致命性心律失常的臨床救治（2011急診年會(huì)）資料課件

1、2024/4/3,1,致命性心律失常的臨床救治,,貴醫(yī)附院急診科 謝興宇 2011-10-29,2024/4/3,2,流行病學(xué)資料,心血管疾病嚴(yán)重危及群眾生命。30年來(lái)，我國(guó)人群心血管病的患病率、發(fā)病率及危險(xiǎn)因素水平呈不斷上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)我國(guó)心血管病死亡率占人口總死亡率的40%，高于歐美國(guó)家及日本。世界心臟聯(lián)盟分析預(yù)計(jì)，2020年全球心血管病死亡人數(shù)將高達(dá)2500萬(wàn)人，死亡率

2、將增加到50%。,2024/4/3,3,房顫室性心律失常（以頑固性室速為首，因其致死率太高）,,目前心律失常方面的兩大難題,2024/4/3,4,按心率：快速型(> 100次/分) 緩慢型(< 60次/分)按QRS波群寬度：窄QRS波群（QRS＜0.12秒） 寬QRS波群（QRS＞0.12秒）按節(jié)律：規(guī)則性

3、 不規(guī)則性,心律失常分類(lèi),2024/4/3,5,心律失常的致命性,心動(dòng)過(guò)速：＞150次/分心動(dòng)過(guò)緩：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭,2024/4/3,6,致命性心律失常：是指可以引起生命危險(xiǎn)或突然死亡的心律失常心電圖表現(xiàn)為：頻發(fā)多源性室性早搏 R on T 室性心動(dòng)過(guò)速（VT） 心室顫動(dòng)(VF)

4、 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 慢-快綜合征 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩等。,致命性心律失常（1）,2024/4/3,7,致命性心律失常（2）,常見(jiàn)的致命性心律失常： 室上性心動(dòng)過(guò)速 房顫、房撲 預(yù)激綜合征 室速：?jiǎn)涡?、多?室顫、室撲 竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩 房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）,2024/4/3,8,快速型心律失常,快速型心律失常（寬QRS心動(dòng)過(guò)速）是指：

5、 心電圖顯示心率>100次/分,伴QRS波群增寬>120 毫秒(在走紙速度為25 mm/秒的標(biāo)準(zhǔn)心電圖中>3個(gè)小格)。,2024/4/3,9,快速型心律失常,常見(jiàn)的快速型心律失常（寬QRS心動(dòng)過(guò)速）： 室性心動(dòng)過(guò)速(包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速TdP) 室上速伴差異性傳導(dǎo) 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng) 頻發(fā)室性早搏可轉(zhuǎn)化為室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)而致患 者死亡者 心房

6、顫動(dòng)伴快速心室率 預(yù)激綜合征 預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng),2024/4/3,10,室性心動(dòng)過(guò)速（VT）,常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病患者： 冠心病、特別是曾患心肌梗死 擴(kuò)張型心肌病 肥厚型心肌病 心瓣膜病、二尖瓣脫垂 急性心肌炎等,2024/4/3,11,急性期處理策略,高度重視 早期識(shí)別 及時(shí)救治 突出效率,20

7、24/4/3,12,需急診處理的快速心律失常,室上性心律失常： 竇性心動(dòng)過(guò)速：竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動(dòng)異常所致竇速（不適當(dāng)竇速、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速）。急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因（如心衰，發(fā)熱，缺氧等）進(jìn)行治療，而不是強(qiáng)行減慢心率。 房性心動(dòng)過(guò)速：主要指持續(xù)、無(wú)休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。 室上性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快

8、速心室率房撲動(dòng)伴快速心室率,2024/4/3,13,需急診處理的快速心律失常,室性心律失常： 室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可觀(guān)察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。 心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。 某些室性早搏：合并有心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（再灌注心律失常、心肺復(fù)蘇后存在的室性早搏、如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征可誘發(fā)嚴(yán)重心

9、律失常等）才應(yīng)該急診治療，治療的主要措施是積極處理原發(fā)病和誘發(fā)因素。,2024/4/3,14,急診處理原則,1、針對(duì)原發(fā)疾病和誘因2、終止心律失常：有些心律失?？稍斐煞浅?yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。3、改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),2024/4/3,15,心律失常處理程序,2024/4/3,16,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,2024/4/3,17,室上性心律失常的治療（1）,室上性心動(dòng)過(guò)速首先試用迷走神經(jīng)刺

10、激無(wú)心功能受損者： 首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）、腺苷、 β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）有心功能受損者： 選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb） 藥物不能終止時(shí)可考慮食道心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù),2024/4/3,18,室上性心律失常的治療（2）,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲

11、，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）。控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均需用藥物控制室率。 ——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對(duì)常規(guī)控制室率措施無(wú)效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損（LVEF＜40%）時(shí)可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）,2024/4/3,19,室上性心律失常的治療（3）,預(yù)激伴房顫/房撲 首選電

12、轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí)： ——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb） ——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）,2024/4/3,20,室上性心律失常的治療（4）,房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律的常用藥物—胺碘酮 —— PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類(lèi)藥物 —— 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，

13、屬I(mǎi)類(lèi)C級(jí)推薦 —— 用法：150－300mg iv+20mg/kg/24h靜滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服2－3周 200mg/d口服維持 ——有效率可達(dá)55－95％

14、 (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276),2024/4/3,21,室上性心律失常的治療（5）,房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù) 未證實(shí)有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物β受體阻滯劑-艾司洛爾鈣阻滯劑-維拉帕米、地爾硫卓洋地黃：在某些病例可延長(zhǎng)陣發(fā)性房顫的發(fā)作時(shí)間達(dá)舒平、普魯卡因胺索他洛爾,2024/4/3,22,室性心律失常的治療（1）,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)

15、聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，胺碘酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）或索他洛爾（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）雖可應(yīng)用，放在之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺在無(wú)法明確診斷時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮,2024/4/3,23,室性心律失常的治療（2）,室性期前收縮不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。 ——精神緊張和焦慮者：鎮(zhèn)靜劑或小

16、劑量β-阻滯劑。 ——癥狀明顯者：短時(shí)間使用Ⅰb或Ⅰc類(lèi)抗心律失常藥伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮 ——治療原發(fā)疾病 ——β-阻滯劑為起始治療 ——Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥（胺碘酮 ） ——非心梗及心衰病人，普羅帕酮、美心律和莫雷西嗪可考慮用,2024/4/3,24,室性心律失常的治療（3）,AMI合并室早、短陣室速在應(yīng)用抗血小板、β-受體阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒(méi)有顯

17、示短陣室速能明確增加持續(xù)VT、VF除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，否則不治療,2024/4/3,25,室性心律失常的治療（4）,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療 ——心功能好，可應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）（終止室速相對(duì)療效不好）和β-受體阻滯劑 ——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 （Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb） 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù),2024/4/3,26,室性心律

18、失常的治療（5）,多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑 ——臨時(shí)起搏 ——異丙腎上腺素 ——利多卡因,2024/4/3,27,室性心律失常的治療（6）,多形性室速： 不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 ——病因治

19、療 ——缺血者可使用β-受體阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β受體-阻滯劑、苯妥英鈉,2024/4/3,28,室性心律失常的治療（7）,室顫/無(wú)脈搏的室速首先進(jìn)行3次除顫（Ⅰ類(lèi)）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用,2024/4/3,

20、29,靜脈胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用,靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗(yàn)（Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias）

21、 Peter J. Kudenchuk, etc. N Eng J Med 1999; 341:871-878,2024/4/3,30,AREEST流程圖,2024/4/3,31,ARREST試驗(yàn)結(jié)論,胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自

22、主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動(dòng)過(guò)緩的較多，但屬可控制對(duì)出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究,2024/4/3,32,室顫/無(wú)脈搏室速處理程序,2024/4/3,33,電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中 ------胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究,ALIVE試驗(yàn)（Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation

23、 ） Dorian P, et al N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,2024/4/3,34,A

24、LIVE流程圖,2024/4/3,35,ALIVE試驗(yàn)結(jié)論,胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征,2024/4/3,36,藥物選擇與以往有不同 ------關(guān)于利多卡因與胺碘酮,利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ)用于室性心

25、律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對(duì)急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速相對(duì)療效不好另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過(guò)速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差,2024/4/3,37,藥物選擇與以往有不同 ------關(guān)于利多卡因與胺碘酮,利多卡因目前地位 利多卡因用于單形性的或

26、多形性的穩(wěn)定室性心動(dòng)過(guò)速的流程中所有四種可能出現(xiàn)的情況 ——單形性室性心動(dòng)過(guò)速伴有： 1.正常心功能； 2.受損心功能?！嘈涡允倚孕膭?dòng)過(guò)速伴有： 3.正常QT間期； 4.延長(zhǎng)的QT間期 但對(duì)于所有四種適應(yīng)證，利多卡因都是第二位的選擇對(duì)于每種情形的室性心動(dòng)過(guò)速都有其他藥物優(yōu)先于利多卡因,2024/4/3,38,藥物選擇與以往有不同

27、 ------關(guān)于利多卡因與胺碘酮,胺碘酮的地位胺碘酮新近被推薦作為Ⅱa級(jí)藥物治療穩(wěn)定的單形性或多形性室性心動(dòng)過(guò)速 以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在的2000年國(guó)際指南推薦用其他藥物，每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因AMI伴室速時(shí)胺碘酮為Ⅰ類(lèi)治療，β阻滯劑(Ⅱa類(lèi))，普魯卡因胺(Ⅱb類(lèi)),2024/4/3,39,藥物選擇與以往有不同 ----

28、--關(guān)于利多卡因與胺碘酮,雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來(lái)治療電擊難治性室顫或無(wú)脈搏的室速，但支持其療效的證據(jù)很差并且方法學(xué)上顯得弱而支持胺碘酮的證據(jù)則強(qiáng)得多。因此多數(shù)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為在使用利多卡因之前應(yīng)使用胺碘酮專(zhuān)家認(rèn)為利多卡因可以繼續(xù)用于VF或VT，但由于前述的依據(jù)，該藥被定為不確定療效的推薦藥,2024/4/3,40,急診心律失常處理的注意事項(xiàng),1、在診斷明確的情況下，首先治療基礎(chǔ)疾病和誘