室間隔穿孔

1、室間隔穿孔一概述室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后嚴重并發(fā)癥之一約占急性心肌梗死患者的1％～2％。內(nèi)科保守治療效果差一旦穿孔發(fā)生后往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手術(shù)治療是公認有效的治療方法，但手術(shù)風險仍尚高，早期死亡率高，近期出現(xiàn)介入治療的探索。心肌梗死后室間隔穿孔是急性心肌梗死后室間隔發(fā)生缺血并出現(xiàn)破裂導(dǎo)致的繼發(fā)性室間隔缺損。其與先天性室間隔缺損在形成機制、病理生理、手術(shù)方法與手術(shù)時機的選擇上有很大的區(qū)別。此病

2、發(fā)病率占心肌梗死的1%2%，多數(shù)發(fā)生于初次心肌梗死后，男性較女性多發(fā)。心肌梗死（特別是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周內(nèi)，有1%～2%的患者發(fā)生室間隔破裂穿孔，引起突發(fā)性心室水平左向右分流，其中約25%的患者死亡。室間隔穿孔是心肌梗死的嚴重并發(fā)癥。穿孔多發(fā)于（60%）前間壁，少數(shù)發(fā)生于后間壁（20%）。左前降支第一分支的近側(cè)突然堵塞，形成大面積心肌梗死，累及室間隔和心尖，易導(dǎo)致室間隔后下部穿孔，可同時伴有左心室室壁瘤，病情惡化，出現(xiàn)心力

3、衰竭。直徑超過2～3cm的室間隔壞死穿孔，患者很少能生存下來。小于1cm的穿孔，經(jīng)內(nèi)科藥物治療，控制心力衰竭，大多可生存，病情相對穩(wěn)定。梗死區(qū)部分心肌可愈合，約6周后室間隔穿孔邊緣形成并室壁瘤及二尖瓣功能異常做出診斷。4.冠狀動脈及心室造影心肌梗死后室間隔穿孔是由于嚴重的冠狀動脈病變所導(dǎo)致的。全面了解心臟冠脈的病變情況及程度，對于手術(shù)治療室間隔穿孔的同時是否需要行冠狀動脈旁路移植術(shù)，使得病變冠脈充分再血管化，有效恢復(fù)心臟功能，提高手術(shù)療

4、效具有明確的指導(dǎo)意義。心室造影可以明確穿孔的部位大小，估測過隔血流及左室射血分數(shù)，為明確手術(shù)指證及制定手術(shù)方案提供重要參考。四治療心肌梗死后室間隔穿孔的位置和大小形態(tài)不同，手術(shù)方法也有所不同。在行室間隔穿孔修補的同時，應(yīng)盡可能行冠狀動脈旁路移植術(shù)，使得心臟充分再血管化，改善心肌供血，這對患者術(shù)后恢復(fù)心功能、提高遠期存活率有積極的作用和影響。如急性心肌梗死影響乳頭肌功能出現(xiàn)中度以上二尖瓣關(guān)閉不全時，應(yīng)同時給以手術(shù)矯治。術(shù)中應(yīng)安置心外膜臨時