2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范學習ppt演示課件

1、1,,世界糖尿病日,聯(lián)合國糖尿病日,11月14日,,2,,培 訓 內 容,3,,《中國2型糖尿病防治指南》（2007）,2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防 … …,4,,1、,5,,6,,2、2型糖尿病的流行情況,7,,我國幾次糖尿病流行病學調查情況,1. 全國糖尿病研究協(xié)作組調查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調

2、查報告. 中華內科雜志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調查。中華流行病學雜志2005；26：478-84,8,,糖尿病患病率隨年齡增加而增加（2002年全國營養(yǎng)調

3、查結果）,中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調查。中華流行病學雜志2005；26：478-84,9,.,在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%。經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關：流行病學研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關。同時，中心城市和發(fā)達地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達地區(qū)國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群 2型糖尿

4、病患病率顯著增加,我國糖尿病流行情況有以下特點：,10,,未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：1994年25歲以上人口全國調查確認的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠高于發(fā)達美國的48%。應該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進行普查。表型特點：我國2型糖尿病患者的平均 BMI 在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn) B細胞

5、功能衰竭。,我國糖尿病流行情況有以下特點：,11,,中國人體型比不上西方人肥胖,我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。 ——引自“中國2型糖尿病防治指南（2007）”,12,.,2010年3月的《新英格蘭醫(yī)學雜雜志》,項目歷時1年，覆蓋中國14個省市，共46239人參 與了本次糖尿病篩查，這也是迄今為止規(guī)模最大 的中國

6、糖尿病流行病學調查。,13,,結論-1,糖尿病前期已沒有城鄉(xiāng)差別,我國糖尿病的患病率隨年齡的增長呈線性增加。調整年齡因素后，20歲以上的中國成人糖尿病患病率為9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，總的糖尿病患病人口為9240萬。糖尿病前期的患病率為15.5%，估計有1.48億人處 于糖尿病前期。在城市中，無論經(jīng)濟水平發(fā)達與否，糖尿病的患病率都超過了10%，而農(nóng)村的糖尿病患病率遠遠低于城市。對于糖尿病前期人群，基本已沒有城鄉(xiāng)

7、差別。,14,,結論-2,糖尿病仍是“不查不知道”,與1994年全國16省市的糖尿病流行病學調查結果相比，雖然糖尿病的未診斷率由70%降至60%，但這一結果仍難不樂觀，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改變。糖尿病患者發(fā)生冠心病、腦卒中的風險比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，這說明高血糖仍然是不容忽視的大血管疾病危險因素之一。,15,,結論-3,糖尿病存在多重“遺傳背景”,如果具有糖尿病、高血壓、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、腦卒

8、中等疾病的家族史，糖尿病的風險都會增高，而且具有統(tǒng)計學意義。再次證明，糖尿病的發(fā)病不單單與糖尿病家族史有關，還與多種代謝異常的遺傳背景存在密切聯(lián)系。 高血壓病人發(fā)生糖尿病、糖尿病前期及代謝綜合征的風險遠遠高于血壓正常者。這也說明，無論高血壓發(fā)生在糖尿病之前還是之后，高血壓與糖尿病之間的伴隨關系是非常明確的。,16,,結論-4,中年男性是糖尿病的“新軍”,目前預防糖尿病，要關注重點人群，特別要注意中年人群體。而中年人糖尿病患病率高的原

9、因主要與環(huán)境因素有關。以中心性肥胖為例，男性的發(fā)生率遠遠高于女性；在高甘油三酯的群體中，男性的比例也遠遠高于女性，也可部分地解釋為何男性容易發(fā)生中心性肥胖。,17,,,,18,,結論-5,抓好全民健康教育是關鍵,要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改變 “中國式”的飲食文化，特別是在有遺傳和肥胖的 年輕人群中開展科學的生活方式宣教。要加強糖尿病高危人群的篩查和防治 。糖尿病防治的重點要放在低教育、低收入，但已 經(jīng)解決了溫

10、飽的人群，比如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)和富裕起來 的農(nóng)村。,19,,3、糖尿病診斷標準：仍采用WHO1999年標準,20,,4、血糖異常分型,21,,WHO血糖指標圖示,IFG,IFG+IGT,IGT,,FPG(mmol/L),2hr PPG( mmol/L),7.0,6.1,7.8 11.1,,DM,22,,5、如何減少糖尿病漏診率？,僅查空腹血糖糖尿病的 漏診率較高,指出,只要是空腹或隨機血糖為正常值 上限的人群，均應行OG

11、TT檢查,建議,同時檢查空腹及OGTT后 2小時血糖值,理想調查,指南,二、服務對象,轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者,三、服務內容,近期目標,控制糖尿病，防止急性代謝并發(fā)癥,遠期目標,預防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質量,通過,達到,“兩個目標”,25,,（一）篩查（糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)）,發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查： 通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查： 對符合高危人群條件的對象進

12、行血糖篩查。建立健康檔案 通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢 通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測 通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息 利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。,26,,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 特異性和準確性尚好，但敏感性不足。如果F

13、PG﹤ 7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT） OGTT2小時血糖敏感性、特異性和準確性好，但費時費力。,27,,糖尿病的管理：血糖控制應重視血糖總體達標,1、糖尿病的高危人群管理,（二）隨訪評估管理,高危人群,29,,高危人群管理內容,檢測血糖：每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2 小時血糖。 ①血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。 ②糖調節(jié)

14、受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險性較高， 要加強生活方式指導，3個月隨訪。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急 性期、感染、應激等）原因后3天內復查，如果再次測量血 糖結果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉診，2 周內了解患者是否到上級醫(yī)院就診及診斷情況。對于確診 患者納入管理，未被確診者囑其3個月后再測1次血糖。,30,,2、確

15、診2型糖尿病患者的隨訪管理,每年至少4次的面對面隨訪（詳見隨訪表） 分類管理，有針對性地調整隨訪時間 依據(jù)： 血糖控制情況 癥狀體征 針對性的健康教育，個體化評估全面健康體檢，每年一次。,31,,1）、測量血糖和血壓，評估是否存在 危急情況：,出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉診： ①空腹血糖﹥16.7mmol

16、/L或﹤3.9mmol/L； ②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg； ③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； ④持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； ⑤體溫超過39度； ⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等； ⑧存在不能處理的其他疾病。,32,,2）、詢

17、問,①癥狀和體征（上次隨訪到此次隨訪期間）：是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫手腳麻木、手足疼痛四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 ②疾病史及用藥情況。 ③生活方式包括飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。,33,,3）、體格檢查,①測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博; ②超重肥胖判斷： 計算體質指數(shù)『BMI=體重(

18、Kg)/[身高(m)]2』，BMI在 18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。 腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。 ③檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應轉診。記錄實驗室檢查結果（上次隨訪到此次隨訪期間）。,34,,（三）分類干預,控制滿意： 空腹血糖值<7.0mmol/L無不良反應無新發(fā)并發(fā)癥原并發(fā)癥無加重 預約下一次隨

19、訪,1次不滿意： 空腹血糖值≥7.0mmol/L有不良反應進行指導 增加藥劑量更換增加不同類降糖藥2周內隨訪,空腹血糖控制2次不滿意：不良反應難控制 出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥 原并發(fā)癥加重 雙向轉診 2周內隨訪,對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,35,,教育管理的內容,36,,37,,1、糖尿病的管理：飲食治療,,38,.

20、,飲食治療,按需要提供滿足生理活動的營養(yǎng)素 — 總熱量控制根據(jù)病情配給各種營養(yǎng)物質 — 供能要素比例合理避免單次進餐負荷過多致餐后高血糖 — 少吃多餐注意降糖藥和飲食的相互影響 — 盡可能定時定量慢性病終身治療需要良好的飲食習慣 — 持之以恒,必需營養(yǎng)素,維生素,無機鹽,微量元素,纖維素,水,原則,糖尿病的管理：飲食治療原則,,,脂肪：不超過30%,,,碳水化合物：55%-60%,,,蛋白質：15%-2

21、0%,40,.,糖尿病的管理：飲食治療原則,41,,,42,如何吃水果,時機 時間數(shù)量 種類,42,,2、糖尿病的運動治療,,因人而宜 適可而止 動靜結合 貴在堅持,調整心態(tài)，調整情趣增強體質，改善代謝異常增加胰島素敏感性，控制體重,由弱漸強，從慢到快量時合適，點面均及,原則,方法,目的,43,,最輕度運動,散步,做家務,持續(xù)30分鐘，消耗90千卡熱量,44,,輕度

22、運動,太極拳,體操,持續(xù)20分鐘，消耗90千卡熱量,45,,中等強度運動,騎車,上樓梯,持續(xù)運動10分鐘，消耗90千卡熱量,46,,高強度運動,跳繩,游泳,持續(xù)運動5分鐘，消耗90千卡熱量,47,,運動前后的注意事項,運動前準備 身體檢查 同醫(yī)生共同討論：目前的病情是否適合 運動應注意的問題運動三部曲 5?10分鐘熱身 運動20?30分鐘 5?10分鐘放松活動,48,,改善生活方式：增加運動,每

23、日運動 1 次每次運動 30 分鐘每周 5 天最大安全心率= 170 - 年齡,量力而行，持之以恒，不要松懈,49,.,50,.,選擇健康的生活方式,合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡 ——健康的四大基石 1992《維多利亞宣言》,51,,,,3、低血糖,胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調整劑量未按時進食，或進食過少

24、：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少藥物劑量，有可能誤餐時提前做好準備。運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。,低血糖的可能誘因和對策,53,,54,,降糖藥物與低血糖,55,,56,糖尿病的危害,4、并發(fā)癥,,,,,,,,,糖尿病的后果,,糖尿病,,是40%新發(fā)終末期腎病的病因,增加心血管病死亡率2- 4倍,是30%工作年齡新發(fā)失明者的病因,是非

25、創(chuàng)傷性下肢截肢的病因,,,,糖尿病死亡原因,缺血性心臟病,其它心臟病,糖尿病 代謝紊亂,癌癥,中風,感染,其它,死亡百分數(shù),（%）,Geiss I.S. et al.In:Diabetes in America. 2nd ed.1995.Bethesda.MD:National Institutes of Health;1995:chapter 11.,,58,.,糖尿病視網(wǎng)膜病變,血斑,黃白色“硬性滲出”,59,,,,,,壞 死

26、和 截 肢,糖尿病足,中國心臟調查：約80％冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 2573–2579.,77%,中國7個城市52家醫(yī)院（n=3513）,（四）健康體檢,Diabetes Care 1999; 22: 1490-93.,每年 1次,4次免 費空腹血糖,4次 面對面,62,,（五）糖尿病患者的轉診,立即轉診新診斷糖尿病的小孩

27、和年輕人大部分新診斷的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復嘔吐的患者糖尿病伴發(fā)嚴重感染足潰瘍感染，壞死或壞疽視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜發(fā)紅急性并發(fā)癥,63,,普通轉診哺乳期妊娠或準備妊娠發(fā)生持續(xù)微量白蛋白尿發(fā)生腎臟損害病情穩(wěn)定，按照隨訪要求到綜合醫(yī)院進行相關的檢查和治療,64,,[目的]嚴格控制血糖及各項代謝異常，減少急、慢性合并癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生存質量,提倡糖尿病患者自我管理、

28、自我監(jiān)測血糖,（六）、糖尿病綜合治療,中國2型糖尿病的控制目標,指標 目標值血糖（mmol/L） 空 腹 4.4～6.1 非空腹 4.4～8.0HbA1c（%） ?6.5血壓（mmHg）

29、 ?130/80TC血 脂（mmol/L） ?4.5 HDL-C（mmol/L）高密度脂蛋白 ?1.0TG（mmol/L） 甘油三脂 ?1.5LDL-C（mmol/L） 低密度脂蛋白 ?2.5尿白蛋白 尿白蛋白排泄率 ?20?g/min(30mg/

30、天)主動有氧活動（分鐘/周） 150,,,,,,,,,,,66,,67,,四、2型糖尿病患者管理服務流程,,68,,五、服務要求,（一）與門診服務相結合2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，,69,,（二）連續(xù)性管理 對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩

31、查和發(fā)現(xiàn)患者。掌握轄區(qū)內居民2型糖尿病的患病情況,70,,（三）訪視管理,方式：,71,,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。,72,,（五）使用健康檔案管理 每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案，加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。,73,,,了解糖尿病 診斷糖尿病 糖尿病的治療,消除常見誤區(qū)，提高教育管理質量,

32、,?,74,.,重空腹血糖輕餐后血糖,糖尿病診斷誤區(qū)之一,,?,75,,糖尿病診斷誤區(qū)之二,重血糖輕糖化血紅蛋白,,?,76,,HbA1c—最佳的監(jiān)測手段？,控制良好的糖尿病新發(fā)病患者血糖可能很高而HbA1c正常 （不能用于糖尿病診斷）應激性血糖升高（用于鑒別診斷）一些糖尿病病人血糖波動顯著（頻繁發(fā)生高血糖 和低血糖），但是仍然有正常的HbA1值,77,,糖尿病診斷誤區(qū)之三,重血糖輕其他必要檢查,,?,78,,每3個月查

33、1次尿微量白蛋白 每半年查1次眼底 每半年查1次血脂 經(jīng)常測血壓做心電圖,79,,,,,?,“得了糖尿病什么也不能吃了”,?,?,“糖尿病患者饑餓時可以吃無糖食品”,“日常工作可代替運動”,,?,“主食升糖快，所以嚴格控制主食”,80,,,,,?,“二甲雙胍傷腎，不能用”,?,?,“打上胰島素就撤不下來了”,“中醫(yī)中藥能根治糖尿病”,81,,注：轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)&

34、#215;成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。,六、考核指標,82,,七、附件,1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控

35、制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?83,,3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫

36、出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天

37、各餐的合計量。心理調整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,84,,限酒,85,,4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有

38、明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．低血糖反應：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。,86,,8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重

39、的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。9．根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,87,,總結,防治糖尿病的三個“五”,預