肝腎功能檢查ppt課件

1、肝腎功能檢查,1,肝臟功能檢測(cè)常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),,2,一、概述,1、肝臟的基本功能(Functions of the liver),Metabolism,synthesize,Regulation,Biotransformation,Excretion,2、肝功能試驗(yàn)(liver funtion test)的特點(diǎn) ?,,二、肝細(xì)胞損傷時(shí)的物質(zhì)代謝改變（一）糖(Glucose)代謝： 1、維持血糖

2、濃度的恒定：,空腹：低血糖,2、糖耐量檢查（肝源性低血糖）,空腹 降低服糖 增高恢復(fù) 延長(zhǎng),糖原合成與分解 糖異生 其他單糖的轉(zhuǎn)化,,進(jìn)食：餐后高血糖,,（二）蛋白質(zhì)(Proteins)代謝1、血清蛋白電泳：醋酸纖維薄膜電泳(CAME) γ球蛋白一直 >20% 慢性肝炎(chronic hepatitis ) βγ橋 肝硬化(hepatocirrhosis)

3、,,,,,,,—,+,,,βγ橋,,2、蛋白質(zhì)的合成：,血漿蛋白,清蛋白Albumin,凝血因子,水腫,凝血障礙,,,,,合 成,,3、血清中各種蛋白濃度測(cè)定（1）總蛋白濃度（total protein,TP) 清蛋白（albumin,AlB/A) 球蛋白（globulin，GlB/G）（2）清蛋白(albumin,A) 肝?。合陆担?）A/G 值 正常1.5-2.

4、5/1 肝?。?A/G 下降,（4）前清蛋白 （prealbumin,PA） 肝病時(shí)減低,靈敏,（5）AFP（甲胎蛋白）原發(fā)性肝癌特異性較強(qiáng)（6）CEA 癌胚抗原 特異性不強(qiáng),4、氨基酸測(cè)定,肝內(nèi)利用,肝外利用,芳香族氨基酸Trp、Tyr、Phe,支鏈氨基酸Leu、Ile、Val,支/芳3-3.5/1,,肝功能受損比值下降,,,,,,5、血氨,轉(zhuǎn)變?yōu)榘被嵘系陌被?腎臟,肝臟功能嚴(yán)重受損氨

5、不能被解毒，血氨增高,肝,鳥(niǎo)氨酸循環(huán)（尿素）,與H+形成NH4+,,,解毒途徑,,,,,（三）、脂代謝1、脂肪肝 TG增高 肝細(xì)胞中的TG不能經(jīng)VLDL運(yùn)出，可形成脂肪肝2、血清中載脂蛋白下降 除ApoB48外，均由肝臟合成,,3、血清中ChE/Ch比值下降 （正常7/3）膽固醇+卵磷脂 膽固醇酯+溶血磷脂膽固醇（肝釋放）+磷脂 LCAT ChE 肝?。好富?/p>

6、力下降 ChE 下降 Ch 增高,,,,4、血清LPX（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白） 脂溶性物質(zhì)不能從膽管中流出，逆流入血，血中蛋白質(zhì)與其結(jié)合形成脂蛋白顆粒，即LPX。,,（四）、維生素(Vitamins)代謝,轉(zhuǎn)化： 維生素A原 維生素A 維生素D3 25-OH-D3 膽道阻塞：VitK 出血傾向,,,,（五）、激素(Hormones)代謝：

7、激素的滅活作用（inactivation of hormone)： 許多激素在其發(fā)揮調(diào)節(jié)作用之后，主要在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去活性，這稱之為激素的滅活作用。 肝臟是體內(nèi)類固醇激素、蛋白質(zhì)類激素、兒茶酚胺類激素滅活的主要場(chǎng)所。肝功能受損：皮膚蜘蛛痣、肝掌、面部色素沉著,,蜘蛛痣,肝掌,三、排泄(Excretion)功能的檢查 對(duì)進(jìn)入肝臟的藥物、毒物、異物進(jìn)行排泄（一）、膽紅素(Bili

8、rubin)代謝,膽紅素代謝的環(huán)節(jié),生成運(yùn)輸肝內(nèi)代謝肝外代謝排泄,,,非結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,腸肝循環(huán),,(二）膽紅素的分類及意義,1、分類α膽紅素（間接膽紅素）β膽紅素（單葡萄糖醛酸酯）γ膽紅素（雙葡萄糖醛酸酯）δ膽紅素（膽素蛋白）,2、δ膽紅素的意義血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素增高，尿中結(jié)合膽紅素陰性。肝炎恢復(fù)期，尿膽紅素消失,而血清中結(jié)合膽紅素很高。,（三）黃疸（Jaundice）1、黃疸的概念： 多種疾病引

9、起病人血清總膽紅素增高，膽紅素進(jìn)入組織，引起皮膚、鞏膜、粘膜等組織黃染。 隱性黃疸(STB) 17.1-34.2μmol/L 輕度黃疸 34.2-171μmol/L 中度黃疸 171-342μmol/L 重度黃疸 > 342μmol/L,,2、黃疸的分類 溶血性黃疸（肝前性） 肝細(xì)胞性黃疸（肝性） 梗阻性黃疸 （肝后性）,血

10、清STB 1.7-17.1CB 無(wú)或極微UCB 有,尿尿膽紅素 陰性 尿膽原 陽(yáng)性,糞便顏色 淺黃色,血清STB 增加CB 正常UCB 增加,尿尿膽紅素 陰性 尿膽原 增加,糞便顏色 變深,,,,,,血清STB 增加CB 增加UCB 增加,尿尿膽紅素 陽(yáng)性 尿膽原 不定,糞便顏色 變淺或正常,,,,,,血清STB 增加CB

11、 增加UCB 不變或微增,尿尿膽紅素 強(qiáng)陽(yáng)性 尿膽原 減少,糞便顏色 變淺或白色,,血 糞 尿  非 結(jié) （顏色） 尿膽紅素 尿膽原 正常 + - 黃 - + 溶黃 增 不變 加深 - 增 肝黃 增 增 變淺 + 不

12、定 阻黃 不變 增 變淺白色 ++ 減少,,,,,,,,,,四、膽汁酸（bile acids）檢查,（一）、膽汁酸的類型1、種類膽酸（cholic acid，CA）鵝脫氧膽酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）脫氧膽酸（deoxycholic acid，DCA）石膽酸（lithocholic acid，LCA）熊脫氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）,2

13、、按來(lái)源分類 初級(jí)膽汁酸：CA、CDCA 次級(jí)膽汁酸：DCA、LCA、UDCA,3、按結(jié)合與否 游離型膽汁酸 結(jié)合型膽汁酸：甘氨酸、?；撬?（二）膽汁酸代謝的特性,1、原料：膽固醇(cholesterol) 2、合成場(chǎng)所：肝臟3、代謝過(guò)程：隨膽汁排入腸道，經(jīng)細(xì)菌分解后被小腸重吸收，經(jīng)門靜脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血循環(huán)，90%-95%再分泌入膽汁。4、意義：肝細(xì)胞的合成、攝取、排泌功能膽道的排

14、泄功能,（三）臨床意義,1、肝細(xì)胞損害：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等2、膽道梗阻：膽石癥、膽道腫瘤3、門脈分流 4、生理性,（1）肝細(xì)胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶） OCT（胍氨酸轉(zhuǎn)移酶） SDH（琥珀酸脫氫酶）,,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,ALT）,肝臟：細(xì)胞質(zhì) > 線粒體參考值：比色法 5-25卡門單位 連

15、續(xù)監(jiān)測(cè)法 5-40U/L,五、血清酶學(xué)檢查,（2）肝細(xì)胞壞死 AST（天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶） GDH（谷氨酸脫氫酶） MAO（單胺氧化酶）,,天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,AST）,肝臟： 線粒體> 細(xì)胞質(zhì)參考值：比色法 8-28卡門單位 連續(xù)監(jiān)測(cè)法 8-40U/L,（3）肝膽阻塞 ALP（堿性磷酸酶）

16、 r-GT（谷胺酰基轉(zhuǎn)移酶） 5’-NT（5’-核苷酸酶）,,堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP),分布：肝、骨、腎、小腸、胎盤代謝：肝臟ALP經(jīng)膽汁排入小腸 意義：增高(膽汁淤滯、骨疾病),ALP同工酶 滅活后 活性20% 來(lái)源于骨（腫瘤）,,,Γ-谷氨酸酰基轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyltransfarase，γ-GT）,分布：腎、肝、胰腺 血清中γ-GT

17、 來(lái)源于肝膽系統(tǒng)意義：膽汁淤滯 肝癌 嗜酒5’-NT(5’-nucleotidase) 肝外阻塞,,,（4）肝癌及肝纖維化,ALP γ-GT 肝癌 α-L-巖藻糖苷酶（AFU） 單胺氧化酶（MAO） 肝纖維化 脯氨酰羥化酶（PH）,,,（5）比值A(chǔ)ST/ALT 正常胞內(nèi) 2.5/1 正常血清

18、 1.15/1 急性肝炎 1 （壞死為主） 肝癌 >3.8/1,六、肝臟功能檢查的選擇,代謝性肝功能實(shí)驗(yàn),蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA,糖代謝空腹血糖葡萄糖耐量試驗(yàn),脂類代謝總膽固醇膽固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X載脂蛋白血膽汁酸,肝膽疾病的臨床酶學(xué),肝實(shí)質(zhì)損傷ALT AST,膽汁郁積γ-G

19、TALP5’-NT,肝纖維化MAOPH,肝癌ALPγ-GTAFU,,,,,肝臟分泌與排泌功能試驗(yàn),內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄膽紅素膽汁酸,外源性物質(zhì)的清除能力檢測(cè)吲哚綠氨基比林利多卡因,,,教學(xué)要求,掌握：肝臟疾病時(shí)血漿蛋白質(zhì)變化，臨床意義。膽紅素代謝與黃疸的鑒別診斷。熟悉：常用的肝臟功能檢查項(xiàng)目，臨床意義。 肝臟疾病時(shí)物質(zhì)代謝的變化δ膽紅素的意義膽汁酸的種類及代謝的特點(diǎn),思考題：簡(jiǎn)述溶血性黃疸、

20、梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸時(shí)膽紅素的代謝。,選擇題：1、肝硬化患者血清蛋白電泳的典型表現(xiàn)為：A.α1球蛋白增加B.β球蛋白增加C.γ球蛋白增加D.α2球蛋白增加E.Μ球蛋白增加,2、下列對(duì)直接膽紅素的說(shuō)法哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.主要為膽紅素葡萄糖醛酸二酯 B. 水溶性較大C.不易透過(guò)生物膜D. 不能通過(guò)腎臟由尿排出E. 與重氮試劑起反應(yīng)的速度快，呈直接反應(yīng),3.主要用于反映肝細(xì)胞損傷的酶是：A.堿性磷酸酶及其同工酶B.

21、氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶C.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶D.脯氨酰羥化酶E.單胺氧化酶,4、下列哪組物質(zhì)屬于初級(jí)膽汁酸A．膽酸、脫氧膽酸 B. 甘氨膽酸、石膽酸C.?；悄懰帷⒚撗跄懰酓. 甘氨鵝脫氧膽酸、?；蛆Z脫氧膽酸E. 石膽酸、脫氧膽酸,Ode to the liver There, inside, you filter and apportion you separate and divide, you mul

22、tiply and lubricate you raise and gather the threads and the grams of life... from you I hope for justice: I love life: Do not betray me! Work on! Do not arrest my song.,Pablo Neruda (1904-1973),Without the liver the

23、re is no life! Therefore: love your liver and treat it well.,liver,常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),腎臟的主要功能1.排尿功能 尿素體內(nèi)代謝產(chǎn)物 肌酐 尿酸 藥物 外來(lái)物質(zhì) 毒物,,,2、調(diào)節(jié)功能 水、電解質(zhì) 滲透壓

24、 酸堿平衡,,3.內(nèi)分泌功能（1）腎素 腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素 原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。（2）促紅細(xì)胞生成素 促進(jìn)血紅蛋白合成。,,（3）羥化的VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，對(duì)Ca2+、P3- 代謝有調(diào)節(jié)作用。（4）前列腺素 排鈉、降壓作用。（5）激肽釋放素 促進(jìn)水、鈉排出

25、 增加腎血流量 降血壓,腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液檢查腎活檢病理檢查腎功能檢查,外層：皮質(zhì)內(nèi)層：髓質(zhì)（腎錐體）,腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位：腎單位（nephron） 腎小體 腎小球 腎小囊 腎小管 近端小管 髓袢 遠(yuǎn)端小管,,,,一、腎小球功能檢查,腎小球?yàn)V過(guò)（glomerular filt

26、ration）:當(dāng)血液流經(jīng)腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，通過(guò)濾過(guò)膜濾過(guò)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。 原尿的成分除了不含有血細(xì)胞和部分血漿蛋白質(zhì)以外，與血漿成分相同。,,腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）(glomerular filtration rate):單位時(shí)間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,腎臟清除率（clearance)（1）定義： 腎臟在單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）將多少毫升血漿

27、中的某物質(zhì)清除出去。（ml/min）。（2）表示方法 U VC= ———— PC：清除率(ml/min) V：每分鐘尿量(ml/min)U: 尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L)P: 血中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）,UV 1.73C= ———— x ———— P AA：個(gè)體的體表面積,物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式：,全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊

28、粉；全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐；全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖；除腎小球?yàn)V出外，大部分通過(guò)腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸。,（一）內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定（1）原理： ①肌酸的代謝產(chǎn)物 ②肌肉1mg/min將肌酐排入血液 ③血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定， 其變化受內(nèi)源性肌酐的影響 ④從腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收、分泌

29、 單位時(shí)間內(nèi)，腎把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),,（2）表示方法 尿肌酐濃度(?mol/L)?每分鐘尿量(ml/min)Ccr =———————————————— 血漿肌酐濃度(?mol/L) Ucr V = —————— Pcr校正

30、： Ucr V 1.73 Ccr= ————?———— Pcr A[正常值] 80-120ml/min/1.73m2,(3)臨床意義①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 急性腎小球腎炎 Ccr 減低至正常的50%以下，血清尿 素、肌酐仍為正常。② 估價(jià)腎功能的損害程度 腎功能損害： < 80

31、 ml/min 腎功能不全代償期： 51-80ml/min 腎功能不全失代償期： 20-50ml/min 腎功能衰竭期： < 20ml/min 尿毒癥終末期： < 10ml/min,腎小球?yàn)V過(guò)率檢測(cè)比尿素和肌酐檢測(cè)更加敏感,③指導(dǎo)臨床治療 <40ml/min 限制蛋白攝入 <30ml/min 利尿劑治療無(wú)效 <

32、10ml/min 透析治療,（二）血清肌酐（creatinine,Cr)測(cè)定 正常參考范圍： 44-133μmol/L（三）血清尿素（Blood Urea，BU）測(cè)定,血清尿素（Urea）測(cè)定 [原理],血清尿素測(cè)定可觀察腎小球的濾過(guò)功能,氨基酸代謝終產(chǎn)物,胃腸道皮膚,腎臟腎小球,,,尿液,,血液循環(huán),,[正常參考值]1.78-7.14mmol/L,血清尿素和肌酐測(cè)定的臨床意義  

33、（1）腎前性氮質(zhì)血癥 尿素明顯增高 肌酐正常或輕度增高 失水、休克、高蛋白飲食、蛋白分解增加（2）腎后性氮質(zhì)血癥 尿素明顯增高 肌酐正?；蜉p度增高 腎結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤（3）腎性氮質(zhì)血癥 兩者同時(shí)增高，表示腎功能嚴(yán)重受損,尿素與肌酐的臨床意義腎功能不全代償期： Urea輕度增高 >7mmol/L Cr正?；蜉p度增高腎功能衰竭失代償

34、期： Urea中度增高17.9-21.4mmol/L Cr中度增高442μmol/L尿毒癥： Urea > 21.4mmol/L Cr 可達(dá)1.8mmol/L,（四）氨甲酰血紅蛋白（carbamylated hemoglobulin，CarHb）,尿素,血液,,,紅細(xì)胞,銨 + 氰酸鹽,Hb,,,,氨甲酰血紅蛋白,反映近4星期左右期間尿素的平均水平,不可逆,,,（五）血半胱氨酸蛋

35、白酶抑制劑C（cystatin C，cys C）,特點(diǎn)：有核細(xì)胞表達(dá)、分泌的一種堿性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通過(guò)腎小球?yàn)V膜途徑： cystainC被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。,腎小球?yàn)V膜,,有核細(xì)胞,,腎小管重吸收分解,血液,極少尿排（0.03-0.3mg/L),,cys C,,非糖基化堿性蛋白質(zhì),特點(diǎn)：1.在血漿中穩(wěn)定，很少受到其他物質(zhì)的干擾，臨床上使用較多

36、2.與腎小球?yàn)V過(guò)率相關(guān)性好，指標(biāo)優(yōu)于肌酐,（六）菊粉（inulin）清除率,（1）菊粉的特點(diǎn)： 不被機(jī)體分解、結(jié)合、破壞 自由通過(guò)腎小球 不被腎小管分泌和重吸收,,,因此可以較好反映腎小球的濾過(guò)率是目前GFR檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,,（2）計(jì)算公式： 尿菊粉含量菊粉清除率（Cin）= x尿量

37、 血漿菊粉含量x稀釋倍數(shù) 實(shí)際尿量+沖洗液量 稀釋倍數(shù)= 實(shí)際尿量（3）參考值： 2.0-2.3ml/s,,,（七）血尿酸（uric acid,UA),來(lái)源：嘌呤代謝產(chǎn)物 外源：食物（20%） 內(nèi)源：核酸分解（80%）途徑： 腎小球?yàn)V過(guò)，近端小管重吸收血尿酸增高的原因：

38、 尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 攝取過(guò)多的富含嘌呤的食物,增高1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風(fēng)2、繼發(fā)性高尿酸血癥： 慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤 長(zhǎng)期禁食和糖尿病、子癇,（八）尿蛋白選擇性指數(shù)（selective proteinuria index，SPI）檢測(cè),選擇性蛋白尿：指腎小球?yàn)V膜對(duì)血漿蛋白質(zhì)能否通過(guò)具有一定的選擇性，相對(duì)分子量較大的不易濾過(guò)，反之則易濾過(guò)。尿中僅有少量大

39、分子蛋白質(zhì)排出，這些蛋白尿稱為選擇性蛋白尿。,,非選擇性蛋白尿： 指不論蛋白質(zhì)相對(duì)分子量大小，以同樣的速率濾過(guò)。尿中有大量的大分子蛋白質(zhì)濾出，稱為非選擇性蛋白尿。,選擇性指數(shù) 測(cè)定Ig清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值。,尿IgG/血IgGSPI= 尿TRF/血TRF,,SPI0.2非選擇性蛋白尿,（IgG，分子量150kD）與轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf，分子量77kD）,由于IgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）均為內(nèi)源性蛋白，腎小球

40、濾過(guò)增加時(shí)腎小管的重吸收和分解也明顯增加，而且兩者所帶的電荷量也不同，其可靠性受到一定影響。,,意義： 1）SPI反映濾過(guò)膜的通透性，與其病理組織學(xué)有關(guān) 2）SPI高則預(yù)后差。 3）SPI高不能區(qū)分是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑增大原 因還是由于負(fù)電荷屏障受損引起的蛋白尿。,SPI對(duì)分子大小和電荷的選擇性測(cè)定,1）分子大小選擇性測(cè)定： 選擇不帶電荷，分子量不同的右旋糖苷 較準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)膜的結(jié)構(gòu)損害程度

41、2）電荷選擇性測(cè)定： 選擇分子大小相同，帶不同電荷，測(cè)定 尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值,（一）近端腎小管功能試驗(yàn)1、β2-微球蛋白測(cè)定（β2-microglobulin, β2-MG）◇淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生◇分子?。?1800）、生成量恒定◇自由通過(guò)腎小球◇近端小管重吸收并分解,二、腎小管功能試驗(yàn),1)尿液β2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致

42、早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應(yīng)早期，尿中β2-微球蛋白含量增加。應(yīng)注意的是，腎小管重吸收β2-m的閾值為5mg/L，超過(guò)此閾值，可出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿β2-m排泄，故應(yīng)同時(shí)測(cè)血β2-m，只有血β2-m＜5mg/L時(shí)，尿β2-m升高才反映腎小管損傷。,,2)β2-m清除率（Cβ2-m）是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。無(wú)腎小管損傷時(shí)，Cβ2-m多正常。腎小管損傷時(shí)，因其重吸收率只要減少10%，尿中β2-m排泄量就要增加3

43、0倍左右,,3)血清（漿）β2-微球蛋白可較好地評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能。腎小球?yàn)V過(guò)功能受損時(shí)，血清（漿）β2-微球蛋白升高比血肌酐更靈敏更顯著。,4)腎移植成功后，血β2-m很快下降，當(dāng)發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)，由于排異引起的淋巴細(xì)胞增多及腎功能下降而使β2-m合成增加，血β2-m常升高，往往比血肌酐升高更明顯。,意義◇ 尿中增高： （1）敏感地反映近端重吸收功能受損 （2）血<5mg/L，尿中升高反映腎小管損傷◇ 血清中增高：

44、 （1）腎小球?yàn)V過(guò)功能受損 （2）惡性腫瘤、炎癥,2、?1-微球蛋白,肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生糖蛋白，分子量26-33KD產(chǎn)生恒定，絕大部分被腎小管重新吸收測(cè)定可以不受尿PH值影響正常人<20mg/g肌酐,,臨床價(jià)值：血中?1-M、 β2-M與肌酐呈正相關(guān)尿?1-M增高主要見(jiàn)于腎小球通透性改變和腎小管重吸收功能障礙有關(guān)，而且對(duì)于腎小管的重吸收障礙?1-M要優(yōu)于β2-M，能夠反映腎臟的早期改變。,①尿液α1-m

45、升高是反映早期腎近端小管損傷的非常特異和靈敏的指標(biāo)。α1-m產(chǎn)生較恒定，測(cè)定不受尿pH等因素的影響，故尿α1-m比尿β2-m更敏感地反映腎小管早期損害。②血清α1-m升高提示腎小球?yàn)V過(guò)率降低。在Ccr＜100ml/min時(shí)，血清α1-m即出現(xiàn)升高。所以血清α1-m可用以評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能，且比血Ccr和β2-m更靈敏。血清和尿α1-m均升高，表明腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能均受損。③由于α1-m由肝細(xì)胞產(chǎn)生，一些嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變

46、，可導(dǎo)致血清α1-m降低,（二）遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn) 功能:濃縮和稀釋尿液當(dāng)腎臟病變時(shí)，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，對(duì)水、鈉、氯的重吸收發(fā)生變化，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮和稀釋功能。,,1、濃縮稀釋試驗(yàn)（1）3h尿比重試驗(yàn)（2）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）,（1）3h尿比重試驗(yàn)[方法] 病人按正常飲食和活動(dòng) 上午8時(shí)排尿棄去 每隔3h留尿1次，直至次晨8時(shí) 分裝8個(gè)容

47、器 測(cè)定尿量及比重,[參考值]白天排尿量應(yīng)占全日尿量的2/3--3/4 其中必有一次尿比重大于1.025 一次小于1.003。,（2）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)） [方法]正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過(guò)600ml上午8時(shí)排尿棄去自上午10時(shí)、12時(shí)、下午2、4、6、8時(shí)及次晨8時(shí)各留尿1次 分別測(cè)定尿量及比重,[參考值] 24h尿量為1000-2000ml 晝尿量與夜

48、尿量之比3～4：1 12h夜尿量不應(yīng)超過(guò)750ml 尿液最高比重應(yīng)在1.020以上 最高比重與最低比重之差,不應(yīng)少于0.009,臨床意義：,少尿+高比重： 腎前性少尿多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010: 腎小管濃縮功能差,2、尿滲量測(cè)定（urine osmol，Uosm）（1）定義：尿滲量：指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)而言， 與微粒的種類及性質(zhì)無(wú)關(guān)。

49、它可反映溶質(zhì)和水相對(duì)排泄速度。1滲量：溶質(zhì)顆粒使1kg水的冰點(diǎn)下降1.86度 （2）方法 晚飯后禁飲8h 清晨一次送尿檢查 靜脈取血后分離血清 測(cè)定滲量,,(3)臨床意義 Uosm >Posm 尿已濃縮 高滲尿 Uosm <Posm 尿已稀釋 低滲尿 Uosm =Posm 等滲尿Uosm下降示腎小管濃縮功能減退,尿滲量比尿比重受影響的因素少，更能準(zhǔn)確反映腎

50、小管的濃縮稀釋能力,3、滲透清除率(Cosm)測(cè)定（滲量清除率） （1） 定義： 表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟能夠?qū)⒍嗌傺獫{中的滲透性溶質(zhì)清除出去。  Uosm × VCosm=———————— Posm,4、自由水清除率（CH2O）測(cè)定（1）定義： 指單位時(shí)間內(nèi)使尿液達(dá)到等滲，而應(yīng)從尿中減去或加入的純水量。即單位時(shí)間內(nèi)所排出尿量與等滲尿量的差。,尿液：等滲尿

51、+純水V=Cosm+CH2O,濃縮尿=等滲尿量 — 被吸收的純水稀釋尿=等滲尿量 + 血漿中清除的純水,（2）方法CH2O=V—Cosm=（1-Uosm/Posm）V（3）參考值：-25～-100ml/h（4）意義 正值示腎臟排水量多，腎稀釋能力； 負(fù)值代表腎臟潴留水分，腎濃縮能力。 CH2O為0，表示尿液為等滲 如持續(xù)為0，示腎臟濃縮稀釋功能嚴(yán)重減退。,三、有效

52、腎血漿流量測(cè)定,一定時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血流量稱腎血流量。酚紅、馬尿酸鹽在隨血流經(jīng)腎循環(huán)時(shí)，幾乎完全被腎清除，其腎的最大清除率即相當(dāng)于腎有效血漿流量（effective renal plasma flows,ERPF)。目前臨床多采用放射性核素或其標(biāo)記物的腎清除能力反映ERPF。,四、腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),定義： 腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。分類： I型：

53、 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，遠(yuǎn)端腎小管泌H+障礙 II型： 近端腎小管酸中毒，近端腎小管HC03-重吸收 或/和泌H障礙。 III型: 近、遠(yuǎn)端腎小管功能障礙 IV型： 代謝性酸中毒合高血鉀,,1、氯化銨負(fù)荷試驗(yàn),正常： 口服NH4Cl，產(chǎn)生酸血癥 遠(yuǎn)端腎小管排泌H+，與NH3結(jié)合，形成NH4+ 與Cl-形成NH4Cl 尿液明顯酸化，血液pH正常異常 血液pH下降，尿液pH

54、不下降 對(duì)鑒別I型RTA,,2、碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn),正常： 口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端腎小管重吸收，10%被遠(yuǎn)端腎小管重吸收II型腎小管性酸中毒 近端腎小管對(duì)HCO3-的重吸收功能減退 HCO3-自尿液排出，尿液呈堿性 血液呈酸性,,小結(jié) 腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用,腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（1）,尿液一般檢查 蛋白尿 紅、白細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞和管型,腎小球?yàn)V過(guò)功能內(nèi)

55、生肌酐清除率試驗(yàn)血清尿素、肌酐、尿酸測(cè)定 血β2-MG SPI cysC CarHb FDP 尿Alb Ig,遠(yuǎn)端腎小管功能 濃縮稀釋試驗(yàn) 尿滲量、血漿滲量 滲透清除率 自由水清除率 THP,近端腎小管功能 排泌功能： 酚紅排泄試驗(yàn) 重吸收功能： 尿氨基酸、葡萄糖重吸收 TmG β2-MG α1-MG,腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（2）,腎血流量試驗(yàn)