肺部感染

1、肺部感染,,肺部感染指各類病原體(細(xì)菌.病毒.真菌等)引起的氣管-支氣管和肺實(shí)質(zhì)的感染,亦稱下呼吸道感染.其中以感染性肺炎最常見.按解剖部位區(qū)分: 大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎.,大葉性肺炎病變占據(jù)整個(gè)大葉，病理改變：暗紅色，切面有血性液體溢出；肺泡腔內(nèi)見大量吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。,大葉性肺炎,肺炎克雷伯桿菌肺炎肺組織特殊染色：吞噬細(xì)胞胞漿內(nèi)見大量棒狀克雷伯桿菌,小葉性肺炎,雙肺散在多發(fā)滲出病變金葡菌 性肺炎：進(jìn)展

2、快，病情重。,真菌性肺炎68歲男性 腫瘤化療期間咳嗽發(fā)熱，經(jīng)皮穿刺證實(shí)曲菌感染。,間質(zhì)性肺炎病變?yōu)閺浡?、散在性、邊緣性，中下肺野多于上肺野；可呈毛玻璃狀、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)狀、肺大泡影；晚期：肺容積縮小，以下肺顯著，呈蜂窩肺。,間質(zhì)性肺炎病理切片：肺泡間隔增寬，間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分肺泡腔變窄。,間質(zhì)性肺炎,按病原學(xué)分類： 肺炎鏈球菌性肺炎 流感桿菌性肺炎肺炎克雷伯桿菌性肺炎葡萄球菌 性肺炎綠膿桿菌性肺

3、炎大腸桿菌性肺炎非典型肺炎痰培養(yǎng)特異性差,分類困難.,◆進(jìn)入抗生素時(shí)代，由于社會(huì)人口老齡化，免疫損害宿主增加，病原體變遷，抗生素耐藥性上升，肺感染仍然是威脅人類健康的重要疾病，診斷治療面臨許多新問題?！舾鲊?guó)均有肺感染診斷治療指南◆社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 2006年我國(guó)指南對(duì)99年草案進(jìn)行修改指導(dǎo)臨床建立可靠診

4、斷，全面評(píng)估病情，確定處理方針，改善預(yù)后避免不適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療療效，減少抗生素選擇壓力；延緩耐藥，節(jié)約衛(wèi)生資源等方面發(fā)揮積極作用。,社區(qū)獲得性肺炎 CAP定義◆在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎.,在世界范圍內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率高,病死率高,各年齡段均可患病.可表現(xiàn)為: ◆急性自限性感染.

5、 ◆危及生命的重癥肺炎. ◆致殘性慢性肺病國(guó)外統(tǒng)計(jì)：發(fā)病率 5-11例次/1000人.年 美國(guó)每年CAP約560萬(wàn), 直接醫(yī)療費(fèi)用84-100億美元。CAP總體病死率不高，但發(fā)病人數(shù)多，所以位列致死疾病序列表前列。,中國(guó)CAP抽樣調(diào)查 (中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼教教材,呼吸學(xué)新進(jìn)展2005.2)北京地區(qū) 103

6、例 細(xì)菌感染率27.2% (主要為肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌) 非典型病原體感染率26.2% (主要為肺炎支原體)上海地區(qū) 224例 細(xì)菌感染率21.7% (流感嗜血桿菌/肺炎鏈球菌/肺

7、炎克雷伯桿菌) 非典型病原體感染率33.6% (主要為肺炎支原體)大約50%的病例未查出任何致病菌/非典型病原體證據(jù) ◆ 肺炎鏈球菌 / 流感嗜血桿菌分離率低,新近2項(xiàng)研究證實(shí)我國(guó)成人CAP特點(diǎn)：◆肺炎支原體感染率 > 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌 已成為首

8、要致病原◆細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染在成人CAP中占相當(dāng)高的比例，在2項(xiàng)研究中均 > 10%。尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎衣原體感染、細(xì)菌合并病毒感染較常見?！襞c單純病原感染相比，混合感染的治療難度更大，應(yīng)引起足夠重視。,◆CAP病原學(xué)特點(diǎn)（構(gòu)成情況、耐藥情況）的變化◆新抗生素使用◆新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn) 指南需定期評(píng)價(jià)和修訂,CAP的臨床診斷依據(jù)1.  &#

9、160;  新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴/不伴胸痛.2.     發(fā)熱3.     肺實(shí)變體癥和/或濕性羅音4.     WBC > 10x109/L或 < 4x109/L, 伴 / 不伴核左移.5.     胸片檢

10、查:片狀/斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變,伴/不伴胸腔積液.以上 1-4 項(xiàng)中任 1 項(xiàng)加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核,肺腫瘤,非感染性間質(zhì)性疾病,肺水腫,肺不張,肺栓塞,肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥,肺血管炎等,可建立臨床診斷.,病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集.送檢及處理采集：須在使用抗生素前,嗽口.深咳嗽留取膿性痰,亦可高滲NS霧化導(dǎo)痰.真菌和分支桿菌檢查連續(xù)3天晨痰；厭氧菌及肺孢子菌氣管鏡灌洗陽(yáng)性率高。送檢: 25個(gè)/L, 或兩者

11、比例 1:2.5 ).以合格標(biāo)本接種于血及巧克力平板兩種培養(yǎng)基,必要時(shí)加選擇性培養(yǎng)基.用標(biāo)準(zhǔn)4 區(qū)劃線法作半定量培養(yǎng).涂片油鏡見典型肺炎鏈球菌 / 流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值.,病原學(xué)診斷血清學(xué)標(biāo)本采集：取間隔2-4周急性期及恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本主要用于非典型病原體及呼吸病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。,病原學(xué)診斷方法選擇◆ 門診輕---中度患者不必普遍作病原學(xué)檢查，初始經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳時(shí)需要作病原學(xué)檢查?！?住院患者：應(yīng)同時(shí)常

12、規(guī)作血和呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查。有胸腔積液患者需作胸水常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查?！羟忠u性檢查適用于以下CAP1.初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，尤其已換過1次藥者2.懷疑特殊病原體感染，常規(guī)方法不能獲得標(biāo)本3.免疫抑制宿主的CAP，抗生素治療無(wú)效4.診斷不清，需與非感染性肺浸潤(rùn)病變鑒別,CAP的病原學(xué)診斷 病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體 標(biāo)本來(lái)源 顯微鏡檢查 培養(yǎng)

13、 血清學(xué) 其他-------------------------------------------------------------------------------------------------------需氧菌/ 痰.血.胸液兼性厭氧菌 活檢.TBB檢查 G +

14、 --厭氧菌 TBB采樣.胸液 G +(厭氧) --分枝桿菌 痰. TBB采樣. BALF.活檢 抗酸染色 + 意義待定 PP

15、D.病理軍團(tuán)菌屬 痰.胸液.血清. 肺活檢TBB采樣 FA(熒光抗體染色) + IFA,EIA 尿抗原真菌 痰.BALF. HE.GMS染色,. 肺活檢.血清 KOH浮載鏡檢.

16、 粘蛋白卡紅染色(隱球菌 + ID.CF 抗原.組織病理衣原體/支原體 鼻咽拭子.血清 - +(有條件時(shí)) MIF.CF.EIA(衣原體)病毒 咽拭子.BALF. 肺活檢.血清

17、FA(流感v/呼吸合胞v) +(有條件時(shí)) CF.EIA.LA.FA 組

18、 織病理卡氏肺孢子蟲 痰BALF.肺活檢 姬姆薩染色. 組織病理--------------------------------------------

19、----------------------------------------------------------------------,甲苯胺藍(lán)染色 -- --- 組織病理,,檢測(cè)結(jié)果(細(xì)菌.非典型病原體)診斷意義判斷:(1)確定 ◆ 血/胸液培養(yǎng)到病原菌;◆ 氣管鏡/人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度>10－5cfu/ml（半定量培養(yǎng)＋＋，BALF標(biāo)本10－4cfu/ml（

20、＋－＋＋），防污染刷檢及BALF標(biāo)本10－3cfu/ml（＋）；◆ 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體/衣原體/軍團(tuán)菌; ◆ 血清肺炎衣原體/支原體/軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍及4倍以上增高;◆嗜肺軍團(tuán)菌1型尿抗原（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）檢測(cè)陽(yáng)性；◆血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍及4倍以上變化◆肺炎鏈球菌尿抗原（免疫層析法）檢測(cè)陽(yáng)性（兒童除外）；,(2)有意義: ◆ 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(>+++);◆合格痰標(biāo)

21、本細(xì)菌少量生長(zhǎng),但與涂片鏡檢結(jié)果一致;◆ 入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌;◆ 血清肺炎衣原體抗體滴度增高 > 1:32;◆血清嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度一次增高達(dá) 1:320; 間接熒光試驗(yàn) > 1:256 / 4倍增高達(dá) 1:128.(3)無(wú)意義: ◆ 痰培養(yǎng)有上R道正常菌群細(xì)菌(草綠鏈.表葡菌等);◆痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長(zhǎng)(<+++);◆ 不符合(1).(2).中任何一項(xiàng).,痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的地位

22、◆除非使用有創(chuàng)性下呼吸道采樣技術(shù),否則很難確定一個(gè)普培結(jié)果能代表下呼吸道的病原學(xué)結(jié)果.◆痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)仍是下呼吸道病原學(xué)檢查的重要技術(shù),應(yīng)注意一個(gè)病區(qū),一段時(shí)間(3月左右)總體痰培養(yǎng)結(jié)果及耐藥情況;◆大規(guī)模大范圍的痰培養(yǎng)及耐藥結(jié)果與局部地區(qū)資料的結(jié)合是下 呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)治療的依據(jù).,病原學(xué)診斷存在的問題◆  主要問題(難以控制)痰標(biāo)本易遭受口咽部細(xì)菌污染.留標(biāo)本前已用抗生素治療 ◆ 

23、 次要問題(可以控制)無(wú)痰/收集方法不正確.不作上.下呼吸道標(biāo)本鑒別.送檢不及時(shí)/保存不好. 痰粘稠,取樣不均等. 由于下呼吸道感染病原學(xué)診斷(痰培養(yǎng))的特異性差,90%以上(目前國(guó)內(nèi)幾乎100%)的社區(qū)下呼吸道感染是靠經(jīng)驗(yàn)治療來(lái)選擇抗生素.,目前CAP分類難以解決的問題1.     肺部感染病原多種多樣(細(xì)菌.病毒.真菌等).2.  

24、60; 肺部感染宿主多種多樣. (免疫功能受損,有各種基礎(chǔ)疾病等)3.      臨床表現(xiàn)及X線胸片缺乏特異性.根據(jù)社區(qū)下呼吸道感染的病原體特點(diǎn)及宿主情況進(jìn)一步分層,制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案 [北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸內(nèi)科專題講座] 翁心植.王辰主編2005.1月.,社區(qū)下呼吸道感染◆急性氣管-支氣管炎◆慢性支氣管炎急性

25、發(fā)作◆社區(qū)獲得性肺炎 (致病原.宿主的狀況)◆支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染◆肺膿腫◆其他肺部基礎(chǔ)疾病合并感染.,急性氣管--支氣管炎 常見病原 病毒 . 支原體5%. 衣原體5%. 成人持續(xù)咳嗽偶見百日咳及副百日咳桿菌 (除外哮喘.胃-食道返流及鼻后滴漏). 臨床特點(diǎn) 咳嗽咯痰, 很少發(fā)熱.

26、 治療 無(wú)抗生素使用指征, 止咳 + 吸入支氣管擴(kuò)張劑, 癥狀持續(xù) > 2W需胸部X線檢查. 預(yù)后 良好,慢性支氣管炎急性發(fā)作 常見病原 病毒20一50%, 衣原體5%, 支原體<1%, 肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌所占比例有爭(zhēng)議

27、. 臨床特點(diǎn) 咳嗽/膿性痰,呼吸困難; 發(fā)熱及sPO2降低時(shí)需胸片檢查. 痰培養(yǎng) 通常為正常菌群 / 混合菌,無(wú)指導(dǎo)用藥意義. 治療 加強(qiáng)綜合治療, 抗生素作用有限, 避免過度使用.      輕-中度病例口服 二.三代頭

28、孢菌素. 療程5-10天.     重癥病例 二 / 三代頭孢(IV), 可選用大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類. 預(yù)后 與基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)相關(guān).,(一),,(一),(一,細(xì)菌性肺炎常見病原 肺炎鏈球菌. 流感嗜血桿菌.卡他莫拉菌等臨床特點(diǎn) 咳嗽膿痰, 發(fā)熱，胸痛.胸片見肺內(nèi)

29、病變。痰培養(yǎng) 無(wú)污染前提下,單一優(yōu)勢(shì)菌對(duì)選擇抗生素有意義,病原學(xué)檢測(cè)對(duì)疾病預(yù)后及公眾健康是重要的.治療 經(jīng)驗(yàn)治療不選用窄譜抗生素 輕-中度病例: 二/三代頭孢及氟喹諾酮類. 重癥病例: 三代頭孢菌素及氟喹諾酮類預(yù)后 與心肺功能狀態(tài)及免疫功能相關(guān).,非典型肺炎 (非動(dòng)物源性)常見病原 嗜肺軍團(tuán)菌. 肺炎支原體.

30、肺炎衣原體.臨床特點(diǎn) 3種均可影響肺外器官并各有特點(diǎn), 軍團(tuán)菌 高熱，相對(duì)緩脈,血尿,腹痛腹瀉,肝酶升高; 支原體/衣原體常伴隨N系統(tǒng)癥狀,腦炎.格-巴綜合癥, 心臟：心肌心包炎.心內(nèi)膜炎.心梗;肌肉關(guān)節(jié)病變;皮疹.結(jié)節(jié)性紅斑;中耳炎,甲狀腺炎及血液系統(tǒng)改變,如溶血性貧血,雷諾現(xiàn)象, DIC 等.病原檢測(cè) 病原體檢測(cè)困難,主要是血清學(xué)檢查.治療 B-內(nèi)酰胺類

31、抗生素療效不佳時(shí) 應(yīng)考慮非典型CAP可能. 大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素.阿奇霉素.克拉霉素) 氟喹諾酮類; 軍團(tuán)菌治療需4w; 支/衣原體需2w預(yù)后 與基礎(chǔ)心肺疾病嚴(yán)重程度有關(guān).,非典型肺炎 (動(dòng)物源性)常見病原 鸚鵡熱衣原體(鸚鵡熱); 貝納特柯克斯體(Q熱); 土拉熱弗朗西絲菌

32、(土拉熱);臨床特點(diǎn) 有明確動(dòng)物接觸史 鸚鵡及相關(guān)禽類, 羊,貓,兔等. 肺外癥狀多見. 病原檢測(cè) 主要依靠血清學(xué)檢查 治療 強(qiáng)力霉素;氟喹諾酮類. 預(yù)后 一般較好,病毒性肺炎常見病原 流感/ 副流感病毒, 腺病毒, 冠狀病毒, 禽流感病毒, 呼吸

33、道合胞病毒臨床特點(diǎn) 咳嗽少痰, 呼吸困難/低氧, 肺浸潤(rùn)病變.病原檢測(cè) 血清學(xué)診斷治療 無(wú)特效藥,支持治療.預(yù)后 與病毒種類及宿主對(duì)病毒反應(yīng)有關(guān).,流感并發(fā)細(xì)菌性肺炎常見病原 金葡菌. 肺炎鏈球菌. 流感嗜血桿菌等臨床特點(diǎn) 合并金葡菌者癥狀重,紫紺,呼吸困難, 胸片病灶迅速出現(xiàn)空洞.痰培養(yǎng)

34、 金葡菌多見.治療 經(jīng)驗(yàn)治療選用針對(duì)金葡菌的抗生素.首選(A+B)A藥 奈夫西林2gq4h x 2周; 克林霉素0.6q8h x 2周.B藥 左氧0.5q24h x 2周, 加替沙星(或莫西沙星)0.4 q24h x 2周.次選(A+B針對(duì)MRSA)A:萬(wàn)古霉素,利奈唑胺;B:頭孢曲松預(yù)后 與疾病嚴(yán)重程度及細(xì)菌類型有關(guān).,慢性皮質(zhì)激素治療者肺炎常見病原 曲霉菌屬,

35、卡氏肺囊蟲;臨床特點(diǎn) 肺部病變進(jìn)行性加重 對(duì)抗生素反應(yīng)不佳的免疫損害宿主.痰培養(yǎng) 價(jià)值不大,應(yīng)做肺活檢.治療 一般不經(jīng)驗(yàn)性治療,待活檢證實(shí)后治療, 如發(fā)現(xiàn)沿肺門周圍浸潤(rùn)影伴頑固低氧血癥,可直接抗PCP治療,直到獲得肺活檢結(jié)果.預(yù)后 與免疫功能損害程度有關(guān),死亡率高.,非典型分枝桿菌肺炎病原菌 鳥胞

36、內(nèi)分枝桿菌,堪薩斯分枝桿菌;特點(diǎn) 僅見免疫受損及HIV患者, 胸片單發(fā)/多發(fā)浸潤(rùn)影.預(yù)后 與免疫功能及 CD4 計(jì)數(shù)相關(guān).,奴卡菌肺炎 病原菌 星狀奴卡菌,巴西奴卡菌 特點(diǎn) 肺下葉的高密度團(tuán)塊影,一般無(wú)空洞， 常侵犯N系統(tǒng),侵犯胸壁時(shí)可穿破皮膚形成竇道. 預(yù)后 與感染程度及免疫功能有關(guān).,,特殊人群肺炎慢性酗酒者肺炎

37、常見病原 肺炎克雷伯桿菌,肺炎鏈球菌, 流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌護(hù)理院獲得性肺炎常見病原 流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌, 卡他莫拉菌,肺炎衣原體吸入性肺炎常見病原 類桿菌屬,梭桿菌屬,消化鏈球菌屬; 器官移植者肺炎常見病原 巨細(xì)胞病毒.卡氏肺囊蟲HIV陽(yáng)性患者肺炎常見病原 細(xì)菌.真菌.結(jié)核.衣原體.卡氏肺囊蟲.,肺膿

38、腫 / 膿胸常見病原 口腔厭氧菌, 金葡菌, 肺炎鏈球菌等特點(diǎn) 發(fā)熱伴肺部單發(fā)/多發(fā)空洞. 少部分CAP可導(dǎo)致膿胸.痰及胸液培養(yǎng) 陽(yáng)性率高且特異性高.,CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)（1）許多因素增加CAP嚴(yán)重性及死亡危險(xiǎn)具備下列之一或二者并存時(shí)，建議住院治療： (1)年齡 > 65歲; （2）存在慢性基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素◆COPD ◆糖尿病 ◆慢性心、腎功能不全

39、◆吸入或易致吸入因素◆1年內(nèi)有CAP住院史 ◆精神狀態(tài)改變; ◆脾切除術(shù)后 ◆慢性酗酒 / 營(yíng)養(yǎng)不良;(3)體征異常 ◆ R > 30次 / 分; ◆P > 120次 / 分; ◆BP 40或 < 35co;◆意識(shí)障礙 ◆存在肺外感染病灶如敗血癥,腦膜炎,CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)（2）(4)實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC > 20或 50mmHg; SCr > 106 /

40、BUN >7.1; Hb 1個(gè)肺葉; 出現(xiàn)空洞、病變迅速擴(kuò)展;/ 胸腔積液;,重癥社區(qū)獲得性肺炎 （SCAP）◆早期概念是指有急性呼吸衰竭的肺炎.◆適當(dāng)抗生素治療能降低SCAP的病死率， 但仍有40—70%的SCAP不能得到病原學(xué)診斷， 許多初始抗生素治療是經(jīng)驗(yàn)性用藥。臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)新發(fā)呼吸道傳染病的睛雨表,SCAP流行病學(xué)和病死率:SCAP 發(fā)病率： 5—35%

41、 病死率 ： 20—50%，SCAP患者最常見死亡原因：頑固性低氧，難治性休克， 與肺炎相關(guān)的其他并發(fā)癥，尤其多器官功能衰竭SCAP病死率呈年齡依賴性, 84歲 38%.1993年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)提出SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)成為近10年SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的基點(diǎn).,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者）1、意識(shí)障礙2、呼吸困難， 頻率>30次/分。3、低氧血癥， 吸氧

42、3-5升/分條件下，PaO2 50%。7、少尿 < 20ml/h 或 < 80ml/4h， 或急性腎功能衰竭需透析具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，高熱、體溫不升、高危病原體感染、免疫抑制等視為預(yù)后危險(xiǎn)因素。特別警惕不明原因的重癥肺炎?。?！,重癥社區(qū)獲得性肺炎 （SCAP）病原體肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、病毒、真菌等等◆

43、 SCAP是病毒和細(xì)菌的感染所致，它引起全身炎癥反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合癥，是機(jī)體防御機(jī)制過度激活引起的自身破壞。,典型事件1997年中國(guó)香港1名3歲男童因高熱，咳嗽，呼吸困難搶救無(wú)效死亡，隨后又有數(shù)人幾乎同樣癥狀，迅速發(fā)展成ARDS死亡。上述病例均確診為禽流感病毒感染，這是全球首例禽流感病毒感染人類致死的報(bào)道，此次香港禽流感共造成18人發(fā)病，6人死亡。,2005. 10.16 中國(guó)湖南 賀某..女. 12歲，發(fā)

44、熱咳嗽，呼吸困難，1天后搶救無(wú)效死亡；2天后10.18 另一9歲男童（先證病人之弟） 出現(xiàn)咳嗽發(fā)熱，雙肺斑片影及肺紋理紊亂， 11.12日臨床治愈出院。后經(jīng)證實(shí)為禽流感病毒感染。2005 年 10 月----2007.10，我國(guó)內(nèi)地已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了人感染高致病性禽流感病例 21 例，死亡 14 例。2008年冬—2009年初我國(guó)報(bào)告高致病性禽流感病例 8例，死亡 6 例（貴州貴陽(yáng)發(fā)病1例，經(jīng)救治

45、痊愈）。,禽流感患者，發(fā)熱咳嗽，進(jìn)行性呼吸困難。圖片D，E，F(xiàn)分別為病程第5，7，10天，顯示病變進(jìn)展迅速。,第5天,第7天,第10天,（A）H5N1甲型禽流感病人，（B）5天后X片雙肺全部受累，病變進(jìn)展快，ARDS死亡。,2002年11月，中國(guó)佛山1 例中年男性首發(fā)高熱咳嗽，肺部大片陰影迅速擴(kuò)展，搶救無(wú)效死亡；而且參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及家屬數(shù)十人感染不明原因重癥肺炎;隨后香港，安徽，北京等地均報(bào)告發(fā)現(xiàn)重癥呼吸道傳染病，定名為“

46、非典” 肺炎。 根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2002—2003年全球共30多個(gè)國(guó)家和地區(qū)8000多人感染“非典”病毒，其中700多人死亡，病死率9%左右。我國(guó)大陸報(bào)告 SARS 病例 5327 例，死亡 348 人,是一種因感染ＳＡＲＳ相關(guān)冠狀病毒而導(dǎo)致的以發(fā)熱、干咳、胸悶為主要癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)快速進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)衰竭的一種新的呼吸道傳染病。SARS（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）,SARS病毒電鏡圖,女 39 發(fā)熱1周，腹瀉惡心嘔吐，住院5天出現(xiàn)咳嗽

47、氣短，胸片雙下斑片影（A）24小時(shí)后病變進(jìn)展呈雙肺彌漫病變死亡（B），符合ARDS。,2005.10 加拿大不列顛哥倫布老年護(hù)理院出現(xiàn)不明原因呼吸道疾病，共導(dǎo)致16人死亡，數(shù)十人感染，引起附近居民高度恐慌，衛(wèi)生部門最后確定為軍團(tuán)菌感染。,,.,關(guān).,社區(qū)獲得性肺炎 （ CAP）治療,CAP經(jīng)驗(yàn)治療方案一代頭孢菌素或青霉素類+大環(huán)內(nèi)酯類（無(wú)基礎(chǔ)疾病患者）2.二代頭孢菌素或B-內(nèi)酰胺類/ B-內(nèi)酰胺酶抑制劑 或

48、聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。3.青霉素類或一代頭孢菌素，聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類 （老年，有基礎(chǔ)疾病，重癥病人）,CAP經(jīng)驗(yàn)治療方案4、疑有吸入因素應(yīng)選擇氨芐西林/舒巴坦納、阿莫西林/克拉維酸等具有抗厭氧菌作用的藥物或聯(lián)合應(yīng)用甲硝睉、克林霉素等。也可用喹諾酮類藥物。5、對(duì)懷疑感染流感病毒的患者目前不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有發(fā)病時(shí)間 < 2天，，有典型流感癥狀及處于流感流行期才考慮聯(lián)合抗病毒治療。,CAP

49、經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物介紹◇◇青霉素類肺炎鏈球菌對(duì)青霉素類藥物耐藥性增高是全球性趨勢(shì)。亞洲地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素總耐藥率 51.7%我國(guó)周邊國(guó)家日、韓、越、斯等等均 >60%歐美國(guó)家 >30%中國(guó)最新流行病學(xué)研究（7個(gè)城市，12家醫(yī)院）：對(duì)青霉素總耐藥率 20.5% ，高水平耐藥菌株（PRSP）2.9%◆青霉素/氨基青霉素等B-內(nèi)酰胺類抗生素在我國(guó)CAP經(jīng)驗(yàn)性治療中仍有應(yīng)用價(jià)值,CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物介紹◇

50、◇大環(huán)內(nèi)酯類指南中雖然將大環(huán)類抗生素作為一線抗感染藥物，但中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組2003年的調(diào)查顯示：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有高耐藥率◆紅霉素耐藥率73.3%◆近期研究證實(shí)對(duì)阿奇霉素耐藥率75.4%美國(guó)、英國(guó)、加拿大等國(guó)家肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率<30% 成人CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療，大環(huán)類抗生素適用以下情況：◆臨床懷疑非典型病原體感染◆重癥CAP需要同時(shí)覆蓋細(xì)菌與非典型病原菌,CAP經(jīng)驗(yàn)性抗

51、菌藥物介紹◇◇新喹諾酮類藥物左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星就CAP常見致病菌而言，新喹諾酮類藥物的敏感率和體外抗菌活性均優(yōu)于青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。美國(guó)疾控中心耐藥性肺炎鏈球菌治療工作組不主張將喹諾酮類藥物用于CAP一線治療，主要對(duì)各藥物之間存在交叉耐藥性存有疑慮。此類藥物有潛在的致畸和影響幼年動(dòng)物骨關(guān)節(jié)發(fā)育作用，孕婦、兒童不宜使用。,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理 ?。。　舫跏贾委熀?8---72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)

52、行評(píng)價(jià)（白細(xì)胞和胸片吸收恢復(fù)一般較慢）癥狀改善可維持原治療或改用同類藥物降級(jí)治療◆初始治療72小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化視為治療無(wú)效，考慮：◆ 藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，可重復(fù)檢查病原菌、 調(diào)整治療方案?！?特殊病原菌感染：結(jié)核菌、真菌、病毒等， 進(jìn)一步作臨床分析及病原菌檢查?！?出現(xiàn)并發(fā)癥或有影響療效的宿主因素， 應(yīng)進(jìn)一步檢查確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處

53、理?！?診斷錯(cuò)誤，重新核實(shí)，明確是否非感染性疾病,,重癥CAP治療◆抗感染治療------- “ 降階梯治療 ” 策略是近年來(lái)重要的治療學(xué)進(jìn)展之一，在國(guó)際上已得到廣泛認(rèn)可。第一階段：采用強(qiáng)力廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療。第二階段：獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后及時(shí) 換用窄譜抗生素。目的：減少細(xì)菌耐藥、 改善患者預(yù)后、避免廣譜抗生素不良反應(yīng)及并發(fā)癥、優(yōu)化治療成本。,SCAP抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危

54、險(xiǎn)因素方案1.頭孢曲松/頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類2.靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類3.靜脈注射B-內(nèi)酰胺類/ B-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類4.厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素方案（肺結(jié)構(gòu)病變、應(yīng)用皮質(zhì)激素、近1月內(nèi)用抗生素7天以上、白細(xì)胞降低）1.具有抗假單胞菌活性的B-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)可同時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類2.具有抗假單胞菌活性的B-內(nèi)酰胺類抗

55、生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類3. .靜脈注射環(huán)丙沙星/左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類,SCAP抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療開始時(shí)間入院后4小時(shí)內(nèi)，最遲不晚于8小時(shí)（確診后1小時(shí)）早期使用抗生素可提高SCAP的存活率，降低病死率，縮短住院時(shí)間。SCAP抗生素治療療程SCAP患者的一般療程是7—10天銅綠假單胞菌或軍團(tuán)菌感染治療時(shí)間延長(zhǎng)至10—21天基礎(chǔ)疾病、菌血癥、肺外疾病、宿主反應(yīng)等可影響治療效果◆治療效果不佳的危重病人應(yīng)考慮真菌感染，

56、應(yīng)盡早明確病原體，必要時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療?？拐婢煶?—12周或更長(zhǎng)。,◆ 抗炎癥介質(zhì)治療： 腎上腺皮質(zhì)激素具有多種藥理機(jī)制，其抗炎，抗內(nèi)毒素作用有助于穩(wěn)定機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的內(nèi)環(huán)境，減緩過度的炎癥反應(yīng)及所致后果。中小劑量使用可改善患者氣體交換，糾正患者頑固性缺氧，改善肺損傷評(píng)分，縮短上機(jī)時(shí)間，改善膿毒性休克患者的預(yù)后。減少重癥肺炎病死率和住院時(shí)間。 藥物劑量：氫化

57、可的松50mg.vi，1次 / 6h 甲基氫化潑尼松 80--320mg / 天. 分3--4次 使用激素注意事項(xiàng) 控制血糖 防止消化道出血 防止真菌感染,◆ 新藥治療 活化蛋白C, 集落刺激因子等，具有較好的抗感染，抗內(nèi)毒素作用，國(guó)外已用于臨床治療?！?機(jī)械通氣治療 低氧和呼吸困難患者可用

58、無(wú)創(chuàng)通氣，1-2小時(shí)后評(píng)價(jià)療效，肺內(nèi)病變進(jìn)展 快， PO2/FiO2 < 150 需要緊急氣管插管治療?！魻I(yíng)養(yǎng)支持治療 糾正水電，酸堿平衡 盡可能經(jīng)口攝食或鼻飼， 輸入濃紅，血小板，大劑量丙球可提高抗感染效果。 控制血糖可改善危重病人預(yù)后,重癥肺炎臨床病情穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)1、體溫 60mmHg，或SpO2 > 90%，4、收縮壓 > 90mmHg，5、意識(shí)清