中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(四)39郁病

1、郁病,楊洪涌,郁病,定義：郁病是由于氣機(jī)郁滯、臟腑功能失調(diào)至心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證。 又有臟躁、梅核氣等病證。源流,西醫(yī)范圍,見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、癔病及焦慮癥等。另外，也見(jiàn)于更年期綜合征及反應(yīng)性精神病。,證候特征（1）,氣機(jī)郁滯所引起的氣郁癥狀，如精神抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等，為郁病的各種證型所共有，是郁病的證候特征。在氣郁的基礎(chǔ)上繼發(fā)其他郁滯

2、，則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如血郁：兼見(jiàn)胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌質(zhì)紫暗；,證候特征（2）,火郁：兼見(jiàn)性情急躁易怒，胸悶脅痛，嘈雜吞酸，口干而苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)；食郁：兼見(jiàn)胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕郁：兼見(jiàn)身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉；,證候特征（3）,痰郁：兼見(jiàn)脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。臟躁發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑無(wú)常，以及梅核氣所表現(xiàn)的咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不

3、出等癥，是郁病中具有特異性的證候特征。郁病日久，則常出現(xiàn)心、脾、肝、腎虧損的虛證癥狀。,病因病機(jī),郁病的總的病因是情志內(nèi)傷，內(nèi)因?yàn)榕K氣抑郁 1、憤懣郁怒，肝氣郁結(jié) 2、憂愁思慮，脾失健運(yùn) 3、情志過(guò)極，心失所養(yǎng) 4、臟氣易郁，為郁內(nèi)因總之，郁病的病因有內(nèi)外兩個(gè)方面，其外因?yàn)榍橹舅鶄?，其?nèi)因?yàn)榕K氣易郁。其病機(jī)主要為氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)。,診斷,1、臨床表現(xiàn)：以憂郁不暢，精神不振，胸悶脅脹，喜太息，或不思飲食，失眠多夢(mèng)，或易怒

4、易哭，或咽中如有炙臠為主癥。多發(fā)于青中年女性。2．病史：患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。3．各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查正常，除外器質(zhì)性疾病。,鑒別診斷（1）,梅核氣與虛火喉痹的鑒別 共同點(diǎn)：咽喉不適。梅核氣 多見(jiàn)于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺(jué)咽中有物梗塞，咽之不下，咯之不出，但無(wú)咽痛及吞咽困難，其癥狀的輕重與情緒波動(dòng)有關(guān)。,鑒別診斷（2）,喉痹 則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長(zhǎng)期煙酒及嗜食辛

5、辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺(jué)咽干、灼熱、咽癢。咽部癥狀與情緒無(wú)關(guān)，但過(guò)度辛勞或感受外邪則易于加劇。,鑒別診斷（3）,梅核氣與噎膈鑒別共同點(diǎn)：癥狀與吞咽有關(guān)梅核氣 有咽部異物感，但進(jìn)食無(wú)阻塞，無(wú)吞咽困難。 噎膈 以吞咽困難為主， 多見(jiàn)于中老年男性居多，梗塞的感覺(jué)主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。,鑒別診斷（4）,臟躁與癲病共同點(diǎn)：心神失常。臟躁 多發(fā)于青中年婦女或絕經(jīng)期緩慢起

6、病，主要表現(xiàn)有情緒不穩(wěn)定，煩躁不寧，易激惹，易怒，時(shí)作欠伸等，具有自知自控能力。癲病 則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)顯著差別，主要表現(xiàn)為表情淡漠，沉默癡呆，出言無(wú)序或喃喃自語(yǔ)，靜而多喜等，病者缺乏自知自控能力。,辨證要點(diǎn) （1）,辨明所郁臟腑郁病的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，應(yīng)依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。郁病以氣郁為主要病變，但在治療時(shí)應(yīng)辨清楚六郁。一般說(shuō)來(lái)，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要

7、關(guān)系于脾；而虛證證型則與心的關(guān)系最為密切。,辨證要點(diǎn)（2）,辨別證候虛實(shí) 六郁病變，即氣郁、血瘀、化火、食積、濕滯、痰結(jié)均屬實(shí)，而心、脾、肝的氣血或陰精虧虛所導(dǎo)致的證候則屬虛。,治療原則,理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)是治療郁病的基本原則。實(shí)證，首應(yīng)理氣開(kāi)郁，并需根據(jù)是否兼有血瘀、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證則應(yīng)根據(jù)虧虛的不同情況而補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則又當(dāng)視虛實(shí)的偏重

8、而虛實(shí)兼顧。,治療原則,郁病一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛，否則欲速不達(dá)。在實(shí)證治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不損胃，祛痰而不傷正，燥濕而不傷陰，消食而不傷脾；在虛證治療中，應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不過(guò)燥，滋養(yǎng)肝腎而不過(guò)膩。,分證論治（1）,肝氣郁結(jié) 癥狀：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。治法：疏肝解郁，理氣暢中。方藥：柴胡疏肝散,分證論治（2）,氣郁化火

9、癥狀：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。 方藥：丹梔逍遙散,分證論治（3）,血行郁滯 癥狀：精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，胸脅疼痛，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。 治法：活血化瘀，理氣解郁。 方藥：血府逐瘀湯,分證論治（4）,4、痰氣郁結(jié)

10、癥狀：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出或見(jiàn)咳嗽有痰，或吐痰而不咳嗽，或兼胸脅刺痛；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。治法：行氣開(kāi)郁，化痰散結(jié)。 方藥：半夏厚樸湯,分證論治（5）,心神惑亂 癥狀：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無(wú)常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等多種癥狀，舌質(zhì)淡，脈弦。 此種證候多見(jiàn)于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。稱為“臟躁”。 治法：甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神

11、。 方藥：甘麥大棗湯,分證論治（6）,心脾兩虛癥狀：多思善疑，頭暈，心悸膽怯，失眠，健忘， 神疲，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。 方藥：歸脾湯,分證論治（7）,心陰虧虛 癥狀：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。 方藥：天王補(bǔ)心丹,分證論治（8）,肝陰虧虛 癥狀：情緒不寧，急躁易怒，眩暈，耳鳴