肝臟病變

1、肝臟CT診斷,十堰市太和醫(yī)院CT室 陳倫剛,肝臟CT檢查技術(shù),（一） 掃描前準(zhǔn)備：掃描前30分鐘空腹口服1-2%的泛影葡胺或溫開水800-1000ml。 （二） 平掃 仰臥位，掃描時(shí)屏氣，從膈頂掃至肝右下緣。 （三） 增強(qiáng)掃描 1、團(tuán)注非動(dòng)態(tài)掃描； 2、團(tuán)注動(dòng)態(tài)掃描（1）進(jìn)床式動(dòng)態(tài)掃描 （2）同層動(dòng)態(tài)掃描； 3、螺旋CT 雙期或多期增強(qiáng)掃描。

2、 （四） 動(dòng)脈造影CT（CTA）、門脈造影CT（CTAP）等.,肝臟的正常CT表現(xiàn),1、肝大小、形態(tài)、輪廓2、肝實(shí)質(zhì)：密度均勻，CT值40-70hu，高于上腹部其它臟器如脾臟等。3、肝血管：包括肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈，表現(xiàn)為肝內(nèi)條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀低密度影，越近肝門區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大。4、 肝內(nèi)膽管：正常不顯示。5、增強(qiáng)掃描：肝實(shí)質(zhì)和血管明顯強(qiáng)化，密度升高。,肝臟八段分段法（Couinaud）,以肝中靜

3、脈將肝臟分為左、右葉；以肝左靜脈為界分為左肝內(nèi)、外段，肝右靜脈為界分為右肝前、后段；以門靜脈左右分支主干的橫線分為上、下段。 第一段:肝尾葉;第二段：左上外段； 第三段：左下外段；第四段：左內(nèi)段； 第五段：右前下段；第六段：左后下段， 第七段：右后上段；第八段：右前上段。,脂肪肝,脂肪肝為肝內(nèi)脂類代謝異常，主要是甘油三酯在肝細(xì)胞內(nèi)的過度沉積，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性。主要原因有：①肥胖癥肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)。②糖尿病

4、。③酒精中毒。④肝炎、肝硬化。⑤藥物性。⑥肝代謝性疾病。根據(jù)脂肪浸潤(rùn)程度及分布范圍不同，分為限局性和彌漫性兩種。病理及臨床病程為可逆性。,脂肪肝,[臨床表現(xiàn)]     輕度脂肪肝臨床上可無癥狀，重癥者可表現(xiàn)為上腹不適、消化系統(tǒng)癥狀及肝功能異常。[CT表現(xiàn)]         （1）局限性：肝內(nèi)不規(guī)則或扇形分布的密度減低區(qū)，CT

5、值低于脾及大血管密度，增強(qiáng)掃描無占位表現(xiàn)，病變范圍及形態(tài)不變。肝內(nèi)血管走行正常。,脂肪肝,（2）彌漫性：肝內(nèi)實(shí)質(zhì)密度普遍降低，CT值低于正常10HU以上，或呈負(fù)值。脾臟密度高于肝臟。脂肪肝CT分度： 輕度：脾臟密度高于肝臟，血管影可見。 中度：肝密度降低，血管影不可見。 重度：肝密度降低，肝內(nèi)血管呈相對(duì)高密度。 重癥脂肪肝平掃易掩蓋其他低密度占位病變，需做增強(qiáng)掃描或結(jié)合其他檢查確診.,,,,肝硬化,

6、是以肝內(nèi)廣泛纖維結(jié)締組織增生為特征的慢性肝病，取代正常肝小葉結(jié)構(gòu)，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生壞死、纖維化、肝內(nèi)組織代償性增生形成再生結(jié)節(jié)，晚期肝臟萎縮變小。主要原因有；肝炎、酒精中毒、慢性膽道梗阻、心功能不全、藥物中毒、寄生蟲等，還有一些原因不明。[臨床表現(xiàn)]     慢性肝病癥狀。脾大，脾功能亢進(jìn)癥狀。合并癥癥狀。,肝硬化,CT表現(xiàn)：    （l）肝外形的改變：肝葉比例失調(diào)；肝裂

7、增寬；肝表面凹凸不整。晚期，肝臟可普遍萎縮。    （2）有部分脂肪變性時(shí)，肝臟密度不均勻或減低。肝硬化再生結(jié)節(jié)顯示為相對(duì)高密度，CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻。動(dòng)態(tài)觀察無增大趨勢(shì)。    （3）繼發(fā)門靜脈高壓改變：脾大（＞5個(gè)肋單元）。脾、門靜脈擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)建立。平掃時(shí)呈現(xiàn)一堆小球形或扭曲的條蟲形軟組織影，增強(qiáng)可證實(shí)為血管影像。,,,肝囊腫,分為單純性肝囊腫及多囊肝，單純性肝囊腫

8、可單發(fā)、多發(fā)；多囊肝常合并腎、胰等其他臟器囊腫。囊腫多數(shù)內(nèi)襯立方上皮細(xì)胞，外被以纖維組織包膜。囊腫可大可小，大小相差很大，小如針尖，大如兒頭。大囊腫可能由相鄰囊腫相互融合而成。 本病具有女性多、高齡者多之傾向。臨床一般無癥狀，多于B超或CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。,肝囊腫,CT表現(xiàn)：    （1）肝內(nèi)圓形低密度區(qū)，境界清晰，密度均勻一致，CT值為液體密度（0-20HU）,囊壁菲薄而不易顯示。

9、0;   （2）靜脈注射造影劑后無強(qiáng)化，但囊腫更清晰。    （3）多囊肝于肝內(nèi)可見多發(fā)大小不等圓形囊腫。,肝挫裂傷,主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。  對(duì)于肝損傷CT能確定其存在及范圍，且有非常高的特異性。 肝包膜下血腫會(huì)形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)，相應(yīng)的肝實(shí)質(zhì)受壓變平，

10、尤其血腫新鮮時(shí)其CT值與肝實(shí)質(zhì)類似，此時(shí)注意肝表面周緣的改變亦就顯得重要。一般來講，血腫的CT值隨時(shí)間的推移而減低。,肝挫裂傷,肝實(shí)質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。肝撕裂會(huì)見到單一或多發(fā)的線樣低密度，邊緣模糊。 在肝臟損傷時(shí)行肝臟的增強(qiáng)掃描亦很重要，一方面可以區(qū)別在平掃時(shí)與肝實(shí)質(zhì)等密度的血腫從而作出更準(zhǔn)確的定性診斷；另一方面亦可根據(jù)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度是否均勻，為臨床治療提供參考。,肝挫裂傷血腫,肝臟外傷

11、后10天，CT平掃示肝右葉占位，密度不均，低密度影中見高密度區(qū)域。,,肝血管瘤,是肝內(nèi)最常見的良性腫瘤，高齡女性多見。大多為海綿狀血管瘤，極少為毛細(xì)血管瘤及血管內(nèi)皮瘤。病變可單發(fā)，也可多發(fā)，多見于肝右葉后段。    病理改變?yōu)槟[瘤被復(fù)結(jié)締組織被膜，與周圍肝組織分界清楚，由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成，囊腔間有纖維性間隔，囊腔壁襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞。腫瘤可發(fā)生纖維化、鈣化及血栓形成。,CT表現(xiàn),（1）平掃：肝內(nèi)低密度

12、區(qū)，輪廓清楚，密度均勻或病變區(qū)內(nèi)有更低密度區(qū)，代表血栓機(jī)化或纖維分隔，少數(shù)可見到鈣化。 （2）增強(qiáng)掃描：    ①早期病變邊緣顯著強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀或“島嶼狀”，密度與鄰近腹主動(dòng)脈相近，明顯高于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，持續(xù)時(shí)間超過2分鐘。    ②隨著時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)幅度向病變中央推近，而病變的低密度區(qū)相對(duì)變小。    ③延時(shí)掃描病變呈等密度或

13、略高密度（平掃時(shí)病變內(nèi)更低密度無變化）。,CT表現(xiàn),增強(qiáng)掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法，具有特征性表現(xiàn)，診斷正確率可在90％以上。一般典型表現(xiàn)出現(xiàn)在動(dòng)脈早期，即注藥后30～60秒。因此強(qiáng)調(diào)正確的檢查技術(shù)，即快速、團(tuán)狀注射造影劑，快速掃描，適時(shí)延時(shí)掃描。否則，因未見到特征性表現(xiàn)易造成誤診或漏診。,,,,肝細(xì)胞腺瘤,CT表現(xiàn)：   （1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度占位性病變，出血、鈣化可為不規(guī)則高密度，邊

14、緣光滑，周圍可見“透明環(huán)”影，常為特征性表現(xiàn)。病理基礎(chǔ)一般為是由瘤周被擠壓的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪空泡增加而致。   （2）增強(qiáng)：早期可見均勻性增強(qiáng)，之后，密度下降與正常肝組織呈等密度。晚期呈低密度。其瘤周之透明環(huán)無增強(qiáng)表現(xiàn)。   （3）腫瘤惡變可呈大的分葉狀腫塊或大的環(huán)死區(qū)，偶爾可見鈣化。   需與肝細(xì)胞癌鑒別。肝細(xì)胞腺瘤增強(qiáng)較為均勻，無結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)征象，也無被膜之環(huán)形增強(qiáng)征象。,

15、肝細(xì)胞腺瘤,多見于成年女性。本病與生育期婦女口服避孕藥有密切關(guān)系。    腫瘤一般為單發(fā)，多為圓形，被覆被膜，大小不一，鏡下觀察腫瘤細(xì)胞比正常肝細(xì)胞體積稍大，可有空泡形成。間質(zhì)為纖維的毛細(xì)血管及結(jié)締組織。[臨床表現(xiàn)]     腫瘤小時(shí)無任何癥狀，腫瘤大時(shí)，出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹及鈍痛。合并出血?jiǎng)t可產(chǎn)生出血性休克。,,,,肝局灶性結(jié)節(jié)增生,為一種非常少見的良性占位性病變，實(shí)際上

16、并非真正的腫瘤。病因不明，女性多見。    病變主要由正常肝細(xì)胞、膽管、肝巨噬細(xì)胞等組成，雖無包膜，但與周圍組織界線清楚，腫瘤內(nèi)可見放射狀纖維疤痕組織由內(nèi)向外分布構(gòu)成的纖維分隔，隔內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈及增生的膽管。,肝局灶性結(jié)節(jié)增生,CT表現(xiàn) （1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度改變，邊界清楚。當(dāng)中心存在纖維性疤痕時(shí)，可見從中心向邊緣呈放射狀分布之低密度影像為其特征。   （2）增強(qiáng)：

17、可為高密度、等密度或低密度不等，主要因其供血情況而不同。病變內(nèi)纖維分隔無增強(qiáng)，動(dòng)脈晚期病變呈低密度。,,,,肝細(xì)胞癌,在我國(guó)是最常見的惡性腫瘤之一， 70％繼發(fā)于肝炎，肝硬變，男性多于女性。    本病根據(jù)病理分為三型：    1.巨塊型：腫瘤直徑≥5cm，占肝癌總數(shù)的半數(shù)以上，瘤內(nèi)可有出血壞死，有些可見到腫瘤周邊的假包膜。    2.結(jié)節(jié)型

18、：腫瘤直徑＜5cm，單發(fā)或多發(fā)，分布在肝內(nèi)的結(jié)節(jié)狀腫塊。    3.彌漫型：較少見，肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變。 臨床癥狀呈多樣性，早期無明顯癥狀，一般癥狀有消瘦、無力、食欲減退、肝區(qū)疼痛。后期有肝大及肝臟腫塊。黃疸為晚期癥狀。化驗(yàn)檢查AFP常升高，陽性率>70％。,肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn),（1）平掃腫瘤大多為低密度，邊界不規(guī)則或呈分葉狀，與正常肝組織界線模糊。分化程度較好的腫瘤可表現(xiàn)為等密度。若合

19、并出血可顯示瘤內(nèi)不規(guī)則高密度。  （2）增強(qiáng)掃描腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化，邊界較平掃清楚，也可見到花邊狀改變及腫瘤周圍低密度環(huán)。增強(qiáng)的持續(xù)效應(yīng)短（動(dòng)脈期）。  （3）腫瘤內(nèi)壞死、囊變、分隔，瘤內(nèi)密度不均勻。  （4）病變內(nèi)腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如：肝動(dòng)脈-門靜脈分流，門靜脈或（和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。   （6）實(shí)質(zhì)期及延遲掃描

20、呈相對(duì)低密度。    注：肝癌供血主要來自肝動(dòng)脈，因此，增強(qiáng)掃描顯示肝癌的最佳時(shí)間在注藥后40～90秒，大多數(shù)肝癌延時(shí)掃描表現(xiàn)為低密度。,肝內(nèi)膽管癌,肝左右管合流部（肝門部）至末梢的膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的癌。組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細(xì)胞癌硬。根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型膽管癌（肝內(nèi)膽管瘤）及肝門部膽管癌。 臨床癥狀因發(fā)生部位不同而異。末梢型膽管癌早期無癥狀，晚期可有上腹不適、肝大

21、、體重下降等；肝門部膽管癌常以黃疸為初發(fā)癥狀。,CT表現(xiàn),1.末梢型膽管癌：平掃表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度占位性病變，一般密度比較均勻。增強(qiáng)掃描于早期時(shí)相可見腫瘤邊緣呈輕度環(huán)狀增強(qiáng)，晚期時(shí)相于腫瘤邊緣顯示為低密度環(huán)，而中心表現(xiàn)為高密度，并可見腫瘤末梢側(cè)之肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。    2cm以下腫瘤常不能顯示上述增強(qiáng)掃描特征，只顯示整個(gè)腫瘤呈輕度增強(qiáng)效應(yīng)。有時(shí)與肝細(xì)胞癌難以鑒別。  

22、0; 此外，在末梢部膽管內(nèi)發(fā)育的乳頭狀膽管癌常以末梢膽管的限局性擴(kuò)張為惟一診斷依據(jù)，需注意與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別診斷。,,,CT表現(xiàn),2.肝門部膽管細(xì)胞癌：平掃，腫瘤與周圍肝實(shí)質(zhì)至等密度，肝內(nèi)膽管呈顯著擴(kuò)張。增強(qiáng)早期時(shí)相腫病至低密度，約 10－15min后，腫瘤中心表現(xiàn)為高密度。這種動(dòng)態(tài)變化有重要診斷價(jià)值。    只有壁內(nèi)浸潤(rùn)，尚未形成壁外肝內(nèi)腫塊時(shí)，CT增強(qiáng)只顯示膽管壁肥厚，需注意與慢性膽管炎鑒別診斷。但其

23、管壁增厚不均，且顯示僵硬為其不同。,,,肝臟轉(zhuǎn)移瘤,肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見部位之一。腫瘤均可經(jīng)血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移至肝臟，常見的肝轉(zhuǎn)移腫瘤多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變，以多個(gè)結(jié)節(jié)灶較普遍，也有形成巨塊的。其組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似。轉(zhuǎn)移灶可發(fā)生壞死、囊性變、病灶內(nèi)出血以及鈣化等。  臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀，此外，CEA高值有一定意義。,CT表現(xiàn),（1）平掃：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或分葉

24、狀腫塊，大多表現(xiàn)為低密度，多在低密度病變內(nèi)存在更低密度區(qū)域，邊界多為模糊不清。此外如大腸癌、卵巢癌等的肝轉(zhuǎn)移性腫瘤可合并有鈣化。（2）增強(qiáng)：腫瘤強(qiáng)化，境界清楚，中央密度多低于周圍部，腫瘤邊緣可顯示環(huán)形不規(guī)則強(qiáng)化，部分可見“牛眼征”，表現(xiàn)為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強(qiáng)化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)。,,,,肝母細(xì)胞瘤,為兒童期原發(fā)性肝惡性腫瘤。好發(fā)年齡為3歲以下，以1歲以下更為多見。在兒童惡性腫瘤中，肝母細(xì)胞瘤的發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤

25、及腎母細(xì)胞瘤。與乙型病毒性肝炎及肝硬化無關(guān)。血清AFP值多表現(xiàn)升高。    病理組織學(xué)，由上皮和間葉兩種成分組成。上皮成分又有兩種，一為體積小、染色深、核大漿少，排列成緞帶狀的原始肝細(xì)胞；二為具有肝細(xì)胞分化的體積大、胞漿多呈梁狀排列的肝癌細(xì)胞。間葉成分主要是骨樣組織、肌肉以及髓外造血組織。,CT表現(xiàn),1.平掃：可見肝實(shí)性腫塊，多由數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)聚合成大塊狀，其邊緣為高或等密度，中心呈低密度或高低不等密度。&#

26、160;   2.增強(qiáng)掃描：在動(dòng)脈期增強(qiáng)可見多個(gè)結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)染色征象，門靜脈期腫瘤呈低密度，中心有不規(guī)則更低密度區(qū)域，為腫瘤壞死所致。有的腫瘤內(nèi)含類似骨組織成分，CT 可顯示鈣化灶。,,,肝膿腫,是肝內(nèi)常見的炎性病變，分為細(xì)菌性和阿米巴性。前者主要繼發(fā)于膽道、腹腔或身體其他部位的感染，而后者常繼發(fā)于腸道阿米巴病。    肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu)，中心為組織液化壞死區(qū)域，充滿了由壞死的組

27、織細(xì)胞及白細(xì)胞形成的半液體殘?jiān)?。壞死區(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細(xì)胞浸潤(rùn)及新生血管的肉芽層。    臨床上起病急，進(jìn)展快，常合并有炎性中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)痛或全身衰竭等?；?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。,肝膿腫CT表現(xiàn),（1）平掃：肝膿腫可發(fā)生于各肝葉，但以右葉多見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不等。肝內(nèi)低密度占位，CT值-10～35HU，邊界多不清楚或部分模

28、糊，膿腫周圍壁較厚。   （2）增強(qiáng)：其典型三層病理改變?cè)鰪?qiáng)后CT表現(xiàn)為，中心壞死區(qū)無強(qiáng)化，中間層為介于液化壞死區(qū)與正常肝組織之間的低密度帶暈帶環(huán)，外圍層表現(xiàn)為與正常組織分界模糊。慢性期由于膿腫周圍形成血管豐富的結(jié)締組織被膜，膿腫壁顯著環(huán)形強(qiáng)化，其密度高于肝組織。   （3）膿腔內(nèi)若含局限性少量氣體或氣液平面為其特征性表現(xiàn)。,雙環(huán)征，由強(qiáng)化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成。,,,,CT增強(qiáng)示三環(huán)征，由

29、水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。,,,肝結(jié)核,為結(jié)核病全身性播散之局部表現(xiàn)，患者常同時(shí)患肺結(jié)核或腸結(jié)核。結(jié)核菌可經(jīng)血行、淋巴及直接侵犯等途徑進(jìn)入肝臟。 肝結(jié)核一般無特異性臨床癥狀，一般起病緩慢，重者有低燒、乏力、盜汗、消瘦及肝區(qū)疼痛。   CT表現(xiàn)：多數(shù)為非特異性的。有以下幾種類型：,肝結(jié)核,（1）粟粒型肝結(jié)核：此型多見。CT可見肝腫大，肝內(nèi)多發(fā)粟粒狀低密度灶；或者肝腫大伴密度減低，

30、而對(duì)多發(fā)、細(xì)小病灶CT分辨不清。此型若無肝外結(jié)核存在，只靠CT檢查多不能確診。最后靠活檢病理診斷。絕大多數(shù)粟粒型肝結(jié)核經(jīng)藥物治療后，病變吸收、纖維化、鈣化。   （2）結(jié)節(jié)型肝結(jié)核：平掃時(shí)表現(xiàn)為肝內(nèi)結(jié)節(jié)低密度病變，或密度不均勻之混合密度形態(tài)。增強(qiáng)掃描可見輕至中度的邊緣強(qiáng)化。病變單發(fā)或多發(fā)，中心形成干酪性壞死，并形成結(jié)核性膿瘍。,肝結(jié)核,（3）混合密度型者，CT表現(xiàn)為類圓形2－5cm大小之結(jié)節(jié)狀病變，中心高