經頸靜脈肝內門體分流術tips的護理ppt課件

1、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）的護理,,,患者盛某某，女性，40歲 ，已婚，漢族主訴：診斷“肝硬化食管胃底靜脈曲 張”2 個月，嘔血2小時于2016年02月20日14時55分入院,病歷資料,入院后：消化內科一級護理，禁食水，心電綜合檢測，抑酸、降低門脈壓、止血、抗感染、營養(yǎng)支持及補液治療并完善各項檢查。 2016年2月23日，患者胸腹CT：肝硬化側支循環(huán)形成食管胃底靜脈曲張，脾大，肝多發(fā)小囊腫，雙腎多發(fā)囊腫。2016

2、年3月5日，患者完善術前檢查，無手術禁忌癥，定于明日行TIPS手術，以改善患者門靜脈高壓及相關并發(fā)癥。,,診療經過,,,定義,經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)術是在門靜脈屬支與腔靜脈間置入可擴張的金屬支架，建立肝內門體分流，降低門靜脈的壓力，減少或消除由門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。TIPS 對急診出血控制率為88%-100%，術后腹水消失率為70%-75%，TIPS 技術創(chuàng)傷小，適應證廣，并發(fā)癥少，近期療效與

3、外科分流術相近，降低門靜脈壓可靠，有較為廣闊的應用前景和重要的臨床價值,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPSS) ——原理、結構,選擇肝靜脈與門靜脈主干中距離最近的兩支，一般肝右或肝中與門脈右支，穿刺成功后將導絲插入球囊擴張導管，將通道擴張至8～12mm，置入網狀支架，要求支架能覆蓋全通道。,

4、,,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPSS)——效果、優(yōu)點、缺點,,經過4～7天后，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水減輕或消失，內鏡檢查食管胃底靜脈曲張大為減輕或消失。,,技術可行、療效確切、創(chuàng)傷小、分流和斷流并舉的優(yōu)點。,,肝硬化肝內網狀支架易脫落，建立的通道也易于阻塞，反復肝穿易導致肝內動-靜脈瘺門脈系統血栓形成，繼發(fā)腹腔大出血等并發(fā)癥缺點。,優(yōu)點,缺點,效果,,,,,適應癥 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經保守治療效

5、果不佳者； 中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時有破裂出血危險者； 門脈高壓所致的頑固性腹水； 肝硬化并發(fā)腎功能不良者。,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPSS)——適應癥及擴展,適應證擴展不必考慮有無硬化治療的病史；難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效；等待肝移植期間；小兒門脈高壓(優(yōu)于內窺鏡治療)；門脈高壓合并脾功能亢進。,,,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPSS)——禁忌癥,1．絕對禁

6、忌證：未被證實的肝硬化門靜脈高壓。2．相對禁忌證： 腎功能不全； 嚴重右心功能衰竭； 中度肺動脈高壓； 嚴重凝血障礙； 未控制的肝內或全身感染； 膽道梗阻； 多囊肝； 廣泛的原發(fā)或轉移性肝臟惡性腫瘤 門靜脈海綿樣變,經頸靜脈肝內門體靜脈內

7、支架分流術(TIPSS)——操作步驟,,球囊擴張分流道,調整內支架,,,,,,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPSS)——分流前后對比,,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPS)——護理措施（術前護理）,術前檢查,,①化驗檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時原時間，肝腎功能、電解質、血糖及血氨。②腹部增強CT，了解肝、門、脾、腔靜脈通暢情況及肝、門靜脈解剖③內窺鏡或上消化道造影，了解食管靜脈曲張程度，排除其他

8、疾患。④心臟超聲，了解心功能情況，并完善肺功能檢查。,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPS)——護理措施（術前護理）,術前病人準備,,術前1-2 天訓練病人床上大小便的方法，正確使用便器同時反復練習呼氣后屏氣動作，以配合手術。留置靜脈針于左側前臂術前30min 監(jiān)測心率、血壓、脈搏及呼吸情況，并結合患者情況，必要時給予止痛、鎮(zhèn)靜處理,備皮：做好穿刺部位皮膚準備(頸部：上至耳垂，下至腋窩，前至胸骨正中，后至頸椎棘突；腹股

9、溝：上至臍部，下至大腿l二1／3，包括會陰)告知患者術前6—8h禁食水，避免術中嘔吐,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPSS)——護理措施（術后護理）,術后護理,,穿刺部位的觀察及護理術后體位飲食管理病情觀察 加強心理指導 保持大便通暢，遵醫(yī)囑予緩瀉藥物口服 做好基礎護理及生活護理抗凝治療,保持正常體位對手術的成功非常重要，取平臥位，絕對臥床休息24h，48h內限制活動，穿刺側肢體制動。穿刺點予壓迫器加壓包扎，

10、頸部制動8~12h 并觀察穿刺點有無滲血，紅腫，敷料是否清潔，干燥，固定,,術后禁食6h，酌情給予高熱量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流質飲食，限制蛋白攝入，1周內禁止高蛋白飲食。,,,,支架狹窄和閉塞是TIPS 術后中遠期的主要并發(fā)癥，抗凝治療在預防分流道狹窄或閉塞有著至關重要的作用,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPSS)——并發(fā)癥的觀察及護理,并發(fā)癥的觀察及護理,,血氨升高及肝性腦病出血 膽血癥 發(fā)熱分流道狹窄

11、或阻塞肝功能損害分流道血栓形成,t,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPSS)——并發(fā)癥的觀察及護理,并發(fā)癥的觀察及護理,血氨升高及肝性腦病,tips手術后發(fā)生肝性腦病的主要原因為門體分流后部分血液不經肝臟代謝而直接進入體循環(huán)導致精神系統狀．文獻報道發(fā)生率為5％ 一35％ ，應每日觀察精神行為有無異常、精神狀態(tài)是否異常，注意飲食，禁高蛋白，遵醫(yī)囑給予食醋灌腸、減少氨生成，保持大便通,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIP

12、SS)——并發(fā)癥的觀察及護理,并發(fā)癥的觀察及護理,出血,腹腔內大出血的發(fā)生與手術操作、患者低凝狀態(tài)以及術后抗凝相關。對此，護理人員在患者術后應嚴密監(jiān)測生命體征，包括血壓、呼吸、脈搏、尿量等，隨時保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性狀，記錄引流液的量及速度變化等。若患者尿液清亮，提示手術中肝功能無損傷；若尿液顏色深，多提示肝功能損傷或加重。此外，囑患者術后24 h大小便在床上進行，緩慢翻身，切勿用力排便或咳嗽而引發(fā)自發(fā)性出血等。,,經頸

13、靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPSS)——并發(fā)癥的觀察及護理,并發(fā)癥的觀察及護理,分流道狹窄或阻塞,術后分流道的狹窄和阻塞往往直接影響到TIPS介入治療術遠期療效。有研究發(fā)現，患者術后1年內分流道狹窄、阻塞發(fā)生率為18％一46％。護理人員在術后應嚴密觀察患者有無出血傾向，例如牙齦出血、皮膚瘀斑、便血、鼻衄等。同時，應密切監(jiān)測患者凝血時間，以預防因使用抗凝劑導致出血的發(fā)生，保持凝血酶原時間在正常值1．5倍范圍中。此外，應囑患者避免

14、刺傷的發(fā)生，在輸液、注射過程中操作應小心，避免出現血腫或出血。有學者指出，TIPS介入治療后的患者應定期復查，每3—6月復查1次，以保障遠期療效,,經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(TIPSS)——出院指導,定期到醫(yī)院檢查分流通道通暢情況，如出現嘔血、黑便、腹脹等情況立即到醫(yī)院就診；強調勿暴飲暴食，攝入低蛋白飲食，避免進堅硬、辛辣食物，戒煙酒；避免精神緊張，生活規(guī)律、勞逸結合，保證充足的睡眠和休息；堅持按時服用藥物，定期復查肝腎