病歷模板-大病歷

1、完整病歷完整病歷住院號(hào)姓名：職業(yè)：性別：住址：年齡：病史陳訴者：婚姻：可靠程度：（僅供參考、基本可靠、完全可靠）籍貫：聯(lián)系人：民族：聯(lián)系電話：入院日期：記錄日期：主訴：病人就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴不能超過(guò)20個(gè)字）。現(xiàn)病史：1.起病情況：發(fā)病日期、時(shí)間、發(fā)病急緩，前驅(qū)癥狀，可能的病因和誘因。2.主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。3.病

2、情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)；緩解或加重的因素等。4.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀的出現(xiàn)時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，個(gè)伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的關(guān)系。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也要記載。5.診療經(jīng)過(guò)：、何時(shí)、何處就診，診斷為何疾病，做過(guò)何種檢查，經(jīng)過(guò)何種治療，藥物劑量及其結(jié)果。6.一般情況：飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況。7.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久亦應(yīng)包括在內(nèi)。8.若病人存

3、在兩個(gè)以上相關(guān)的疾病時(shí)，現(xiàn)病史應(yīng)按先后次序敘述。過(guò)去史：1.過(guò)去的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。2.預(yù)防接種及傳染病史。3.藥源性疾病和藥物過(guò)敏史。4.手術(shù)、外傷史。系統(tǒng)回顧：各系統(tǒng)和既往情況。呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗、胸痛史等。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣急、咯血、紫紺、胸痛、昏厥、浮腫及高血壓等病史。消化系統(tǒng)：慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉，便秘等病史。泌尿生殖

4、系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、渾濁尿、排尿不暢或淋瀝、腰痛、浮腫等病史。血液系統(tǒng)：頭暈、乏力、皮膚或粘膜瘀點(diǎn)，紫癜、反復(fù)鼻出血、牙齦出血等病史。內(nèi)分泌及代謝疾?。何泛⑴聼?、出汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、失眠或嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)異常、性格改變、記憶力和智能減退等病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、痙攣、震顫、癱瘓等。個(gè)人史：

5、1.出生地及居留地，有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及接觸情況。2.生活情況及習(xí)慣，有無(wú)嗜好（煙、酒、常用物品）及其使用程度和年限。3.職業(yè)性質(zhì)和勞動(dòng)，有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4.冶游史即不潔性交史，有無(wú)患性傳播疾病史?；橐鍪罚航Y(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經(jīng)生育史：初潮年齡經(jīng)期日數(shù)經(jīng)期間隔日數(shù)末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）聽(tīng)診：心率、心律、心音(強(qiáng)度、心音分裂、奔馬律、A2與P2的比較)，

6、雜音(部位、性質(zhì)、期間，強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向，與運(yùn)動(dòng)及呼吸的關(guān)系)，心包摩擦音。5.血管：橈動(dòng)脈：脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)度(兩側(cè)對(duì)比)，性質(zhì)，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周?chē)苷鳎好?xì)血管搏動(dòng)、槍擊音，動(dòng)脈異常搏動(dòng)。6腹部：腹圍測(cè)量(有腹水時(shí))，必要時(shí)測(cè)劍臍線、臍恥線。視診：外形、對(duì)稱(chēng)、平坦、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸運(yùn)動(dòng)，臍周靜脈曲張及血流方向，胃腸蠕動(dòng)波，疝、局部隆起。觸診：腹壁緊張度、壓痛，反跳痛，液波感，異常搏動(dòng)，

7、膀胱膨脹，腫塊(部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、移動(dòng)度)。肝臟：大小(肋下、劍下)、硬度、表面、邊緣、壓痛、肝頸靜脈回流征。膽囊：大小、形態(tài)、壓痛。脾臟：大小(肋緣下x厘米)、硬度、表面、邊緣、壓痛；巨脾以三線表示。腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、輸尿管壓痛點(diǎn)。叩診：肝濁音界、脾濁音區(qū)，肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音。聽(tīng)診：腸鳴音(正常、活躍、亢進(jìn)、金屬音、氣過(guò)水聲、減弱或消失)，振水音，血管雜音。7.肛門(mén)、直腸：痔、

8、肛裂、脫肛、肛瘺、直腸指診(狹窄、括約肌緊張度、腫塊、觸痛、前列本腫大、硬度、壓痛、指端血染)。8.外生殖器：男性：陰毛分布、發(fā)育、畸形、包皮、睪丸、附睪、精索、有無(wú)鞘膜積液。女性：必要時(shí)請(qǐng)婦科檢查，男醫(yī)生檢查時(shí)必須有女護(hù)士或家屬在場(chǎng)，包括外生殖器（陰毛、陰埠、大、小陰唇、陰蒂）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。9脊柱：側(cè)凸、前凸、后凸、壓痛、運(yùn)動(dòng)度。10四肢：有無(wú)畸形、杵狀指趾)、靜脈曲張、末梢動(dòng)脈搏動(dòng)(足背、脛后)、骨折、關(guān)節(jié)

9、(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)宜、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)。11神經(jīng)反射：膝、跟、肱二、三頭肌反射，腹壁反射，提睪反射，病理反射如(Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征)及腦膜刺激征如(Kernig征和Brudziski征)。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及其他特殊檢查。12專(zhuān)科情況：記錄專(zhuān)科的特殊情況，如外科情況，婦科情況等。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)檢查，其他