分表現(xiàn)為

6、心室靜止、高度房室傳導(dǎo)阻滯或電—機(jī)械分離，這些情況下除顫沒有作用。對這些病人應(yīng)在人工循環(huán)和人工呼吸的同時(shí)，應(yīng)積極地進(jìn)行藥物或起搏治療。,,除顫是對VF最有效的治療方法。CPR中的心臟按壓只針對心臟的機(jī)械活動(dòng)有效，及時(shí)有效的CPR可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時(shí)間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥物除顫效果不確切。,,9,成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)會(huì)迅速下降，每過1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分

7、鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。,,10,VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復(fù)蘇成功希望很小.必須強(qiáng)調(diào),無論院外或院內(nèi)的心搏驟停,早期除顫必須是生存鏈中的一部分,才能獲得成功,如現(xiàn)場有AED也應(yīng)將其作為CPR的組成部分，基礎(chǔ)還是規(guī)范的心肺復(fù)蘇術(shù)。,,11,電除顫適應(yīng)癥,1、快速室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波 增寬不能與T

8、波區(qū)別者。2、心室撲動(dòng)。3、心室顫動(dòng)。,,,●《ACC、AHA、ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南（2015）》與AHA/ERC2005的指南一致，對于不穩(wěn)定的多形性室性心動(dòng)過速，如不能可靠的與QRS波同步化，不推薦同步電復(fù)律，而建議進(jìn)行高能量的非同步除顫 ；●非同步除顫不能使用低能量，因?yàn)榉峭降湍芰砍潟r(shí)能夠誘發(fā)室顫。,April,2005,先給予電擊還是先行心肺復(fù)蘇,2015指南：當(dāng)可以立即取得 AED時(shí)，對于有

9、目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停，或不能立即取得 AED時(shí)，應(yīng)該在他人前往獲取以及準(zhǔn)備 AED的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試進(jìn)行除顫。,,14,二、心臟電除顫術(shù),1、除顫成功的因素： 除顫的結(jié)果常受患者和操作因素所影響，患者方面的因素包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時(shí)間、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等。操作因素包括時(shí)間、除顫電極位置

10、、能量水平、除顫波型的影響。,,15,1、1 時(shí)間 ：影響除顫成功最重要的因素是時(shí)間。除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的關(guān)鍵，從室顫開始到除顫的時(shí)間愈長，成功可能愈小。除顫若延后超過8分鐘，則有相當(dāng)危險(xiǎn)，會(huì)存留神經(jīng)損害;若超過10分鐘，則極少存活可能。時(shí)間因素對某些病例影響較小，例如冷水淹溺者、平時(shí)慢性缺氧者。,,16,要做到早期除顫，首先要確立時(shí)間觀念，時(shí)間就是心臟、時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是生命。盡最大的可能及早除顫。其次要有熟練的操作技術(shù)，操作

11、者必須事前經(jīng)過除顫培訓(xùn)，事前熟練操作過你要用的除顫儀。第三要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。,,17,1、2 電極的位置：影響除顫成功的第二個(gè)重要因素是電極的位置，兩個(gè)電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)第二肋間，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，即心尖區(qū)。前后位：左心前區(qū)——背部左肩胛下區(qū)。最常使用的是：前側(cè)位。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開，涂

12、于電極板上的導(dǎo)電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導(dǎo)電糊或鹽水相連。,,18,,兩個(gè)電極的距離至少要在l0cm以上，否則放電時(shí)大部分電流將通過皮膚短路而不經(jīng)過心臟，作用于心臟的能量將不足以產(chǎn)生作用。,,,20,,,21,界 面 介 紹,除顫板,多功能電纜,充電電池,提手,閃存卡插槽,測血壓插口,測血壓按鈕,打印機(jī),顯示器,5個(gè)多功能按鈕,音量亮度,事件標(biāo)記綜合報(bào)告,電源插座,血氧插孔,多功能電纜,心電插口,參數(shù)設(shè)定,波形通道切換,患

13、者資料,報(bào)警參數(shù)設(shè)定,心電波形,報(bào)警信息顯示區(qū)域,,血氧波形,監(jiān)護(hù)信息顯示區(qū)域,心電,血氧,無創(chuàng)血壓,指示燈亮后，同時(shí)按下黃色按鈕電擊,能量選擇,右側(cè)除顫板右側(cè)鎖骨下胸骨旁,充電控制,左側(cè)除顫板心尖部，見詳細(xì)定位,取出多功能電纜時(shí)，同時(shí)向上推,1、3 電擊能量： 目前常規(guī)的除顫電能成人單相波360J雙相波200J胸內(nèi)心臟電除顫能量為50~60J,,27,,1、4 電極板大小嬰兒：直徑4.5cm，用于一歲以下或體重

14、低于<10公斤的病人。成人：直徑8-13 cm，體重大于10 公斤的病人。面積：成人應(yīng)大于50cm2，以減少胸壁阻抗。電極板面積過大，分散其除顫電流，使其效果不佳。,,1、5 除顫波型：1996年美國批準(zhǔn)了首個(gè)雙向波型的AED，臨床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對比，其除顫成功率無差別。且雙相波低能量除顫對心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者要小。有研究室示雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而始終保持提供高的除顫率。,

15、,29,2、除顫治療流程,,30,AED除顫流程,,31,,,32,,目前手動(dòng)除顫（圖1）仍是最常用的除顫方式，為廣大專業(yè)醫(yī)務(wù)人員所熟悉?！吨改稀方ㄗh在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對較高的公共區(qū)域（如機(jī)場或體育館）推廣社區(qū)非專業(yè)施救者自動(dòng)體外除顫器（AED，圖2）項(xiàng)目。通過AED可縮短患者接受除顫的時(shí)間，提高室顫性或無脈室速性心臟驟停的生存率。,,33,電除顫操作標(biāo)準(zhǔn)流程,,,34,3、普及公眾除顫（PAD）： 這是國外的實(shí)

16、踐。開展使用AED的培訓(xùn)，在指定地點(diǎn)安裝AED，由受過訓(xùn)練的非專業(yè)人員使用，這是提高院前心跳驟停復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。國外實(shí)踐證明，由受過培訓(xùn)的非專業(yè)人員操作AED是安全有效的，但操作AED的人員還必須學(xué)習(xí)病情的評估（包括心跳驟停）和CPR。,,35,4、ICD 埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動(dòng)過緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動(dòng)過速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測功能，目前主要應(yīng)用于快速性室性心動(dòng)過速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙而

17、又無合適的藥物防治者，也適用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停的器質(zhì)性心臟病患者。,,36,5、外置式心臟自動(dòng)除顫器 依據(jù)ICD原理設(shè)計(jì)的外置式心臟自動(dòng)除顫器于1999年正式應(yīng)用于臨床。該儀器能自動(dòng)識(shí)別心電圖，判斷是否出現(xiàn)惡性心律失常如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，然后根據(jù)預(yù)先設(shè)置的程序釋放電能進(jìn)行自動(dòng)除顫。,,37,,6、胸內(nèi)心臟電除顫：用于開胸手術(shù)中的室撲和室顫，消毒的電極板用消毒鹽水紗布包扎后，分別置于心臟前后，充電、放電等操

18、作與胸外心臟電除顫相同，能量為60J。,,外置式自動(dòng)除顫器的適應(yīng)征：（1）心肌梗塞患者；（2）嚴(yán)重心律失常、反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過 速、心室顫動(dòng)患者；（3）心臟驟停復(fù)蘇治療的患者；（4）準(zhǔn)備置入ICD患者；（5）心臟手術(shù)或介入治療后的患者；（6）心電生理檢查治療過程中監(jiān)護(hù)；（7）患有心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)患者；（8）準(zhǔn)備心臟移植的患者。,,,39,除顫儀的使用,除顫儀限于醫(yī)師使用并應(yīng)具備以下訓(xùn)練：標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練

19、熟悉AED或受過同等的AED操作訓(xùn)練具備有ACLS知識(shí)或訓(xùn)練接受過要使用的除顫儀的操作訓(xùn)練,,40,除顫儀使用的警示,除顫是用來治療致命性心律失常—室顫的方法除顫只是一種醫(yī)療上以可電擊的心電圖節(jié)律來恢復(fù)病人心跳的方式，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況配合使用心肺復(fù)蘇術(shù)、氧氣治療、藥物治療等方法。除顫禁止用來治療無脈電活動(dòng)、室性自主節(jié)律、室性逸搏性心律和心電靜止,,41,可能發(fā)生火災(zāi)、灼傷及無效的能量傳送具電擊的危險(xiǎn)性可能發(fā)生病人皮膚灼傷可能

20、發(fā)生除顫手柄損毀及病人皮膚灼傷可能發(fā)生灼傷及無效的能量傳送可能損壞除顫儀并使除顫儀關(guān)閉病人應(yīng)安置在平穩(wěn)的表面，遠(yuǎn)離水和導(dǎo)電材料清潔皮膚擦干，皮膚上不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑,,42,,對于溺水病人，由于病人渾身是水，故在搶救時(shí)需要將其移到干燥地面上，清潔除顫部位，保持除顫部位干燥，然后再進(jìn)行除顫。電除顫時(shí)操作者必須使電極緊貼病人的胸壁，保證電極與胸壁的完全接觸，避免對組織的損傷。如電極板與胸壁連接不緊密，可產(chǎn)生電火花

21、而嚴(yán)重?zé)齻つw。如病人佩有起搏器，除顫電極不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左側(cè)或右側(cè)的鎖骨下窩處。一般來說心底部除顫電極距離起搏器的位置至少要在8cm以上。無論如何也不要將電極放在胸骨上，以免明顯減弱除顫時(shí)放電時(shí)的能量。此時(shí)最理想的方法是采用前后位電極安放方式。,,連續(xù)除顫還是除顫按壓再除顫呢？,不能進(jìn)行連續(xù)除顫，因?yàn)檫M(jìn)行連續(xù)電擊除顫會(huì)延誤心肺復(fù)蘇。 用 1 次高能量的電擊即可消除高達(dá) 90% 的室顫，如果單次除顫后立馬

22、行 2 分鐘心肺復(fù)蘇，可很快恢復(fù)供給心肌氧需，所以我們應(yīng)除顫后繼續(xù)按壓再評估，再?zèng)Q定是否進(jìn)行二次除顫。,,除顫后，立即評估心律還是接著心肺復(fù)蘇？,除顫之后，應(yīng)該立即開始以胸外心臟按壓為開端的心肺復(fù)蘇，而不能去評估心律和觸摸脈搏。 因?yàn)榧词钩澇晒Φ陌鸦颊叩男穆赊D(zhuǎn)復(fù)為灌注心律，患者的心臟仍需要一定時(shí)間才能建立起除顫后的有效循環(huán)，所以除顫后很少能立即觸摸到脈搏。因大部分的心律經(jīng)過除顫后，或是無脈搏電活動(dòng)，或是心博停頓，所以應(yīng)立即給予 5 個(gè)

23、循環(huán)的心肺復(fù)蘇，然后才檢查心律或脈搏；或者直至有規(guī)律的心律出現(xiàn)（在給予通氣停止按壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)出現(xiàn)心律）,,全自動(dòng)體外心臟監(jiān)護(hù)除顫儀是集監(jiān)護(hù)與治療一體的智能化設(shè)備，已獲得美國食品與藥物管理局（FDA）認(rèn)證。該儀器能持續(xù)監(jiān)測心電圖信號(hào)，精確及時(shí)地檢測到室速、室顫的出現(xiàn)，識(shí)別分析可電擊或不可電擊心律，對威脅生命的心臟突發(fā)狀況可立即給予治療性電擊，自動(dòng)完成全過程，從而贏得有效搶救時(shí)機(jī)，顯著提高存活率。尤其適用于AMI早期并發(fā)心律失常者。,,4

24、6,另一種可以貼身穿著的背心式心臟除顫器，屬可外出攜帶外置式自動(dòng)除顫器。具有以上功能，通過胸壁皮膚感知心臟電活動(dòng)而檢測異常心律?？蓪⒈O(jiān)測數(shù)據(jù)通過電話傳送到醫(yī)師的電腦上以供參考分析。,,47,三、CPR中電除顫治療的藥物配合,心跳驟停的首要選擇是CPR、電擊除顫、氣道管理，藥物為次選或有條件時(shí)共同應(yīng)用，協(xié)同除顫治療。常選用中央靜脈、氣管內(nèi)途徑給藥。常用腎上腺素、利多卡因、胺碘酮、鎂劑、鉀、碳酸氫鈉、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、

25、納洛酮、莨菪類藥等。,,48,電除顫失敗的原因,除顫失敗的原因很多，主要有以下幾點(diǎn)：1. 嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病 這是決定除顫能否成功最直接的因素，也是作為搶救者無法干預(yù)的因素。心臟病越重，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害也越嚴(yán)重，成為心肌中廣泛心律失常的基礎(chǔ)，這種情況往往存在于慢性的器質(zhì)性心臟病患者中，這類病人中電擊除顫的效果很差。2．室顫時(shí)間過長或室顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫 室顫時(shí)間過長時(shí)將由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，心室肌中形成更多的心電折返環(huán)，除顫效果很差。如靜脈給予

26、腎上腺素將有助于轉(zhuǎn)為粗顫，以提高除顫的成功率。3．來自病人方面的其他原因 電解質(zhì)紊亂、酸中毒、嚴(yán)重缺氧、低血壓等因素將明顯影響除顫的成功率，其中低血鉀、代謝性或呼吸性酸中毒、嚴(yán)重缺氧、低血容量等狀態(tài)均不利于除顫的效果，改善這些情況后可能明顯提高除顫的成功率。,,電除顫失敗的原因,4．操作者的原因 最常見的錯(cuò)誤是電極板的位置錯(cuò)誤。電極板放置在胸骨上，將增加組織的電阻，減弱放電時(shí)的能量。5．除顫器本身原因 除顫器因?yàn)椴皇且环N經(jīng)常使用的儀

27、器，保養(yǎng)問題容易為人所忽視。儀器充電不足、部件老化等情況在病房工作中極為常見，這都將嚴(yán)重影響除顫器的工作性能。,,電除顫的并發(fā)癥,1. 皮膚燒傷 因多次電除顫或電極板未緊貼病人皮膚所致，皮膚可出現(xiàn)充電、腫脹及破損，其本身無需特殊處理，給予抗生素預(yù)防感染及適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理即可。2．心律失常 除顫后可發(fā)生多種一過性心律失常，室顫病人可能出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，出現(xiàn)這種情況時(shí)應(yīng)立即給予相應(yīng)藥物處理和電起搏治療。3．心肌細(xì)胞損傷 多次電

28、擊除顫對心肌造成直接損傷，其臨床表現(xiàn)與心跳驟停復(fù)蘇后的表現(xiàn)無法絕對區(qū)分，也可出現(xiàn)ST—T改變與心肌酶升高。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)這種心肌損傷集中在放電所對應(yīng)的心臟位置，早期病理表現(xiàn)為變性、腫脹，與熱損傷的結(jié)果基本類似，后期可出現(xiàn)纖維化。放電能量越大，次數(shù)越多，這種損傷就越重，由此可以看出，電除顫也并不是絕對安全的一種治療手段，所以原則上不要以過高的能量反復(fù)電擊。對除顫次數(shù)過多的病人在復(fù)蘇成功后應(yīng)給予心肌保護(hù)性藥物治療。4．肌肉疼痛 因局部皮下