課件：外科學燒傷和凍傷 ppt課件

1、第18章燒傷和凍傷Burns and Frostbite,1,第1節(jié)熱燒傷,2,燒傷 (burns) 通常指由熱力、電流、化學物質、放射線等所致的組織損害。熱燒傷 (thermal injury) 是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、激光、熾熱金屬液體或固體（鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害。通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力所造成的燒傷（臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱之為燙傷, scalding），其他因子所

2、致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學燒傷等。,3,燒傷是平、戰(zhàn)時的常見病之一，平時年發(fā)病率約為總人口5‰～10‰，其中10%的患者需住院治療?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于武器的發(fā)展，特別是燃燒武器的應用，燒傷發(fā)病率顯著高于平時。如果發(fā)生核戰(zhàn)爭，則燒傷將成為戰(zhàn)傷的主要部份。,4,一、燒傷的臨床過程及病理生理特點 根據(jù)燒傷病理生理特點，一般將燒傷臨床發(fā)展過程分為四期，各期之間相互交錯，燒傷越重，其關系越密切。 (一) 體液滲出期

3、 (二) 急性感染期 (三) 創(chuàng)面修復期 (四) 康復期,5,(一) 體液滲出期,除損傷的一般反應外，無論燒傷深淺或面積大小，傷后迅速發(fā)生的變化為體液滲出 (exudation)。體液滲出的速度，一般以傷后6～12小時內最快，持續(xù)24～36小時，嚴重燒傷可延至48小時以上。,6,(三)創(chuàng)面修復期,創(chuàng)面修復 (wound healing) 過程在傷后不久即開始。　　創(chuàng)面修復所需時間與燒傷深度等多種因素有關，無嚴重感染的

4、淺Ⅱ度和部分深Ⅱ度燒傷，可自愈。　　但Ⅲ度和發(fā)生嚴重感染的深Ⅱ度燒傷，由于無殘存上皮或上皮被毀，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣的上皮擴展覆蓋。如果創(chuàng)面較大(一般大于3cm×3cm)，不經(jīng)植皮多難自愈或需時較長，或愈合后瘢痕(scar) 較多，易發(fā)生攣縮 (contraction)，影響功能和外觀。,7,Ⅲ度燒傷和發(fā)生嚴重感染的深Ⅱ度燒傷溶痂時，大量壞死組織液化，適于細菌繁殖，感染機會增多。且脫痂后大片創(chuàng)面裸露，成為開放門戶，不僅利于細菌入侵

5、，而且體液和營養(yǎng)物質大量喪失，使機體抵抗力和創(chuàng)面修復能力顯著降低，成為發(fā)生全身性感染的又一高峰時機。此期的關鍵是加強營養(yǎng)，扶持機體修復功能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面和防治感染。,8,(四)康復期,深度創(chuàng)面愈合后，可形成瘢痕，嚴重者影響外觀和功能，需要鍛煉、工療、體療和整形以期恢復；某些器官功能損害及心理異常也需要一恢復過程；深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面愈合后，常有瘙癢或疼痛、反復出現(xiàn)水皰 (blister)，甚至破潰，并發(fā)感染，形成“殘余創(chuàng)面”(res

6、idual wound)，這種現(xiàn)象的終止往往需要較長時間；嚴重大面積深度燒傷愈合后，由于大部分汗腺被毀，機體散熱調節(jié)體溫能力下降，在盛暑季節(jié)，這類傷員多感全身不適，常需2～3年調整適應過程。,9,二、臨床表現(xiàn)和診斷,正確處理燒傷，需判斷面積和深度，觀察創(chuàng)面變化和全身情況。 (一) 燒傷面積和深度估計 1．面積的估計 是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積 (total body surface area) 的

7、百分數(shù)。有多種估計方法。國內常用中國九分法 (role of nine) 和手掌法。 (1)中國九分法： (2)手掌法：,10,中國九分法　將全身體表面積劃分為若干9%的等分,手掌法無論成人或兒童，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%，若醫(yī)務人員與患者的手大小相近，可用醫(yī)務人員的手掌來估計。,11,2．深度的估計 目前慣用三度四分法,(1)Ⅰ度燒傷(first degree burns)：為表皮

8、角質層、透明層、顆粒層的損傷。局部紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高，3～5天后局部由紅轉淡褐色，表皮皺縮脫落愈合?？捎卸虝r間色素沉著，不留瘢痕。,12,（2）Ⅱ度燒傷 (second degree burns)：,局部出現(xiàn)水皰，故又稱水皰性燒傷?！　「鶕?jù)傷及皮膚的深淺分為：,1）淺Ⅱ度燒傷 (superficial partial thickness burns)　　傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在。局部紅腫，有大小不

9、一水皰，內含黃色或淡紅色血漿樣液體或蛋白凝固的膠凍物。去除水皰腐皮后，可見創(chuàng)面潮紅、脈絡狀或顆粒狀擴張充血的毛細血管網(wǎng)，傷后1～2天更明顯。創(chuàng)面質地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，痛覺敏感。若無感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈后短期內可有色素沉著，不留瘢痕，皮膚功能良好。,13,淺Ⅱ度燒傷,14,2）深Ⅱ度燒傷 (deep partial thickness burns),傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層。局部腫脹，間或有較小水皰。去除表皮

10、后，創(chuàng)面微濕、微紅或紅白相間，觸之較韌，感覺遲鈍，溫度較低，拔毛感疼痛?？梢娽樋谆蛩诹０愦笮〖t色小點，傷后1～2天更為明顯，系汗腺及毛囊周圍毛細血管擴張所致。如見擴張充血或栓塞的小血管枝(真皮血管叢充血或栓塞)，多提示深Ⅱ度燒傷較深。,15,2）深Ⅱ度燒傷 (deep partial thickness burns),由于各部位真皮的厚度不一，深Ⅱ度燒傷臨床變異較多，淺的接近淺Ⅱ度，深的臨界Ⅲ度。由于殘存真皮內毛囊、汗腺等皮膚附件，仍可

11、再生上皮。如無感染，一般3～4周可自行愈合。但因深Ⅱ度創(chuàng)面在未被增殖的上皮小島覆蓋之前，已有一定量的肉芽組織形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收縮引起的局部功能障礙。還由于愈合后的上皮多脆弱，缺乏韌性和彈性，摩擦后易出現(xiàn)水皰而破損，成為發(fā)生殘余創(chuàng)面的原因之一。,16,深Ⅱ度燒傷,17,3）Ⅲ度燒傷 (third degree burns),全層皮膚燒傷，可深達肌肉甚至骨骼、內臟器官等。皮膚壞死、脫水后形成焦痂 (eschar)，故又稱為焦痂型

12、燒傷。創(chuàng)面蠟白或焦黃，甚至炭化。硬如皮革，干燥，無滲液，發(fā)涼，針刺和拔毛無痛覺。可見粗大栓塞的樹枝狀血管網(wǎng)(真皮下血管叢栓塞)，以四肢內側皮膚薄處較為典型。但有時需待1～2天焦痂干燥后方顯示，特別是燙傷。由于皮膚及其附件全部被毀，3～4周后焦痂脫落，創(chuàng)面修復有賴于手術植皮或上皮自創(chuàng)緣健康皮膚生長。愈合后多形成瘢痕，正常皮膚功能喪失，且常造成畸形(deformation)。,18,Ⅲ度燒傷,19,對燒傷深度的估計，目前也有 “四度五分法”

13、， 與三度四分法的不同之處在于將三度四分法Ⅲ度燒傷中損傷達深筋膜以下的燒傷，稱為Ⅳ度燒傷（forth degree burns）。,20,(二)燒傷嚴重程度,目前多采用1970年全國燒傷會議擬訂的分類標準： 輕度燒傷(mild degree burns) 面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。 中度燒傷 (moderate degree burns) 總面積在10%～29%之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。 重度燒

14、傷 (severe degree burns) 燒傷面積在30%～49%，或Ⅲ度燒傷面積在10%～19%之間，或燒傷面積不足30%，但有下列情況之一者：①全身情況較重或已有休克；②較重的復合傷；③中、重度吸入性損傷。 特重燒傷 (major burns) 總面積在50%以上；或Ⅲ度燒傷面積20%以上。,21,三、現(xiàn)場急救,滅火—盡快撲滅火焰、脫去著火或沸液浸漬的衣服。衣服著火時站立或奔跑呼叫，以防增加頭面部燒傷或吸入性損傷，

15、迅速離開密閉和通風不良的現(xiàn)場；及時冷療。一般適用于中小面積燒傷、特別是四肢燒傷。方法是將燒傷創(chuàng)面在自來水下淋洗或浸入水中 (水溫一般為15～20℃)，或用冷水浸濕的毛巾、紗墊等敷于創(chuàng)面。一般至冷療停止后不再有劇痛為止，多需0.5～1小時。,22,滅火后的處理,檢查有無心跳、呼吸停止及大出血、窒息、開放性氣胸、嚴重中毒等危及患者生命的情況。同時將患者撤離現(xiàn)場。保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜止痛；初步估計燒傷面積和深度,判斷傷情。注意有無吸入性損傷、

16、復合傷等；用敷料或用清潔衣服、被單等包扎創(chuàng)面，防止污染及搬運過程中再損傷；處理復合傷；補液治療，現(xiàn)場不具備輸液條件者，可口服含鹽飲料，防單純大量飲水發(fā)生水中毒。 在現(xiàn)場急救后，輕患者即可轉送。燒傷面積較大者, 如不能在傷后1～2小時內送到附近醫(yī)院，應在原單位積極抗休克治療，待休克被控制后再轉送。,23,四、燒傷的早期處理,（一）輕度燒傷的早期處理 1．一般處理 疼痛較明顯者，給予鎮(zhèn)靜止痛劑，口服或靜脈補液，如無禁忌，可

17、酌情進食。使用抗生素和破傷風抗毒素。 2．創(chuàng)面初期處理 剃凈創(chuàng)面及其附近毛發(fā)，擦凈周圍健康皮膚，用滅菌水或消毒液沖洗創(chuàng)面，用紗布輕輕拭凈污垢或異物，忌刷洗或用力擦洗創(chuàng)面。淺Ⅱ度創(chuàng)面的完整水皰皮予以保留，已脫落及深Ⅱ度創(chuàng)面的水皰皮均應移除。根據(jù)情況選擇包扎(dressing)、暴露 (exposure) 或半暴露 (semi-exposure) 治療。,24,方法：① 根據(jù)燒傷面積、深度、部位及污染或感染情況考慮。燒傷面積大者一

18、般趨向采用暴露，面積小者多趨向于包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，除面積小的外，宜用暴露；淺Ⅱ度燒傷，宜用包扎。四肢多考慮包扎；頭面、頸、會陰、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；軀干部燒傷，面積大而深者趨向于暴露，面積小而淺者趨向于包扎。嚴重污染的創(chuàng)面宜用暴露。包扎創(chuàng)面感染時，尤其是銅綠假單胞菌、真菌感染，宜改用暴露。,25,② 從保持功能角度考慮。兩種方法均可采用，但以包扎療法較確實可靠。雙手的燒傷宜多用包扎。有

19、骨、關節(jié)合并傷者，早期盡可能采用包扎療法。③ 根據(jù)傷員神志及全身情況考慮。傷員清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁動者宜用包扎，以免創(chuàng)面再損傷。 ④ 根據(jù)當時當?shù)氐沫h(huán)境條件考慮。需轉運后送或門診治療者，均應采用包扎；如氣候炎熱多考慮采用暴露，天氣冷多考慮采用包扎；成批收容時，如果一時無法供應大批包扎敷料時，則可根據(jù)其它條件，有選擇性地先多采用暴露療法。,26,3．包扎療法 有保護創(chuàng)面、防止創(chuàng)面干燥，防止再損傷、減輕疼痛、減少污染

20、和及時引流創(chuàng)面滲液的作用。清創(chuàng)后，先放一層滅菌吸水紗布或其它生物敷料，外加脫脂紗布多層（厚度約2～3cm）均勻加壓包扎。包扎的范圍宜超出創(chuàng)周5cm。早期污染不重的淺Ⅱ度燒傷，如無感染跡象，可爭取一次包扎即愈合；深度燒傷一般應在2天左右更換敷料。,27,4．暴露療法 是將創(chuàng)面暴露于干燥空氣中, 使創(chuàng)面的滲液及壞死組織干燥成痂，以暫時保護創(chuàng)面。要求環(huán)境清潔、溫暖、干燥，室溫30～32℃，相對濕度40%，接觸創(chuàng)面用品應滅菌。通常在48小時后

21、形成干痂。 痂殼形成后要勤翻身，防止長期受壓，有痂下感染時，應及時引流。實施暴露療法的早期，也可涂以收斂性較強的中草藥制劑，促使創(chuàng)面干燥成痂。也可涂布1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘伏等外用抗菌藥物。,28,（二）中、重度燒傷的早期處理,1．處理程序 了解病史，詢問體重；判斷傷情，估計面積和深度，測量血壓、脈搏、呼吸和體溫，檢查有無復合傷、中毒或吸入性損傷，保證呼吸道通暢；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；迅速建立靜脈通道，檢查血型、電解質、肝功能、尿素氮、肌酐、血

22、常規(guī)、血氣、血粘度、滲透壓等。,29,根據(jù)燒傷面積 (Ⅱ、Ⅲ度) 和體重擬定抗休克補液計劃；留置導尿管，注意有無血紅蛋白尿或血尿；有呼吸困難者予以吸氧或輔助呼吸；使用廣譜抗生素和破傷風抗毒素；病情趨于平穩(wěn)后進行創(chuàng)面初期處理或切(削)痂手術，據(jù)情采取包扎或暴露療法，選用有效外用藥物。對環(huán)形、縮窄性焦痂，痂下張力較高者, 應盡早行焦痂切開減張術 (escharotomy)。,30,2．燒傷休克的防治,燒傷休克主要為燒傷局部或遠隔部位毛細血管

23、通透性增加導致體液丟失所致，一般發(fā)展較緩慢，且體液喪失量多可以從燒傷嚴重程度進行預測，若給予及時適當處理，?？深A防其發(fā)生或減輕其嚴重程度。主要措施有：,31,（1） 補液治療 (fluid replacement),1）補液公式：傷后第1個24小時補液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積每kg體重補充膠體液0.5ml和電解質液1ml，另加基礎水分2000ml。 傷后8小時內輸入一半, 后16小時補入另一半。傷后第2個24小時補液量：膠體及電解

24、質均為第1個24小時實際輸入量的一半，另加水分2000ml。 上述補液公式，只是估計量，應仔細觀察患者尿量(應達1ml／kg／h)、精神狀態(tài)、皮膚黏膜色澤、血壓和心率、血液濃縮等指標，有條件者可監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓、中心靜脈壓和心輸出量，隨時調整輸液的量與質。,32,2）液體的選擇：①膠體：包括血漿、血漿代用品如右旋糖酐、羥乙基淀粉、4%琥珀酰明膠等。有下列情況, 可考慮輸全血：補液后休克無明顯好轉，血細胞壓積低于40%；大

25、面積深度燒傷或深度電燒傷，紅細胞破壞嚴重者，合并出血者；血漿來源困難時。②電解質溶液：選用平衡鹽溶液, 可按2份等滲鹽水和1份等滲碳酸氫鈉溶液的比例補充, 或給予乳酸林格液。③水分: 5%～10%葡萄糖溶液。,33,3）延遲復蘇 (delayed resuscitation) 　　患者的補液治療：延遲復蘇是指因種種原因，燒傷后未予及時補液或補液不足，入院時已有明顯休克者。可在有創(chuàng)血流動力指標嚴密監(jiān)護下，按以下公式進行快速補液治療，即于

26、入院后1～2小時內補足按公式計算應該補充的液體量, 以盡快改善組織灌流，使心輸出量和血壓接近正常水平。同時，還應積極采用其它綜合措施。,34,第一個24小時預計補液量=實際TBSA(％)×體重(kg)×2.6m1（膠體與電解質之比為1:1，各為1.3 m1），另加水分=2000mL。在有創(chuàng)血流動力指標嚴密監(jiān)護下，復蘇的前2h將第一個24小時液體總量的1／2快速補入，另1／2于余下時間均勻補入。 第二個24小時預

27、計補液量=實際TBSA (％)×體重 (kg)×1ml（膠體與電解質之比為1:1，各為0.5 m1），另加水分2000 ml。于24小時內均勻補入。,35,4）體表燒傷合并吸入性損傷的補液治療：　　應處理好重度吸性損傷肺水腫與抗休克治療的矛盾。一般認為，燒傷伴吸入性損傷的早期補液量，不應有意控制，以能迅速糾正休克為目的，但應在嚴密心肺功能監(jiān)測下進行。在液體種類的選擇方面，早期應用膠體或電解質液均無大的差別，但應維持

28、血漿白蛋白在30g/L以上。,36,近年來的研究發(fā)現(xiàn)，嚴重燒傷后即早出現(xiàn)的心肌損害和功能降低可能參與了燒傷休克的發(fā)生和發(fā)展，因此提出了“容量補充”加“動力扶持”的燒傷休克復蘇方案，即按照傳統(tǒng)補液公式補充喪失的液體量的同時，給予心肌保護或心力扶持的藥物，增強心臟的循環(huán)“動力”功能。,37,（2）保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸道通暢，維持良好的氣體交換和氧供。 （3）鎮(zhèn)靜止痛：劇痛和煩躁可加重休克，故鎮(zhèn)靜止痛對休克的防治有輔助作用。

29、應注意的是，血容量不足可使腦缺氧而煩躁不安，此時需注意補充血容量。,38,（4）其他藥物治療：經(jīng)過上述積極處理后，若休克仍不能糾正，可使用其它藥物，包括強心藥物、血管活性藥物、皮質激素等。燒傷休克時常有心肌器質性損害（休克心），是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌營養(yǎng)與代謝有助于糾正血流動力紊亂、改善組織器官灌流。,39,五、燒傷創(chuàng)面的處理,(一)淺度創(chuàng)面的處理 Ⅰ度燒傷創(chuàng)面主要是止痛和保護勿再損傷；　淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)

30、面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合?？刹捎帽┞?、半暴露或包扎療法。創(chuàng)面可應用中、西藥物。如有感染，一般可采用淋洗、濕敷等方法清潔創(chuàng)面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，創(chuàng)面感染較重時，可改用半暴露或暴露療法。,40,（二）深度創(chuàng)面的處理,盡可能采取暴露療法，如需包扎，一般不宜超過3～5天。對10%以下的小面積深度燒傷，全身情況穩(wěn)定者，應爭取早期一次手術去痂（切、削痂），用自體皮全覆蓋。中小面積燒傷無休克者，可在傷后立即切痂，如

31、有休克或深度不易判明時，則應在休克基本被糾正后進行。燒傷面積30%以上者，一般應于傷后48小時后，待血流動力方面和全身情況趨于穩(wěn)定時再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流動力學監(jiān)護，且患者傷前體質較好，也可于迅速補充血容量后早期切痂。手術可一次或分次進行，一般每次切除面積以15%～30%為宜。在良好血流動力監(jiān)護下，甚至可將60%左右的Ⅲ度創(chuàng)面一次全部切除。,41,1．切痂植皮(escharectomy),是將深度燒傷的皮膚連同皮下脂肪一起

32、于傷后早期切除。主要用于Ⅲ度燒傷及手與關節(jié)等功能部位的深Ⅱ度燒傷。頭面部不肯定的Ⅲ度燒傷，一般傷后不立即切痂。切痂平面除手背及顏面外，一般達深筋膜，若筋膜和肌肉有壞死，應一并切除。Ⅲ度燒傷周圍的少量深Ⅱ度創(chuàng)面通常亦同時切除。切痂后，創(chuàng)面一般應立即用自體皮和/或異體(異種)皮全覆蓋，以免創(chuàng)面外露，增加感染機會。有充足皮源時，功能部位盡可能用大張中厚皮移植。,42,1 創(chuàng)面　2 切痂　3 微粒皮?。串愺w皮覆蓋,43,基本愈合,44,2．削痂

33、植皮(tangential excision),用輥軸取皮刀將深度壞死組織削除，使之成為健康或近乎健康的創(chuàng)面，然后用皮片覆蓋，達到封閉創(chuàng)面的目的。主要適用于深Ⅱ度燒傷。對削痂后組織是否健康的辨認方法是：在用止血帶下，健康真皮為乳白或磁白色、致密，有光澤、血管無栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點。創(chuàng)面較淺者，單純用抗生素溶液紗布包扎即可，但如自體皮源充足，功能部位仍以采用大張中厚自體皮移植為好；較深者，則需用大張或郵票狀刃厚自

34、體皮片全覆蓋。,45,削痂植皮,46,3．蠶食脫痂 即自然脫痂。一般于傷后3周左右進行。當焦痂或痂皮與其深部組織分離后，從焦痂邊緣開始，在其深面剪斷纖維帶，盡量減輕對創(chuàng)基的損傷，以減少細菌和毒素入血的機會。脫痂后一般為新鮮肉芽創(chuàng)面，經(jīng)淋洗、快速濕敷后，應盡早植皮全覆蓋。若肉芽創(chuàng)面感染重，或有侵蝕現(xiàn)象，可待感染控制，壞死組織脫凈后再行植皮。 4．藥物脫痂 較少采用。臨床上使用的有多種消化酶，如蛋白酶、膠原酶等，也有中草藥，如水

35、火燙傷膏、水火燙傷膏加10%化腐生機散等。每次脫痂面積應控制在體表面積的5%左右。,47,（三）植皮術,多數(shù)深度燒傷創(chuàng)面均需采用游離皮片移植 (free skin grafting)才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的燒傷如局限性深度電燒傷或熱壓傷等，需采用皮瓣(flap)修復。常用游離皮移植的方法有： 1．大張中厚自體皮移植 多用于手等功能部位切、削痂后的創(chuàng)面及清創(chuàng)徹底的肉芽創(chuàng)面、顏面部深度燒傷創(chuàng)面等。用鼓式或電動取皮機或取皮

36、刀切取中厚自體皮，覆蓋于創(chuàng)面，將皮片邊緣縫合?？p合時，應使皮片保持一定張力，使之緊貼創(chuàng)面，然后加壓包扎，一般7天左右更換包扎敷料。愈合后瘢痕少，有彈性，功能和外觀均較好。,48,2．小片或郵票狀自體皮移植 將較大的刃厚皮片剪成如郵票狀大小，移植于受區(qū)創(chuàng)面，間距0.5cm～1.0cm，如皮源充裕，則不留間隙。此法多用于自體皮源充足的中小面積深度燒傷。愈合后瘢痕亦較少。 3．點狀植皮 將刃厚皮片剪(或壓皮機壓切)成0.3～0.5

37、cm大小的方形皮片，如皮源較多，也可稍大，散在移植于創(chuàng)面，間距0.5～1.0cm，也可密植。主要優(yōu)點是易于存活，節(jié)約皮源，較適用于大面積燒傷。但瘢痕增生多，不適用于顏面、功能和關節(jié)部位。,49,4．自、異體(異種)皮相間混植 將異體(異種)皮剪成寬0.7～1.0cm的條狀或郵票狀，自體皮剪成條狀或0.3～0.5cm點狀，兩者相間密植于燒傷創(chuàng)面，使燒傷創(chuàng)面得到初步全覆蓋。一般于14～21天，異體皮覆蓋的創(chuàng)面可由兩側的自體皮片擴展得到覆蓋

38、，異體皮的表皮和淺層真皮變?yōu)楦绅瓒撀?，殘留的異體真皮被自體上皮所覆蓋，最后被吸收消失，多不出現(xiàn)創(chuàng)面。但如果創(chuàng)面在異體皮被排斥前未被擴展的自體表皮覆蓋，則仍可出現(xiàn)創(chuàng)面，需換藥和再植自體皮。,50,5．大張異體(種)皮開洞嵌植點狀自體皮 適用于廣泛深度燒傷大面積切、削痂后的創(chuàng)面。方法是先將大張開洞(洞的直徑0.5cm，間距1cm)的異體(種)皮移植于已切、削痂的創(chuàng)面，縫合包扎。2天后打開觀察， 若異體(種)皮存活，即于開洞處嵌植點狀自體

39、皮（圖20-8，采用7年制圖21-8），待異體(種)皮溶解脫落時，自體皮多已擴展并覆蓋創(chuàng)面。也可于移植異體皮的同時嵌植自體皮。用此法植皮一般可擴大自體皮面積約8～10倍。,51,大張異體(種)皮開洞嵌植點狀自體皮,52,6．微粒皮移植 為一種解決自身皮源不足的方法。將自體皮片用剪刀或碎皮機剪成1mm以下的微小皮粒，置等滲鹽水中做成懸液，將皮漿均勻涂布于異體(種)皮真皮面，再植于切痂創(chuàng)面，自體皮粒即在異體(種)皮保護下生長并擴展融合

40、成片。,53,微粒皮移植,1 創(chuàng)面　2 切痂　3 微粒皮?。串愺w皮覆蓋,54,7．網(wǎng)狀皮移植 (mesh graft) 將切取的大張中厚自體皮，用尖刀或在網(wǎng)狀切皮機上切出相間錯位的密集孔洞，拉開皮片成為網(wǎng)狀(面積可增大3～6倍)，移植于創(chuàng)面（圖20-9，采用7年制圖21-9）。其優(yōu)點是：①節(jié)約植皮時間；②與小片自體皮不同，網(wǎng)狀皮仍有一定連續(xù)性，其網(wǎng)絡可分割瘢痕，攣縮相對較輕。網(wǎng)狀皮移植后，上面最好覆蓋異體(種)皮等，以減少感染機會，提

41、高存活率。,55,網(wǎng)狀皮植皮技術,56,8．培養(yǎng)表皮細胞膜片移植 　　體外培養(yǎng)的異體表皮細胞膜片的組織結構與正常表皮相似，多數(shù)為2～6層細胞，個別培養(yǎng)較久的膜片可達10多層。移植時將貼附于油紗布的培養(yǎng)表皮細胞膜片基底面緊貼創(chuàng)面，然后用多層紗布或碎紗布輕壓固定。近年來還開展了培養(yǎng)表皮細胞與“真皮”的復合移植以及組織工程皮膚的移植。,57,9.組織工程化皮膚移植 　　目前研制的產品有Intergra、Dermagraft-TM、De

42、rmagraft-TC、Appligraft-super (TM)等，但多屬臨時性創(chuàng)面覆蓋物,臨床應用還很局限,也不能重建感覺、體溫調節(jié)、毛發(fā)等皮膚附件功能。成體干細胞如骨髓間充質干細胞移植可望成為修復燒傷創(chuàng)面的新手段。,58,(四)感染創(chuàng)面的處理,1．預防：加強無菌管理，定時翻身，避免長時間受壓，給予抗生素和局部用藥。已成痂的創(chuàng)面，應保持完整和干燥。包扎創(chuàng)面有感染時，尤其是銅綠假單胞菌感染，應改為暴露或或半暴露。 2．及早充分

43、引流，去除壞死組織，盡快封閉創(chuàng)面。 3．淺Ⅱ度創(chuàng)面感染時，應將水皰全部去除，并采用淋洗、浸泡、濕敷等方法引流膿液，局部用抗生素紗布行濕敷或半暴露。,59,4．有計劃地去痂植皮　　脫痂后的創(chuàng)面如殘留壞死組織，可用濕敷或浸泡（?。倨浔M快脫落；或先用異體（種）皮覆蓋，每2～3天更換一次，待創(chuàng)面潔凈后，再植自體皮。,60,5．對表淺的銅綠假單胞菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用10%磺胺咪隆、1%磺胺嘧啶銀、0.1%慶大霉素等抗生

44、素液紗布行半暴露保持創(chuàng)面干燥，大都可以控制。對侵襲性銅綠假單胞菌感染（如出現(xiàn)創(chuàng)面加深、惡臭、崩潰、出血壞死斑等），除加強全身抗感染等措施外，局部可采用10%磺胺咪隆霜涂敷，并盡快切除焦痂或壞死肉芽組織、植皮封閉創(chuàng)面。,61,6．創(chuàng)面淺層的真菌感染或污染， 表現(xiàn)為焦痂或半暴露紗布表面散在灰白、黃褐或綠色圓點，有的似錢幣狀，形成真菌集落或霉斑?？捎?.5%碘酒或1%甲紫涂擦焦痂表面，肉芽創(chuàng)面用碘甘油涂抹。如真菌已侵入痂下，表現(xiàn)為散在的單個或

45、成簇向軟組織深層侵蝕的綠豆大小黃色顆?；蚋衫覙訅乃涝?。應加強全身支持，局部和全身使用抗真菌藥物。如有可能，停用廣譜抗生素和激素。若真菌感染僅限于皮膚、皮下組織，可廣泛切除后植皮以盡快封閉創(chuàng)面。對局限于肢體創(chuàng)面深層的真菌感染，發(fā)生肌肉廣泛壞死者，可考慮截肢。,62,六、全身性感染的防治,全身性感染 (systemic infection)，亦稱侵襲性感染 (invasive infection)，泛指敗血癥 (septicemia)、膿毒

46、癥（sepsis）或膿毒綜合征 (septic syndrome)。多數(shù)發(fā)生于傷后一周內, 少數(shù)在傷后2～3周，即脫痂溶痂期。,63,(一)全身性感染的診斷 1．持續(xù)高熱、或體溫驟升驟降，尤其是伴有寒戰(zhàn)者，應予注意。低溫多見于革蘭陰性桿菌感染。呼吸增快，早期也多見于陰性桿菌感染，嚴重者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或幅度的改變，甚至急性呼吸功能不全。舌象紅或紅絳；由欠津至干裂或起芒刺；苔黃白或黑色，甚至鏡面苔。可有白細胞計數(shù)的驟升或驟減，白細胞

47、計數(shù)減少亦多見于革蘭陰性桿菌感染。,64,2．精神癥狀如興奮、多語、凝視、嗜睡、淡漠、貪食或拒絕醫(yī)療等。 3．創(chuàng)周急性炎癥浸潤，創(chuàng)面出血點增多或出現(xiàn)出血斑，創(chuàng)面加深、上皮生長停止、腐敗、惡臭，變?yōu)樵銧€或干枯。銅綠假單胞菌感染時在創(chuàng)面和正常皮膚均可出現(xiàn)出血壞死灶。創(chuàng)面膿毒癥時，每克組織細菌定量大于105。 4．消化不良癥狀：食欲減退、惡心等，較常見于革蘭陰性桿菌感染。嚴重腹脹、腹瀉多非早期癥狀（除小兒外）。 5．

48、血壓下降多屬晚期癥狀，但在少數(shù)暴發(fā)型感染、感染性休克患者，也可出現(xiàn)較早。 6．動態(tài)進行血液細菌培養(yǎng)和測定血漿內毒素含量，有助診斷。,65,(二) 全身性感染的處理原則 1．全身支持治療 ⑴ 積極防治休克：減輕休克程度和縮短休克過程，是維護患者抗病能力的重要前提。 ⑵ 營養(yǎng)支持：補充足夠熱卡，糾正貧血和低蛋白血癥，增加抵抗力和愈合能力。 ⑶維持水與電解質平衡：除休克期外，后期也可發(fā)生脫水、低鉀血癥、高鈉

49、血癥或低鈉血癥、代謝性酸中毒等，應積極防治。 ⑷免疫治療：高價免疫球蛋白、抗銅綠假單胞菌免疫血漿等，有一定療效。,66,2．及時消除和杜絕感染源 創(chuàng)面是最重要的感染源，盡早切除焦痂并將其全覆蓋；積極防治休克、減輕腸道缺血缺氧損害，早期腸道喂養(yǎng)，防治腸源性感染；防治化膿性靜脈炎、呼吸道、泌尿道感染以及輸血、輸液污染等。,67,3．合理應用抗生素 　　小面積淺度燒傷一般可不使用全身性抗生素，即使應用，一般也不超過3～5日。大面

50、積深度燒傷可早期靜脈應用高效廣譜抗生素，但應避免長時間連續(xù)使用。通常需要用藥的時機有：①體液滲出與回收階段。此期全身性感染發(fā)生率最高。②廣泛溶痂階段。③已發(fā)生全身性感染時，應足量用藥。同時抓緊處理創(chuàng)面和植皮。④圍手術期用藥。⑤并發(fā)其它感染疾病時，如肺炎、化膿性靜脈炎等。作細菌學和藥物敏感度調查，并隨時根據(jù)致病菌種及其藥物敏感度的情況, 進行調整。,68,4．無菌隔離 限制人員進入，接觸創(chuàng)面的敷料、被單、物品等均需予滅菌，工作人員接觸創(chuàng)

51、面前后應洗手或戴無菌手套，注意無菌操作和污物處理等。 5．精心護理 勤翻身，使創(chuàng)面充分暴露、勿長期受壓，以保持焦痂和痂皮的干燥與完整；嚴格靜脈輸液無菌操作，及時發(fā)現(xiàn)痂下或靜脈導管性感染；加強各種管道(氣管套管、有創(chuàng)監(jiān)測管道、尿管等)的管理；詳細記錄出入量和熱卡，密切觀察病情變化；注意心理護理，及時了解患者心理狀態(tài)。 6．其它 如內臟并發(fā)癥的防治和對癥治療等。感染嚴重者，還可酌情采用連續(xù)性血液透析, 以清除毒素和炎癥介

52、質等致炎物質。,69,七、常見內臟并發(fā)癥的防治,（一）肺部并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥 (pulmonary complications) 居燒傷后各類并發(fā)癥之首, 多發(fā)生于傷后2周內, 與吸入性損傷、休克、全身性感染等有關。多數(shù)為肺部感染與肺水腫, 次為肺不張。 處理方面，應針對主要病因進行預防。其次是早期診斷與治療。在嚴重燒傷，由于體位關系往往難以進行全面的胸部檢查，加之胸痂的掩蓋，致某些體征不易早期獲得。故存在致病因素或臨床有

53、不明原因的呼吸、心跳增快時，應仔細進行胸部檢查。必要時拍X線胸片和作血氣分析。加強呼吸道管理及對癥處理，選用有效抗生素等。,70,（二） 心功能不全(cardiac dysfunction),燒傷后心功能不全，可在傷后很快發(fā)生，也可發(fā)生在燒傷后期。在嚴重燒傷早期，心功能下降的程度明顯重于血容量減少的程度。嚴重燒傷早期，在因毛細血管通透性增加導致有效循環(huán)血容量顯著減少之前出現(xiàn)的心肌損害及心功能減弱，將是誘發(fā)或加重休克，導致缺血缺氧的重要因

54、素之一，這一現(xiàn)象稱為“休克心”。 心功能不全多發(fā)生于嚴重休克或感染時，主要因缺血缺氧和失控性炎癥反應造成心肌損害所致。 因此, 平穩(wěn)度過休克和防治嚴重感染, 是減少或防治心功能不全的關鍵。在燒傷抗休克的同時，常規(guī)給予心肌保護和心功能扶持，對防治“休克心”和更好地進行休克復蘇都有一定作用。,71,（三）腎功能不全,主要原因為休克和全身性感染。因休克所致腎功能不全多為少尿型，早期應迅速補充血容量，適當增加輸液量，及早應用利尿劑以增加

55、尿量，堿化尿液。如已發(fā)生急性腎衰竭，應及早按少尿型腎衰竭治療。 因感染所致腎功能不全多為非少尿型, 其特點為：①腎小球濾過率隨全身性感染的加重而逐漸下降，內生肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐增高；②腎小管對電解質調節(jié)功能一般尚能保持正常, 但嚴重者對鈉、氯重吸收亢進，可出現(xiàn)高鈉與高氯血癥，血清鉀正?；蚱?；③尿量正常或偏多，比重多不低；④全身性感染控制后，腎功能障礙多可恢復。,72,（四）燒傷應激性潰瘍,臨床上早期除偶有腹部隱痛和黑便

56、外，其它癥狀甚少，多在發(fā)生大出血或穿孔后被發(fā)現(xiàn)。出血和穿孔時間多在傷后1～3周。在防治方面, 首先是避免發(fā)生嚴重休克和膿毒癥。對嚴重燒傷, 常規(guī)給予抗酸、抗膽堿藥物以保護胃黏膜，并給予甲氰米胍等H2受體拮抗劑，口服或肌注維生素A。一般出血量不大時， 可先采用保守治療。如果出血難以控制或并發(fā)穿孔，應采取手術治療，但有時不易確定出血部位。,73,（五）腦水腫(cerebral edema),腦水腫發(fā)生原因較多，除燒傷的全身影響致廣泛的充血水

57、腫外，尚可因缺氧、酸中毒、補液過多(尤其是水分過多)、中毒、代謝紊亂(尿毒癥、低鈉血癥、血氨增高等)、 嚴重感染、頭面部嚴重燒傷、腎功能不全、復合腦外傷等引起。尤多見于休克期小兒。早期癥狀為惡心、嘔吐、嗜睡、舌后倒、鼾聲或反應遲鈍，小兒則有高熱、抽搐，嚴重者發(fā)生心律失常、呼吸不規(guī)則或驟停、昏迷，或因腦疝而突然死亡。應警惕其發(fā)生，注意控制輸液量，必要時及早應用利尿劑及脫水劑，保持呼吸道通暢。,74,第2節(jié) 電燒傷和化學燒傷,75,一、

58、電燒傷(electrical burns),電流通過人體所引起的燒傷稱為電燒傷。其嚴重程度取決于電流強度和性質(交流或直流、頻率)、電壓、接觸部位的電阻、接觸時間長短和電流在體內經(jīng)路等因素。,76,（一）臨床表現(xiàn) 1．全身性損傷(電損傷) 輕者有惡心、心悸、 頭暈和短暫意識喪失，恢復后多不遺留癥狀。重者可出現(xiàn)休克、心室顫動或呼吸、心跳驟停，不及時搶救可立即死亡。電休克恢復后，患者在短期內尚可遺留頭暈、心悸、耳鳴、眼花、聽覺或視

59、力障礙等，但多能自行恢復。少數(shù)患者以后可發(fā)生白內障，多見于電流通過頭部者。,77,2．局部表現(xiàn)(電燒傷) 分為三種情況： ① 電流通過人體直接引起：即臨床一般所稱的電燒傷或電流燒傷。有“入口” 和“出口”，通常“入口”損傷較重。早期從外表很難確定損傷范圍和嚴重程度。24～48小時后，鄰近組織腫脹、發(fā)紅、炎癥反應和深部組織水腫較一般燒傷重。傷后一周左右開始進行性廣泛組織壞死。常有成群肌肉壞死，骨骼破壞或肢體壞死，可發(fā)生繼

60、發(fā)性大出血。感染多較重，尤其是厭氧菌感染，有的可并發(fā)氣性壞疽。,78,電燒傷入口,電燒傷出口,皮膚燒傷面積多較小，呈橢圓形，一般限于與電源接觸的部位和附近組織，但實際破壞較深較廣，可達肌肉、骨骼或內臟。創(chuàng)面早期呈灰黃色、黃色或焦黃，中心稍下陷，嚴重者組織炭化、凝固，形成一裂口，邊緣較整齊、干燥，少有水腫，疼痛較輕。,79,②電弧引起：　　可單獨或與電接觸燒傷同時發(fā)生，多為Ⅱ度燒傷，亦可較深。有時由于肢體觸電時，肌肉強烈收縮，在關節(jié)的屈

61、面(肘窩、腋窩、國窩、腹股溝等)形成短路,產生火花，引起多處燒傷。這種電火花燒傷多為Ⅲ度，嚴重者亦可深及肌肉、關節(jié)腔等。,80,③電火花引燃衣服引起：燒傷面積較大，但一般較淺，有時也可為Ⅲ度燒傷?！　〈送猓瑖乐仉姛齻颊叩男菘溯^重，加之廣泛肌肉損傷和紅細胞破壞引起的肌紅蛋白和血紅蛋白尿，易并發(fā)腎功能不全。,81,（二）處理,1．急救 使患者迅速脫離電源。如患者呼吸、心跳已停止，即應行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復蘇措施。

62、 2．全身治療 因電燒傷多較深、水腫較劇較廣泛，且有廣泛肌肉和紅細胞破壞，釋出大量肌紅蛋白和血紅蛋白，故補液量應多于同等面積的一般燒傷，適量使用利尿劑(如甘露醇等)和堿化尿液，以防治急性腎衰竭。常規(guī)注射破傷風抗毒素血清，及早選用有效抗生素，尤應注意防治厭氧菌感染。注意發(fā)現(xiàn)和及早處理復合傷。,82,3．局部處理,肢體水腫較劇者，應盡早進行筋膜腔切開減壓，以防肢體壞死。電接觸燒傷應盡早將壞死組織切除植皮，若患者情況允許，可采用一次性切除

63、植皮，切除范圍盡可能徹底，包括壞死肌肉，甚至骨骼。視創(chuàng)面情況進行自體游離植皮或皮瓣(flap)移植。創(chuàng)面不太健康、估計游離植片難以存活或局部軟組織缺損較大(尤其是功能部位等)者，最好進行皮瓣移植。,83,清創(chuàng)時如發(fā)現(xiàn)不健康的血管，應在其健康部位進行結扎，以防繼發(fā)性出血。平時床旁應備止血帶，防繼發(fā)性出血。如發(fā)生大出血，應盡量爭取在血管健康部位結扎，不得已時，才做局部貫穿縫扎，但再次出血機會較多。肢體組織廣泛壞死，無法保留肢體時，應在健康平

64、面進行截肢 (amputation)。,84,二、化學燒傷,引起燒傷的化學物質種類較多，處理方法不盡相同。本節(jié)僅介紹化學燒傷的一般處理原則和較常見的類型。,85,（一） 一般處理原則 1．迅速脫去被污染衣物，以大量清水沖洗創(chuàng)面以清除或稀釋殘留的化學物質，時間不少于30分鐘。有角膜及其它五官損害者，應優(yōu)先沖洗。 2．采取對抗性處理或其它措施，防止化學物質繼續(xù)侵入深部組織。手術切痂是防止化學物質繼續(xù)侵入損害和吸收中毒的可靠方

65、法，如無禁忌，應盡早施行。,86,3．許多化學物質可從創(chuàng)面、呼吸道、消化道甚至健康皮膚黏膜吸收引起中毒。如有全身中毒可能，應及早防治。如一時無法獲得解毒劑或難以肯定致毒物質種類時，可先用大量高滲葡萄糖和維生素C靜脈注射，給氧、輸注新鮮血液、輸液等。如估計循環(huán)血量不少時，可及早應用利尿劑，然后再酌情使用解毒劑。 4．其他處理同一般熱力燒傷。,87,（二）常見化學燒傷的處理,1．酸燒傷　常見的是硫酸、硝酸和鹽酸燒傷，均可使組織脫水

66、，組織蛋白沉淀、凝固，故一般無水皰，迅速成痂，不繼續(xù)向深部組織侵蝕。硫酸燒傷后痂呈深棕色，硝酸者為黃棕色，鹽酸者為黃色。一般燒傷越深，痂的顏色越深，質地越硬，痂內陷也越深。但由于痂色的掩蓋，早期對深度的判斷較一般燒傷困難。早期感染較輕，淺Ⅱ度多可痂下愈合；深度燒傷脫痂較遲，脫痂后肉芽創(chuàng)面愈合較慢，因而瘢痕增生常較一般燒傷明顯。創(chuàng)面處理同一般燒傷。,88,氫氟酸除有一般酸類的作用外，尚能溶解脂肪和使骨質脫鈣。最初燒傷皮膚可能僅為紅斑或焦痂

67、，疼痛較劇，隨即發(fā)生壞死，并繼續(xù)向周圍和深部侵蝕，可深及骨骼，形成難以愈合的潰瘍。關鍵在于早期處理。用大量水沖洗或浸泡后，可用飽和氯化鈣或25% 硫酸鎂溶液浸泡，或10%氨水紗布濕敷或浸泡，也可局部注射小量5%～10%葡萄糖酸鈣(0.5ml／cm2)，以緩解疼痛和減輕進行性損害。此外, 應清除水皰，波及甲下時須拔除指(趾)甲，焦痂可考慮早期切除。,89,氫氟酸燒傷,90,石炭酸具有較強的腐蝕和穿透性，吸收后主要引起腎損害。急救時在大量水

68、沖洗后，應再以70%酒精包敷或清洗，以減輕繼續(xù)損害，深度燒傷應早期切痂。 吸入強酸的蒸汽或煙塵，可引起呼吸道強烈刺激、甚至腐蝕，造成吸入性損傷。如有呼吸困難，應盡早行氣管切開，以便加強氣道管理。,91,2．堿燒傷 以氫氧化納、氨、石灰及電石燒傷較常見。 強堿可使組織細胞脫水并皂化脂肪, 堿離子還可與蛋白結合，形成可溶性蛋白, 向深部組織穿透，若早期處理不及時，創(chuàng)面可繼續(xù)擴大或加深，并引起劇痛。 苛性堿燒傷創(chuàng)面呈粘滑或皂狀