嘔血與黑便ppt課件

1、嘔血與黑便,1,,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。出血原因分為上消化道疾病或全身性疾病。,2,3,,嘔血與黑便是上消化道出血的癥狀。嘔血是指因上消化道疾?。ㄇ享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、和胰疾?。┗蛉硇约膊?dǎo)致上消化道出血時(shí)，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。黑便是指消化道出血時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合成

2、硫化亞鐵，色黑稱之。又稱柏油便。,4,發(fā)病機(jī)制,1.消化系統(tǒng) 食管疾病、胃及十二指腸疾病肝膽疾病、胰腺疾病2.血液系統(tǒng) 血小板減少性紫癜、白血病、再障、血友病、DIC3.其他 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等急性傳染性疾病、尿毒癥、敗血癥等。上述病因中，以消化性潰瘍引起者最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。,5,臨床表現(xiàn),1.嘔血與黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.貧血及血象變化4.氮質(zhì)血

3、癥（出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少，以致氮質(zhì)潴留，是血尿素氮增高的腎前性因素。5.發(fā)熱,6,臨床表現(xiàn),嘔血前多有上腹部不適和惡心，隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出暗紅色血便，出血量減少后轉(zhuǎn)為黑便。一般嘔血多伴有黑便，而黑便不一定有嘔血。幽門以上部位出血以嘔血為主并伴有黑便，幽門以下部位出血多以黑便為主。嘔血顏色取決于出血量、停留時(shí)間及出血部位。,7,8,,輕度出血：（出血量為循環(huán)血量的10%-15%）除頭暈、畏

4、寒外，多無(wú)血壓、脈搏的變化；中度出血：（20%以上）冷汗、四肢濕冷、心悸、脈搏增快等急性失血癥狀；重度出血（30%以上）脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促、尿量減少等休克表現(xiàn)。,9,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法。X線鋇餐造影試用不宜或不愿意內(nèi)鏡檢查者；或胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血原因，需排除十二指腸降段以下的小腸段有無(wú)出血病灶者。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ骨也∏榉€(wěn)定數(shù)日進(jìn)行檢查。,10,,出血量的估計(jì)1.大便

5、潛血陽(yáng)性提示每天出血量大于5-10ml2.出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50-100ml以上，一次出血后黑便持續(xù)時(shí)間取決于病人排便次數(shù)，如每天排便1次，糞便色澤約在3天后恢復(fù)正常；3.胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)可引起嘔血；4.一次出血量在400-500ml5.出血量達(dá)1000ml嚴(yán)重者引起失血性休克。,11,治療要點(diǎn),1. 積極補(bǔ)充血容量　用生理鹽水、右旋糖苷、其他血漿代用品等。2. 止血措施1）藥物止血：去甲腎上腺素、雷

6、米替丁、血管加壓素等。2）三腔或四腔氣囊管壓迫止血。3）纖維內(nèi)窺鏡直視下止血：對(duì)出血灶噴灑止血藥；注射硬化劑至曲張的食管靜脈、高頻電凝止血、激光止血等。3 手術(shù)治療,12,病情觀察：,1.生命體征， 精神和意識(shí)狀態(tài) ，皮膚顏色、溫度、彈性，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。2.準(zhǔn)確記錄出入量。3.觀察嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)、量。3.周圍循環(huán)狀況的觀察：動(dòng)態(tài)觀察心率、血壓。4.出血量的估計(jì)。5.觀察有無(wú)繼續(xù)或再次出血。6.

7、病人原發(fā)病的病情觀察。7.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血象、電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治觥?13,繼續(xù)或再次出血的判斷,1反復(fù)嘔血2.黑便次數(shù)增多3.周圍循環(huán)衰竭補(bǔ)液后無(wú)好轉(zhuǎn)，血壓波動(dòng)。4.血色素5.補(bǔ)液足夠尿量正常但是尿素氮持續(xù)增高。6.門靜脈高壓的脾如果不見腫大提示出血未止,14,護(hù)理措施,1.立即建立靜脈液路，吸氧，備好急救用物、藥品。2.必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液或嘔吐物。2.疑有休克時(shí)留置尿管，記錄每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿

8、量>30ml/h。3.如需要做內(nèi)鏡下止血或手術(shù)治療，則應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備。4.應(yīng)用三腔兩囊管牽引壓迫止血者，執(zhí)行三腔兩囊管護(hù)理常規(guī)。,15,飲食,1.急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。2.少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。3.出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食。,16,臥位,1.出血期間休息，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。2.大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，平臥位并將下肢略抬高。3.出血停

9、止后舒適臥位，逐步床上和床邊活動(dòng)。,17,,1.口腔護(hù)理，及時(shí)清理嘔吐物或糞便，開窗通風(fēng)。2.皮膚護(hù)理：協(xié)助床上大小便，保持肛周皮膚清潔。,18,,嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥熟練掌握所用藥物的藥理作用注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。如應(yīng)用垂體后葉素止血時(shí)滴速不宜過(guò)快以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。 靜推生長(zhǎng)抑素止血首先緩慢靜脈注射0.25mg作為負(fù)荷量而后立即進(jìn)行以每小時(shí)0.25mg的速度持續(xù)靜脈給藥。當(dāng)兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情

10、況下,應(yīng)重新靜脈注射0.25mg,以確保給藥的連續(xù)性。當(dāng)注射速度超過(guò)每分鐘0.05mg時(shí),病人會(huì)發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。因此盡量通過(guò)靜脈泵給藥換藥間隔盡量不要超過(guò)3分鐘。另遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其他血液制品。,19,三、上消化道大量出血的止血處理1、胃內(nèi)降溫：通過(guò)胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。2、口服止血?jiǎng)合詽?/p>

11、瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?、抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜：H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用，從而減少H+反 彌散，促進(jìn)止血，對(duì)應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來(lái)作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑，大量出血 時(shí)可靜脈注射，一次40mg。4、內(nèi)鏡直視下止血

12、：局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液)，其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。 內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn)，對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使 組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。,20,5、食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療：(1)氣囊壓迫：是一種

13、有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息，②食管壁缺血、壞死、破裂，③吸入性肺炎。最近幾年，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過(guò)一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。(2)降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過(guò)程提供了條件，從而達(dá)到止血。不僅對(duì)靜脈曲張

14、破裂出血有效，而且對(duì)潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時(shí)減0.1u/分?？山档烷T脈壓力8.5%，止 血成功率50%～70%，但復(fù)發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用。本品衍生物有八 肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長(zhǎng)抑素及其衍生物：近

15、年合成了奧曲肽，能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓 12.5%～16.7%，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。對(duì)消化性潰瘍 出血之止血效率87%～100%。靜脈緩慢推注100μg，繼而每小時(shí)靜滴最為25μg。③血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門脈壓力的作用。,