經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)tips的護(hù)理ppt課件

1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）的護(hù)理,,,患者盛某某，女性，40歲 ，已婚，漢族主訴：診斷“肝硬化食管胃底靜脈曲 張”2 個(gè)月，嘔血2小時(shí)于2016年02月20日14時(shí)55分入院,病歷資料,入院后：消化內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，禁食水，心電綜合檢測(cè)，抑酸、降低門脈壓、止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)液治療并完善各項(xiàng)檢查。 2016年2月23日，患者胸腹CT：肝硬化側(cè)支循環(huán)形成食管胃底靜脈曲張，脾大，肝多發(fā)小囊腫，雙腎多發(fā)囊腫。2016

2、年3月5日，患者完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥，定于明日行TIPS手術(shù)，以改善患者門靜脈高壓及相關(guān)并發(fā)癥。,,診療經(jīng)過,,,定義,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)術(shù)是在門靜脈屬支與腔靜脈間置入可擴(kuò)張的金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈的壓力，減少或消除由門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。TIPS 對(duì)急診出血控制率為88%-100%，術(shù)后腹水消失率為70%-75%，TIPS 技術(shù)創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣，并發(fā)癥少，近期療效與

3、外科分流術(shù)相近，降低門靜脈壓可靠，有較為廣闊的應(yīng)用前景和重要的臨床價(jià)值,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS) ——原理、結(jié)構(gòu),選擇肝靜脈與門靜脈主干中距離最近的兩支，一般肝右或肝中與門脈右支，穿刺成功后將導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，將通道擴(kuò)張至8～12mm，置入網(wǎng)狀支架，要求支架能覆蓋全通道。,

4、,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——效果、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn),,經(jīng)過4～7天后，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水減輕或消失，內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈曲張大為減輕或消失。,,技術(shù)可行、療效確切、創(chuàng)傷小、分流和斷流并舉的優(yōu)點(diǎn)。,,肝硬化肝內(nèi)網(wǎng)狀支架易脫落，建立的通道也易于阻塞，反復(fù)肝穿易導(dǎo)致肝內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺門脈系統(tǒng)血栓形成，繼發(fā)腹腔大出血等并發(fā)癥缺點(diǎn)。,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),效果,,,,,適應(yīng)癥 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效

5、果不佳者； 中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者； 門脈高壓所致的頑固性腹水； 肝硬化并發(fā)腎功能不良者。,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——適應(yīng)癥及擴(kuò)展,適應(yīng)證擴(kuò)展不必考慮有無硬化治療的病史；難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效；等待肝移植期間；小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)；門脈高壓合并脾功能亢進(jìn)。,,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——禁忌癥,1．絕對(duì)禁

6、忌證：未被證實(shí)的肝硬化門靜脈高壓。2．相對(duì)禁忌證： 腎功能不全； 嚴(yán)重右心功能衰竭； 中度肺動(dòng)脈高壓； 嚴(yán)重凝血障礙； 未控制的肝內(nèi)或全身感染； 膽道梗阻； 多囊肝； 廣泛的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤 門靜脈海綿樣變,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)

7、支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟,,球囊擴(kuò)張分流道,調(diào)整內(nèi)支架,,,,,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——分流前后對(duì)比,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPS)——護(hù)理措施（術(shù)前護(hù)理）,術(shù)前檢查,,①化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)原時(shí)間，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血氨。②腹部增強(qiáng)CT，了解肝、門、脾、腔靜脈通暢情況及肝、門靜脈解剖③內(nèi)窺鏡或上消化道造影，了解食管靜脈曲張程度，排除其他

8、疾患。④心臟超聲，了解心功能情況，并完善肺功能檢查。,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPS)——護(hù)理措施（術(shù)前護(hù)理）,術(shù)前病人準(zhǔn)備,,術(shù)前1-2 天訓(xùn)練病人床上大小便的方法，正確使用便器同時(shí)反復(fù)練習(xí)呼氣后屏氣動(dòng)作，以配合手術(shù)。留置靜脈針于左側(cè)前臂術(shù)前30min 監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏及呼吸情況，并結(jié)合患者情況，必要時(shí)給予止痛、鎮(zhèn)靜處理,備皮：做好穿刺部位皮膚準(zhǔn)備(頸部：上至耳垂，下至腋窩，前至胸骨正中，后至頸椎棘突；腹股

9、溝：上至臍部，下至大腿l二1／3，包括會(huì)陰)告知患者術(shù)前6—8h禁食水，避免術(shù)中嘔吐,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,術(shù)后護(hù)理,,穿刺部位的觀察及護(hù)理術(shù)后體位飲食管理病情觀察 加強(qiáng)心理指導(dǎo) 保持大便通暢，遵醫(yī)囑予緩瀉藥物口服 做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理抗凝治療,保持正常體位對(duì)手術(shù)的成功非常重要，取平臥位，絕對(duì)臥床休息24h，48h內(nèi)限制活動(dòng)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。穿刺點(diǎn)予壓迫器加壓包扎，

10、頸部制動(dòng)8~12h 并觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，紅腫，敷料是否清潔，干燥，固定,,術(shù)后禁食6h，酌情給予高熱量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流質(zhì)飲食，限制蛋白攝入，1周內(nèi)禁止高蛋白飲食。,,,,支架狹窄和閉塞是TIPS 術(shù)后中遠(yuǎn)期的主要并發(fā)癥，抗凝治療在預(yù)防分流道狹窄或閉塞有著至關(guān)重要的作用,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,,血氨升高及肝性腦病出血 膽血癥 發(fā)熱分流道狹窄

11、或阻塞肝功能損害分流道血栓形成,t,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,血氨升高及肝性腦病,tips手術(shù)后發(fā)生肝性腦病的主要原因?yàn)殚T體分流后部分血液不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致精神系統(tǒng)狀．文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為5％ 一35％ ，應(yīng)每日觀察精神行為有無異常、精神狀態(tài)是否異常，注意飲食，禁高蛋白，遵醫(yī)囑給予食醋灌腸、減少氨生成，保持大便通,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIP

12、SS)——并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,出血,腹腔內(nèi)大出血的發(fā)生與手術(shù)操作、患者低凝狀態(tài)以及術(shù)后抗凝相關(guān)。對(duì)此，護(hù)理人員在患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、呼吸、脈搏、尿量等，隨時(shí)保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性狀，記錄引流液的量及速度變化等。若患者尿液清亮，提示手術(shù)中肝功能無損傷；若尿液顏色深，多提示肝功能損傷或加重。此外，囑患者術(shù)后24 h大小便在床上進(jìn)行，緩慢翻身，切勿用力排便或咳嗽而引發(fā)自發(fā)性出血等。,,經(jīng)頸

13、靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,分流道狹窄或阻塞,術(shù)后分流道的狹窄和阻塞往往直接影響到TIPS介入治療術(shù)遠(yuǎn)期療效。有研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1年內(nèi)分流道狹窄、阻塞發(fā)生率為18％一46％。護(hù)理人員在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向，例如牙齦出血、皮膚瘀斑、便血、鼻衄等。同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者凝血時(shí)間，以預(yù)防因使用抗凝劑導(dǎo)致出血的發(fā)生，保持凝血酶原時(shí)間在正常值1．5倍范圍中。此外，應(yīng)囑患者避免

14、刺傷的發(fā)生，在輸液、注射過程中操作應(yīng)小心，避免出現(xiàn)血腫或出血。有學(xué)者指出，TIPS介入治療后的患者應(yīng)定期復(fù)查，每3—6月復(fù)查1次，以保障遠(yuǎn)期療效,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——出院指導(dǎo),定期到醫(yī)院檢查分流通道通暢情況，如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等情況立即到醫(yī)院就診；強(qiáng)調(diào)勿暴飲暴食，攝入低蛋白飲食，避免進(jìn)堅(jiān)硬、辛辣食物，戒煙酒；避免精神緊張，生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠和休息；堅(jiān)持按時(shí)服用藥物，定期復(fù)查肝腎