住院患者跌倒(墜床)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施告知

1、四川省司法警官總醫(yī)院 四川省司法警官總醫(yī)院患者跌倒 患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施告知 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施告知科室： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：診斷： 入院或轉(zhuǎn)入日期： 年 月 日評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估內(nèi)容 分值 得分1、跌倒/墜床史 最近一年曾有不明原因跌倒（墜床）經(jīng)歷 1

2、2、意識(shí)障礙 認(rèn)知異常 13、精神障礙 躁動(dòng)、躁狂、重度抑郁、焦慮 84、視力障礙 單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)試等 15、行動(dòng)不便 活動(dòng)障礙、肢體偏癱、孕婦 36、年齡 ≥70 歲或≤14 歲 17、體能虛弱 生活部分自理，白天過(guò)半時(shí)間要臥床或座椅、疼痛 38、頭暈不適 頭暈、眩暈、體位性低血壓 29、服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物 □散瞳劑 □鎮(zhèn)靜安眠劑 □降壓利尿劑 □鎮(zhèn)攣抗癲劑 □麻醉止痛劑 110、陪伴 無(wú)家

3、屬或其他人員陪伴11、其他總分防范措施 防范措施□1、床頭牌放置“預(yù)防跌倒/墜床”警示牌□2、使用床欄（夜晚/全天）□3、向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)□4、環(huán)境安全□5、協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走□6、必要時(shí)提供尿壺和便器，用物放于患者方便取用的位置□7、指導(dǎo)患者使用呼叫器□8、向患者講解改變體位遵守“三部曲”：平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走□9、向患者講解易致跌倒/墜床藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)□10、必

4、要時(shí)使用保護(hù)具□11、備注：1、患者入院或轉(zhuǎn)入 24 小時(shí)內(nèi)首次評(píng)估，病情變化、特殊用藥時(shí)再評(píng)估。2、總分≥4 分，需列為“跌倒/墜床高危人群” ，執(zhí)行相關(guān)防范措施，告知患者與家屬并在告知書上簽名。3、特殊危險(xiǎn)因素及其他防范措施可在空格中填寫。患者或家屬簽名： 與患者關(guān)系：評(píng)估者簽名： 年

5、 月 日四川省司法警官總醫(yī)院 四川省司法警官總醫(yī)院患者跌倒 患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施告知 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施告知科室： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：診斷： 入院或轉(zhuǎn)入日期： 年 月 日評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估內(nèi)容 分值 得分1、跌倒/墜床史 最近一年曾有

6、不明原因跌倒（墜床）經(jīng)歷 12、意識(shí)障礙 認(rèn)知異常 13、精神障礙 躁動(dòng)、躁狂、重度抑郁、焦慮 84、視力障礙 單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)試等 15、行動(dòng)不便 活動(dòng)障礙、肢體偏癱、孕婦 36、年齡 ≥70 歲或≤14 歲 17、體能虛弱 生活部分自理，白天過(guò)半時(shí)間要臥床或座椅、疼痛 38、頭暈不適 頭暈、眩暈、體位性低血壓 29、服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物 □散瞳劑 □鎮(zhèn)靜安眠劑 □降壓利尿劑 □鎮(zhèn)攣抗癲劑 □麻

7、醉止痛劑 110、陪伴 無(wú)家屬或其他人員陪伴11、其他總分防范措施 防范措施□1、床頭牌放置“預(yù)防跌倒/墜床”警示牌□2、使用床欄（夜晚/全天）□3、向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)□4、環(huán)境安全□5、協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走□6、必要時(shí)提供尿壺和便器，用物放于患者方便取用的位置□7、指導(dǎo)患者使用呼叫器□8、向患者講解改變體位遵守“三部曲”：平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走□9、向患者講解易致跌倒/墜床藥物

8、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)□10、必要時(shí)使用保護(hù)具□11、備注：1、患者入院或轉(zhuǎn)入 24 小時(shí)內(nèi)首次評(píng)估，病情變化、特殊用藥時(shí)再評(píng)估。2、總分≥4 分，需列為“跌倒/墜床高危人群” ，執(zhí)行相關(guān)防范措施，告知患者與家屬并在告知書上簽名。3、特殊危險(xiǎn)因素及其他防范措施可在空格中填寫?；颊呋蚣覍俸灻?與患者關(guān)系：評(píng)估者簽名：