體外循環(huán)管理

1、體外循環(huán)中：體外循環(huán)前期（前并行） 體外循環(huán)中期 體外循環(huán)后期（后并行）,體外循環(huán)前,體外循環(huán)中,體外循環(huán)后,1. 體外循環(huán)前的準備,術前病情評估適當?shù)男g前處理準確的術前診斷手術適應證的選擇,1.1術前訪視1.1.1術前訪視目的： ★ 了解病情 ★ 制定計劃 ★ 防止意外,1.1.2術前訪視的內容：

2、 ▲患者 一般情況： 身高 體重 發(fā)育 營養(yǎng) 精神狀態(tài) 查體▲病 史： 現(xiàn)病史 既往史 個人史

3、 家族史 過敏史,▲實驗室檢： 一般檢查 肝功能 腎功能 凝血機制 血氣 電解質 傳染病 其它 ▲器械檢查： 心電圖

4、 X線 超聲 心導管 核磁共振 CT,1.1.3病情評估 ▲危險因素 ★左室功能不全：左室射血分數(shù)18mmHg ★不穩(wěn)定性心絞痛或6個月內發(fā)生過心梗 ★心功能衰竭 ★年齡>65歲 ★急癥手術者

5、 ★二次手術 ★肺動脈高壓、嚴重的心律失常、臟器功能不全、 惡液質等 ★嚴重心臟畸形，如完全性大動脈轉位、單心室等,▲危險分類: ★正常危險 指有0種危險因素。 ★危險性增加 指有1種危險因素。 ★較大危險 指有2種危險因素。 ★高度危險 指有3以上種危險因素,1.1.4術前討論 ★進

6、一步討論明確診斷 ★了解麻醉和手術方案 ★確定與手術方案相適應的體外循環(huán)方法,1.2制定體外循環(huán)計劃1.2.1確定體外循環(huán)方案 ★ 據(jù)患者病情特征；手術復雜程度；手術時間長 短擇不同的灌注方法、溫度以及插管方式。 ★ 如復雜手術或嬰幼兒手術操作不易者可選擇深 低溫停循環(huán)灌注法； ★ 主動脈或某些大血管手術可選用左心轉流、半 身

7、或局部灌注法； ★ 簡單手術可選用淺低溫或常溫灌注,1.2.2物品選擇 根據(jù)病情、體重、手術難易程度及患者經濟狀況等，綜合考慮選擇用品。 ★如病情重、手術復雜或灌注時間長者可考慮使用膜肺 ★心功能差術后可能需要輔助循環(huán)者考慮選擇離心泵作為主泵 ★對升、降主動脈瘤或某些急癥患者，備股動靜脈插管 ★需要右外側切口，可備用彎頭靜脈插管 ★嬰幼兒、腎功能不良或稀釋

8、度過大者備用超濾,1.2.3 特殊手術的物品準備,再次或多次手術 股動靜脈、氣囊靜脈引流管、血液 回收等 大心臟手術 大血管手術,1.2.3制定預充和用藥計劃 ▲ 預充：根據(jù)患者的年齡、體重、病種、氧合 器、體外循環(huán)管道、血色素等因素決 定預充液種類和用量。 舉例--法樂

9、四聯(lián)癥 ▲ 用藥：根據(jù)患者病種、體外循環(huán)方式選擇用藥 舉例--深低溫低流量,1.3體外循環(huán)前的準備1.3.1管道的安裝 ★ 體外循環(huán)物品打開前應注意包裝是否完好，是否過期 ★ 在無菌條件下按要求連接和安裝管道 ★ 連接管道時注意各接頭應光滑牢靠 ★ 注意保持上臺物品無菌，避免污染。 ★ 整個循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機適當位置

10、，勿扭曲 ★ 泵管裝入泵槽時、特別注意泵的旋轉方向，勿裝反泵管,1.3.2預充排氣 ★ 預充排氣前進行水循環(huán)，檢查有否滲漏 ★ 預充前可充入二氧化碳，以利排氣 ★ 預充后加大流量排凈氣體，必要時反復敲打 循環(huán)回路 ★ 氣體排凈后，鉗閉動靜脈回路，調整泵頭松 緊 ★ 預充排氣后，應注意鉗閉側枝循環(huán)，以免進 氣 ★ 循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應及時更換 ★ 保持出氣口呈開放狀態(tài)

11、,2. 體外循環(huán)預充和血液稀釋,2.1基礎知識2.1.1血容量概念▲人體的體液＝體重（kg）×60％ 細胞內液占2/3 細胞外液占1/3▲細胞外液 組織間液（即血管外液）占4/5 血漿（血管內液）占1/5構成▲血漿與血細胞共同構成血液，其總量即為血容量 成人血容量約占體重的6～8％，每公斤體重的血容量為60～80ml，小兒和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少,2.1.2預充

12、▲預充和預充量 預充指體外循環(huán)轉流前，所有管道、氧合器、動脈濾器等充盈液體以排除其內的氣體的過程，所需液體的量稱為預充量。▲靜態(tài)預充量和動態(tài)預充量 在轉流前，儲血室內液面靜止于最低點時的預充 量稱為靜態(tài)預充量 轉流中不同流量時，儲血室內液面維持動態(tài)平衡 于最低點時的預充量稱為動態(tài)預充量,2.1.3血液稀釋▲血液稀釋:指由于外源性無血液體輸入血管內，或因組織間液向血管內轉移，使血

13、容量增加、血液中細胞濃度下降的狀態(tài)。▲血液稀釋分類 *外源性血液稀釋:如大量輸液、體外循環(huán)中大量無血預充液進入血管內 *內源性血液稀釋:如失血性休克時大量組織間液進入血管內的“自身輸液”過程,▲血液稀釋對全血粘度的影響 血液粘度影響因素：HCT、血漿粘度（血漿中白蛋白濃度）和紅細胞的變形能力（膜流動性、內剛性）；生理狀態(tài)下全血粘度為4～5，血漿粘度為1.6～2.4。 HCT：25-30％時 ，血液粘度降至

14、最低點 CPB中，降低全血粘度可因增加血液流速和減少微循環(huán)前阻力而改善微循環(huán)▲血液稀釋對血液攜氧能力影響 HCT在30％時，血液攜氧能力最強；HCT在20％時與45％時攜氧能力相近，但全血粘度僅為45％的一半左右。 全血粘度在HCT20％以下將不再下降，而攜氧能力卻會急劇下降，故使血液稀釋時應維持HCT≥18％,*血液稀釋對機體的影響： ☆ 血漿蛋白：輕中度：重度 ☆ 凝血功能 ：血液中各

15、凝血因子和血小板濃度下降， 血液凝固性降低。 ☆ 心臟：在HCT≥20％時，一般無心肌缺血表現(xiàn)。 ☆ 腦： 血液稀釋會增加腦血管對PCO2的反應，血流速度加快 ☆ 肺： 血漿膠體滲透壓低于15，肺毛細血管壓高于13，可能肺水腫 ☆ 腎：長時間重度或極度血液稀釋則可能導致腎小管 發(fā)生缺血性損傷。,*血液稀釋應用于體外循環(huán)的優(yōu)點 ☆ 減少庫血用量，緩解血源緊張，減

16、少血源性 傳染病及大量輸血所致的并發(fā)癥 ☆ 減少體外循環(huán)對紅細胞的機械性破壞和術中 血液丟失。 ☆ 減少血液細胞和凝血因子的激活和消耗 ☆ 降低全血粘度，改善血液流變學性質，進而 改善組織微循環(huán) ☆ 降低血紅蛋白與氧的親和力,血液稀釋程度,▲用紅細胞壓積（HCT）或血紅蛋白（Hb）濃度表示（Hb1g/dl＝HCT3～3.5％）

17、 輕度血液稀釋—HCT>30％ 中度—HCT25～30％ 深度—HCT21～25％ 重度—HCT10～20％ 極度—HCT<10％血液稀釋程度應結合溫度考慮：30攝氏度小于30％ 25 25％,血液稀釋的基

18、本原則,根據(jù)手術病種： 一般：0.23----0.25 紫紺：0.25----0.3 DHCA: 0.2 CABG: 0.25----0.3根據(jù)患者年齡：根據(jù)轉流進程：根據(jù)手術時間：,2.2體外循環(huán)中的預充液2.2.1 理想的體外循環(huán)預充液標準 ☆ 能夠攜帶氧和二氧化碳，可逆性結合與分離

19、 ☆ 輸注后可維持良好的血漿滲透壓 ☆ 代謝和排出過程不損害組織，在各臟器中無蓄積 ☆ 成份均一，性質穩(wěn)定 ☆ 副作用少，無抗原性、不改變血液凝固性，對各 種實驗檢查無干擾 ☆ 價格低廉，能夠大量使用,2.2.2預充液的分類▲無攜帶氧和二氧化碳功能 *晶體溶液:不能提供膠滲壓, 常用乳酸林格氏液、乳 酸林格氏山梨醇液及

20、高滲鹽溶液 *膠體溶液:天然制品有血漿、人血漿蛋白和人體白蛋 白；人工制品有羥乙基淀粉、右旋糖酐和 明膠類代血漿等▲具有攜帶氧和二氧化碳功能 *天然制品:庫存自體、異體全血及單采紅細胞等 *人工血液 :全氟化碳乳劑、無基質血紅蛋白、基因重 組血紅蛋白等,*晶體預充液★復方乳酸鈉林格氏: Na+131mmol/L，k+5m

21、mol/LCl-111mmol/L Ca2+稍高（2mmol/L），乳酸根陰離 子28mmol/L，碳酸氫根離子28mmol/L ，pH6.6 滲透壓277mOsm?！飶头饺樗徕c林格氏山梨醇液:是乳酸鈉林格氏液中含5％ 山梨醇，滲透壓是血漿的2 倍，其它內含物及

22、pH同前者 ,在體內很少代謝,*膠體預充液▲膠體: 指分散粒子的直徑介于1～100nm者 膠體物質特性：丁達爾效應 布朗運動 粒子帶同種電荷 ▲膠體滲透壓：膠體溶液含有大分子物質，阻礙其自身通過 毛細血管壁和腎小球，產生膠體滲透壓，影

23、 響血管內外液體移動，保持循環(huán)血容量。 正常成人：20～25mmHg 兒 童：16～18mmHg（4～6歲達成人水平）▲擴容效應的決定因素 膠體粒子的數(shù)量（濃度） 膠體粒子的大小和分子量 膠體粒子分子量的離散度,*膠體預充液★羥乙基淀粉：H

24、ES.1.706代血漿（HES450、0.7）；2.中分子量 羥乙基淀粉（HES200、0.5);3,小分子量羥乙基淀粉（HES40、0.5)★右旋糖酐：葡萄糖的聚合物，又稱葡聚糖，常用低分子和中分 子制劑，帶負電荷★明膠類代血漿：是一種簡單的小分子多肽，由動物的皮、骨、 肌腱中的膠原水解后提取而成，內含大量羥脯氨酸 ，平均分子量為3.0～3.5萬，帶負

25、電荷★人體白蛋白：白蛋白分子中含有20余種氨基酸，不但可提供 膠體滲透壓，亦具有營養(yǎng)作用和載體功能。體外 循環(huán)中常用5％、10％、20％三種制劑，5％白蛋 白的膠滲壓與血漿相同，10％和20％者分別為血 漿的2倍、4倍,2.3體外循環(huán)預充和血液稀釋2.3.1常用計算公式：★轉中預計HCT＝（轉前HCT×血容量＋庫血H

26、CT×庫血量）/（血容量＋預充總量）★預計庫血量＝[預計HCT×（血容量＋預充總量）－轉前HCT×血容量] / 庫血HCT。 ★晶體總量＝預充晶體＋回收停搏液中的晶體＋ 其它★預充膠體總量＝預充的膠體量＋庫血×（1－HCT）?！锬z體總量＝預充膠體量＋患者血容量×（1－HCT）★預充總量＝晶體總量＋預充膠體量＋庫血HCT×庫血量★轉中晶膠比＝晶體總量/膠體總量,▲晶膠

27、比例和膠體滲透壓： ★ 轉流初期總體晶體/膠體比例應為0.4～0.65:1，后期應逐漸降低。 ★ 轉流初期相對COP應不小于轉流前的60％，后期應提高。 ★ 紫紺型患者血漿量少，畸形矯正后極易發(fā)生肺水腫。雖然Hct較高，但血液膠滲壓較低，晶體不宜過多，COP應稍高。,2.3.2血液稀釋的控制： ▲血液稀釋度 * HCT過高：☆通過靜脈或體外循環(huán)放血 ☆補充

28、無血晶體或膠體預充液 * HCT過低：☆藥物利尿，人工腎濾水 ☆補充庫血或單采紅細胞 ▲膠體滲透壓 * COP過高：☆補充晶體溶液 ☆嚴重者應以離心分離或洗血球 * COP過低：☆補充膠體溶液，可使用高濃度制劑 ☆利尿或人工腎濾水,3. 體外循環(huán)中的管理,3.1體外循環(huán)前的檢查3.1.1患者情況 ▲ 核對患者，明確外科

29、手術方法，預見體外循環(huán)中可 能出現(xiàn)的問題及處理措施 ▲ 確保足夠的麻醉深度和肌松程度，防止并行循環(huán)時血 液稀釋而導致麻醉變淺，使機體應激反應增高，氧耗 增加、外周血管阻力增加，不利于組織充足灌注及血 液降溫 ▲ 全身肝素化，ACT>480秒方可轉機,3.1.2體外循環(huán)管道的檢查 ▲ 觀察動靜脈管路的預充情況，是否存在氣栓，一 旦

30、動脈管路見到氣體，必須立即排凈；靜脈管路少 量氣體可不處理，若大量氣體則需排除 ▲ 注意各泵管的正確方向和位置，特別是主泵和左心吸 引泵 ▲ 檢查不同型號管道的流量校正情況以及泵管的壓緊程 度 ▲ 檢查管路的連接是否緊密，高壓部位要用扎帶固定； 微栓濾器有無滲漏；預充血液應注意預充液有無凝 血現(xiàn)象 ▲ 轉流前均應關閉所有側路,3.1.3電源的檢查

31、 ▲ 確保各電源接頭牢固，開啟開關后各指示燈顯示正常， 不報警；離心泵應觀察其內部電池組的充電狀態(tài)；一定 要備好緊急搖把，以防停電3.1.4氣源的檢查和氧合器的觀察 ▲ 注意氣源性質，檢查氣體管道與氧合器及氣體流量表的 連接是否正確、氣體輸入管路上有無梗阻 ▲ 氣體混合器持續(xù)報警或氣壓不平衡時不報警均不正常。 ▲ 氧合器如為鼓泡肺，觀察其發(fā)泡祛泡情況；如為膜肺，要 使出氣

32、口開放，且不可過早通氣,3.1.5泵的檢查 ▲ 滾壓泵需了解其工作狀態(tài)，運轉方向 ▲ 離心泵在泵后動脈管路上一定要夾鉗子防止血液倒流3.1.6變溫水箱的檢查 ▲ 變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動水泵，檢 查有無漏水及其工作狀態(tài) ▲ 自動制冷的水箱根據(jù)手術需要將溫度設置在一定范圍,,3.1.7 準備好血管活性藥物3.1.8 監(jiān)測儀器零點校正,3.2體外循環(huán)初期的管理

33、3.2.1體外循環(huán)初期（前并行） ▲概 念：指心肺轉流開始到冠脈循環(huán)阻斷前這一段 時間 ▲特 點：此時心臟繼續(xù)作功，由患者心肺和人工心肺機共同維持循環(huán)，是實現(xiàn)患者呼吸循環(huán)完全由人工心肺機支持的過渡階段。 ▲要 點：這一過程盡量維持血流動力學穩(wěn)定，使之平穩(wěn)過渡 ▲重 點：安全監(jiān)測：泵壓和氧合,3.2.1體外循環(huán)初期（前并行）,▲過 程： 與外科醫(yī)生核對管道后，轉流即可開始，先緩慢 啟動

34、動脈泵，觀察泵壓，再逐漸松靜脈鉗，據(jù)動 靜脈壓、儲血器內液面情況及心臟充盈度，調整 合適的流量，維持出入量平衡。如無異常，根據(jù) 手術情況開始血液降溫，之后阻斷上下腔靜脈和 升主動脈。阻斷升主動脈時降低灌注流量，使心 臟在低負荷狀態(tài)下停博，進入完全心肺轉流 ▲ 動脈插管頂端插在主動脈內膜和中層之間

35、 *臨床表現(xiàn)：泵壓驟然升高，主動脈根部膨脹， 色發(fā)藍，低血壓，面色蒼白 *處理： 轉前先試輸少量液體，觀察泵壓及插管 部位,3.2.1體外循環(huán)初期（前并行）,血壓要求：維持心腦灌注血壓降低的原因： 1.搏動灌注-------平流灌注 2.血液稀釋 3.CA濃度減少 4.低溫抑制血管運動中樞，血管擴張

36、 5. 灌注流量低 6.過敏處理 1.適當控制引流，維持一定前負荷，出入平衡 2在引流充分條件下，適當提高流量 3.應用藥物,,3.2.2麻醉 ▲ 麻醉醫(yī)生需維持通氣，直至心臟不再射血；觀察患 者頭面部循環(huán)狀況，通常由于無血預充液的輸入， 會出現(xiàn)一過性膚色蒼白，但很快可恢復。當血壓及 混合靜脈血氧飽和度穩(wěn)定后，停止吸入麻醉和肺通

37、氣，中止靜脈輸液和轉流前應用的所有血管活性藥,3.2.3靜脈插管的有關問題 ▲ 體外循環(huán)中靜脈壓應為零或負值，一般靜脈插管口徑 應保證能充分引流中心靜脈血，阻斷時應注意中心靜 脈壓 ▲ 上腔靜脈插管過深，會影響左側上肢和腦部靜脈回流 ，下腔靜脈插管超過肝靜脈可造成腹腔臟器靜脈回流 受阻。 ▲ 靜脈回流不良的后果： * 靜脈血回流

38、受阻使靜脈壓增高： * 毛細血管內液體向組織間隙轉移，出現(xiàn)組織水腫 * 單根房管引流時，右房壓升高可引起冠狀靜脈竇

39、 的逆行灌注，不利心肌保護 * 儲血器內液面下降，影響灌注流量，間接造成過度 稀釋 * 外周阻力隨靜脈壓升高而增加，會致血流動力學不 穩(wěn)定 * 靜脈回流不良時循環(huán)血量減少，變溫效率低,▲腔靜脈引流不暢的原因： ☆插管或接頭口徑應能保證充分引流 ☆調整阻斷帶的松緊度和插管位置、

40、深度 ☆右房與氧合器腔靜脈入血口落差40厘米較好 ☆腔靜脈進氣 ☆血管擴張血容量不足時靜脈壓可不高 ☆氧合器濾網堵塞非常罕見，需更換氧合器,通氣情況,膜式氧合器：鼓泡氧合器：呼吸功能不全患者：不易過度通氣,3.2.5氧合狀況 ▲ 體外循環(huán)開始時應嚴密監(jiān)測氧合器的氧合性能。如為 氧合器質量問題，一般此階段即出現(xiàn)氧合不佳。 ▲ 氧合不良的確認： * 首先要排

41、除氣源和氣體通路的錯誤，保證氣流通暢 * 若應用合適型號的氧合器，且氣血比值已達該氧合 器的高限而氧合仍不滿意，確認為氧合器質量不良 ，需及時更換。 ▲氧合不良的處理： * 如心臟跳動，停止降溫，逐漸還血停機，及時處理 * 如心臟已停跳，病情較重，則迅速降溫更換氧合器 * 對腦缺氧者采取大劑量皮質激素、脫水利尿、頭部

42、 冰帽等腦保護措施,3.2.6中心靜脈壓 ▲ 上下腔靜脈插管CVP可監(jiān)測上腔靜脈壓，無法監(jiān)測下 腔靜脈壓。CVP正常表示上腔靜脈引流通暢，否則 需尋找原因予以糾正。3.2.7溫度控制 ▲ 不要急于降溫，根據(jù)情況決定降溫時機和程度 ▲ 成人30℃以下，小兒28℃以下，往往導致室顫 ▲ 降溫階段混合靜脈氧飽和度較高 ▲ 降溫速度不宜

43、過快，避免水溫過低，縮小機體溫差 ，實現(xiàn)降溫均勻。 ▲ 一些手術體外循環(huán)初期需長時間維持心臟跳動，應 保持灌注血液的溫度。,3.3體外循環(huán)中期的管理 3.3.1流量 ▲判斷流量適宜的標準：☆pH值正常， ☆尿量充足 ☆混合靜脈血氧飽和度大于60％ ▲常 溫： ☆成人流量維持2.2～2.8L/

44、m2/min ☆嬰幼兒維持2.6～3.2L/m2/min或100～150ml/kg ▲中淺低溫： ☆成人1.6～2.4L/m2/min ☆嬰幼兒2.0～2.6L/m2/min ▲鼻咽溫20℃ ☆1.2L/m2/min ▲流量過高的缺點：☆心內回血增多 ☆臟器出血水腫（如腦水腫） ▲CPB中調整適宜的血管張力對確保組織合適的灌注十分

45、重要,3.3.2動靜脈壓 平均動脈壓： ▲中淺低溫體合適的平均動脈壓： ☆成人應大于50mmHg ☆嬰幼兒大于30mmHg ☆高血壓、冠心病、糖尿病及高齡患者大于60mmHg▲低血壓的原因： ☆血液大量引流至體外，體循環(huán)平均壓不能維持 ☆血液降溫，血管張力降低

46、 ☆血液稀釋，粘滯度下降 ☆平流灌注，動脈壓難以維持 ☆灌注流量不足 ☆藥物作用，麻醉藥或降壓藥過量 ▲低血壓的危害：組織得不到充分灌注造成缺血缺氧性損傷 ▲低血壓的糾正：提高流量，適當控制靜脈回流，應用藥物提高 外周血管阻力。深低溫低流量時，只要SvO2大 于60％，低

47、血壓可不處理,▲高血壓原因： ☆麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜脈麻醉藥被異物吸附 ☆交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加；血管加壓素增加 ☆流量過高 ☆低溫使血液黏滯度上升 ▲高血壓所致危害： ☆微血管收縮使組織灌注不足，發(fā)生缺血缺氧酸中毒 ☆血管緊張度增加，心臟后負荷增加 ☆大量液體滯留體外，機體容量不足 ☆心率加快，心臟做功增加，氧耗增加 ▲高血壓的處理： ☆首先應加

48、深麻醉 ☆血管擴張劑（硝普鈉1～5ug/min靜滴，硝酸甘油或尼卡 地平靜注） ☆適當降低流量，但SvO2一定要高于60％。 ▲中心靜脈壓：CVP應為零或負值，體現(xiàn)上腔靜脈引流,3.3.3溫度控制 ▲降 溫： ☆ 降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無血術野 ☆ 鼻咽溫度間接反應大腦溫度，變化迅速；直腸溫度反 應腹腔臟器溫度，變化緩慢 ☆ 降

49、溫水溫應大于4℃，嬰幼兒水溫應在15℃左右，控制 降溫速度，減少組織溫差 ▲復 溫： ☆ 復溫時監(jiān)測SvO2變化，如SvO2下降很快、小于50％， 需控制復溫速度或進一步提高流量 ☆ 復溫變溫器水溫與血溫差值應小于3-5℃，水溫最大 不超過38℃ ☆ 升主動脈開放前鼻咽溫應達30℃，最好不超過34℃ ☆ 復溫過早不利心臟局部低溫維持，過

50、晚延長轉流時間 ☆ 復溫時麻醉不要太淺，否則外周血管收縮，延長復溫 時間,3.3.4抗凝▲首次體內肝素劑量為300－400IU/kg，靜注肝素5－10分鐘后抽血標本測ACT，大于480秒方可轉機，不足時按全量的1/3-1/2追加肝素?！绻嗡赜昧窟_常規(guī)的2－3倍，ACT仍達不到480秒，應考慮肝素不敏感、過敏或耐藥：☆AT－Ⅲ缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分ACT能達到480秒；仍不能充分抗凝

51、者需補充新鮮血漿或用其它的抗凝藥☆肝素過敏或耐藥者，可采用其它類型的肝素抗凝。☆酸性環(huán)境肝素效價低，壞死組織、血小板可產生抗肝素物質☆肝素主要經肝臟滅活，由腎臟排出，肝腎功能不良者慎用☆粘液瘤、感染患者網狀內皮系統(tǒng)吞噬功能增強，肝素滅活快☆肝素在低溫下代謝慢，復溫后滅活加快☆肝素可經超濾和腎臟排出,3.3.5心肌保護 ▲停 搏 液的作用： *使心臟在舒張期迅速完全停跳 *最大限度降

52、低耗氧量 *提供有利心肌保護的成分 ▲停 搏 液 分 類： *晶體停搏液 *含血停搏液 ▲停搏液灌注方法： *升主動脈根部灌注 *冠狀動脈直接灌注 *冠狀靜脈逆行灌注 *經血管橋灌注 *持續(xù)溫血順

53、行及逆行灌注,心肌保護▲ 降低心肌溫度減少氧耗，增加缺血耐受性，心臟降 溫至15℃心肌保護效果最佳▲ 預防缺血再灌注損傷，盡量縮短阻斷時間，復跳之 前維持較低的鈣濃度▲ 開放升主動脈前，鼻咽溫大于30℃，動脈壓于 60mmHg，調整血氣電解質在正常范圍▲ 并行階段維持充分的冠狀動脈灌注，復蘇后控制好 輔助循環(huán)，使心臟充分的休息和償還氧債，并逐漸

54、 恢復功能▲ 做好左心減壓和引流，防止心臟過脹。,3.3.6心內回血▲心內吸引作用：減壓、排氣及提供無血術野▲回血過多的缺點：影響手術操作，還加重了血液破壞▲回血過多的處理： *側枝循 環(huán) 豐富：低溫、低流量、靜態(tài)膨肺處理 *主動脈阻斷不全：需重新阻斷 *腔靜脈阻斷不全：重新阻斷腔靜脈 *動 脈導 管未閉：及時閉合PDA *左 上 腔 靜 脈：間斷阻斷\插管引流\僅加大心內吸引 *主動

55、脈瓣關閉不全：切開主動脈直視下經冠狀動脈竇直接 灌注,3.3.7血氣及生化指標的監(jiān)測▲電解質：*體外循環(huán)中鈣離子濃度維持在0.6-1.0mmol/L *高鉀：鈣劑、碳酸氫鈉、超濾、胰島素 *低鉀：補鉀要小量多次給予▲ SvO2 ：正常應大于65％ *降溫時動靜脈短路開放，SvO2往往較高 *復溫代謝率上升，毛細血管床

56、開放，SvO2下降▲ Hct體外循環(huán)中HCT一般維持在22～28％▲ 尿量體外循環(huán)中尿量應大于1ml/kg.h,3.4體外循環(huán)后期的管理▲體外循環(huán)后期:指升主動脈開放心臟復跳至停 機這一段時間。▲體外循環(huán)后期特點：是心臟輔助階段，需為人工 心肺機支持循環(huán)和呼吸，過渡 到患者自身心肺支持循環(huán)和呼

57、 吸，進行系統(tǒng)全面的準備,主要任務,心臟方面的準備肺的準備實驗室數(shù)據(jù)檢查藥物、起搏器等的準備,3.4.1心臟▲心律失常：室顫，1：細顫：DA、Adr2:頑固性室顫：胺碘酮；3：粗顫：利多卡因或電除顫▲心律失常的原因： * 低溫促使心室纖顫 * 血鉀大于5.5mEq/l，ECG示T波高尖， * 冠脈問題 ：☆存在明顯氣栓 ☆冠脈梗阻或嚴重狹

58、窄 ☆不慎切斷或縫合冠脈 * 氧合不佳使冠脈血液供氧不足 * 動脈壓過低冠脈流量不足 * 換瓣者要檢查瓣膜有否裝反情況 * Ⅲ度房室傳導阻滯 * 大量心得安、異搏定等藥物抑制心臟電活動,▲心率： * 適度的心率有助于心輸出量達到最大值， 一般成人心率維持75～95bpm最佳，嬰幼兒 125～145 b

59、pm * 心動過緩可用起搏方式控制，也使用阿托 品或β受體激動劑提高心率 * 停機前心動過速應注意查明原因，對因處理 ▲后負荷：決定心肌做功和氧耗的最主要因素 * 全身血管阻力(SVR)是后負荷的決定因素。 * CPB后期降低SVR有助于心臟恢復其泵功能,▲心肌收縮力： * 體外循環(huán)后心肌收縮力過低的危險因素： ☆術前心功能較差，如低EF、高LVEDP者、高齡

60、患者 ☆體外循環(huán)時間和阻斷時間長 ☆心肌保護不良等。 停機前需以多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素類藥物支持，必要時考慮心室輔助▲前負荷： * 體外循環(huán)結束時的心室充盈壓需參考轉流前的數(shù)值 * 存在肺動脈高壓、嚴重左心功能不全者需置左房管測 壓，據(jù)左房壓調整最適前負荷。 * 停機前經食道超聲可提供準確的容量數(shù)據(jù)、心室收縮 幅度和排氣情況,3.4

61、.2 肺 ▲ 保證氣道通暢，一旦心臟復跳，恢復肺的呼吸功能 ▲ 先直視下手捏氣囊膨肺，之后啟動麻醉機，提供適 宜的潮氣量和氧供 ▲ 觀察有無局部肺不張，檢查兩側胸腔有無液體或張 力性氣胸 ▲ 如氣道阻力大，肺順應性降低，術后可能出現(xiàn)氧合 或通氣障礙 ▲ 脈搏及靜脈血氧飽和度監(jiān)測可反映肺的換氣功能和 機體代謝情況，呼出氣CO2分壓可體現(xiàn)CO2排出狀況,

62、3.4.3其它方面▲ 鼻咽溫37℃，直腸溫35℃以上，室溫溫暖▲ 血氣、酸堿、電解質處于正常范圍，HCT在理想范 圍內，靜脈血氧飽和度穩(wěn)定▲ 維持適宜的麻醉和肌松，檢查術野出血情況▲ 停機前儲血器內的血容量可判斷停機后有多少容 量用于充盈心肺，達到最適前負荷▲ 據(jù)SvO2可推測外周組織灌注情況，停機前大于 60％說明氧供充分，小于50％提示氧供不佳,3.5脫離體外循環(huán)困難的原因3.5.1

63、心肌收縮狀況 ▲ 全心功能不全說明阻斷期間心肌保護不良，或高鉀 及使用負性肌力藥物,應予以糾正。 常溫維持適宜的血壓保證冠狀動脈充分灌注的情況下 ，長時間輔助使心臟得以休息，有助于功能恢復 ▲ 局部舒縮功能受限，應考慮局部冠脈或移植血管的 痙攣或梗阻,TEE超聲心動是診斷病變部位的有效方法 冠脈氣栓是常見原因，提高灌注壓，以100％氧通氣 有助于其恢復

64、。,3.5.2心律和心率 ▲ 心室順應性下降時心房收縮對心輸出量的維持有重 要意義, 應盡量協(xié)調房室收縮。 ▲ 大多成人患者心率75～95bpm達到最大心輸出量， 但依賴繼發(fā)病變及代償機制者(主動脈瓣關閉不全 經換瓣后左室仍然膨脹擴張)、原有病變仍存在者( 冠狀動脈搭橋術血管重建不滿意), 調整適宜其具 體情況的心率。3.5.3血流有無梗阻▲

65、 機械性梗阻:術前未診斷的二尖瓣狹窄、二尖瓣瓣環(huán)置換后 瓣膜成形不良、主動脈插管過粗▲ 動力性梗阻:多為主動脈下漏斗部狹窄▲ 流出道梗阻表現(xiàn)為心臟收縮有力而動脈壓和心輸出量很低, 在梗阻部位上下測壓即可確診,所有流出道梗阻的情況均需 及時解決。,3.5.4 瓣膜功能不全 ▲ 術中損傷瓣膜、瓣膜成形不滿意、較大的瓣周漏、缺血 引起的乳頭肌功能受損等原因造成的二尖瓣和主

66、動脈瓣 功能不全往往造成嚴重后果 ▲ 肺動脈瓣和三尖瓣機能不全在肺動脈高壓病人易導致右 心衰 ▲ 需針對病因進行處理。3.5.5前負荷調整不當 ▲ 心臟充盈受阻或急性失血造成的前負荷過低。 ▲ 支氣管痙攣和分泌物堵塞使呼氣時氣體排出不完全常導 致肺過度膨脹影響前負荷 ▲ 評價前負荷時，遇到心臟飽滿、充盈壓較高而心室內容 量不足的情況，多與病人心臟順應性下降有關，如心室

67、 壁肥厚,3.5.6有無明顯的血管收縮或舒張 ▲ 低血壓往往由于過敏性休克、過敏反應、嚴重貧血、高 溫、血管擴張劑的不當使用和內毒素的釋放 ▲ 高血壓多由麻醉淺、血管收縮劑的使用和高血壓病人術 前口服降壓藥不足引起 ▲ 體外循環(huán)全流量下調整體肺循環(huán)阻力滿意再考慮停機3.5.7其它 ▲ 嚴重高鉀和酸中毒、心律失常等也是造成停機困難的常 見原因，應分別處理

68、 ▲ 維持藥物因通路不暢、滲漏等而不能進入體內或劑量不 足也需考慮,5.體外循環(huán)后的處理,5.1停靜脈引流前后的管理5.1.1停靜脈引流前的操作 ▲ 體外循環(huán)下心內手術步驟操作完畢時，開放腔靜脈阻斷帶 后完全心肺轉流即告結束，心臟自動或經除顫復跳，患者 就處于部分轉流中，血液以正常方式流經心臟和肺循環(huán) ▲ 灌注師應逐漸鉗閉靜脈引流管以減少靜脈回流，補足心血 管系統(tǒng)的血容量，