超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

1、超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 分值1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)。 使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。 有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。 發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。 發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。一、科室管理（ 一、科室管理（50分）

2、 分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。5、實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟(jì)利益影響。發(fā)現(xiàn)此類情況，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工的崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告，急診檢驗(yàn)，標(biāo)本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染制度，檢驗(yàn)質(zhì)量管理，儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑管理,危險(xiǎn)品及廢棄物管理,差錯(cuò)事故等級(jí)管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,實(shí)驗(yàn)室安全管理,生物安全防護(hù)管理制度,檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放,檢

3、驗(yàn)結(jié)果登記等。科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1 分。8 分 2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、 《中華人民共和國傳染病防治法》 、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》 、 《醫(yī)療工作制度》 、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》 、 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 ，以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法》 、 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》

4、、 《醫(yī)院感染管理辦法》 。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員 1～2 名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。4 分3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。7 分1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 無相應(yīng)預(yù)案不得分。 6 分 4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)

5、療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。 4 分1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。3 分2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。4 分5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、 未進(jìn)行考評(píng)的不得分。 4

6、分評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 分值要求。6、急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院感染防控要求。未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。13 分1、超聲診療前質(zhì)量控制：①科室應(yīng)制定各項(xiàng)“超聲檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知” ，并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室；②特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過 48 小時(shí)；③科室對(duì)臨床醫(yī)師超聲檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查；④做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過敏試驗(yàn)準(zhǔn)備；⑤做好藥物、試劑過敏等突發(fā)時(shí)間的搶救預(yù)案。未按照相關(guān)要求執(zhí)行

7、的視其情況酌情扣分。60 分2、超聲治療期間質(zhì)量控制：①科室制定各專業(yè)超聲檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范；②技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求；③科室負(fù)責(zé)對(duì)超聲診療程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視其情況酌情扣分。60 分3、超聲診療后質(zhì)量控制：①超聲檢查結(jié)果的審核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé)；②超聲檢查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求進(jìn)行處理；③超聲診療完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。未按照相關(guān)要求執(zhí)

8、行的視其情況酌情扣分。60 分四、臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（300分）1、實(shí)行影像全程質(zhì)量管理，確保影像檢查質(zhì)量。4、建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。40 分1、超聲報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范：（1）急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告；（2）常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30 分鐘；（3）特殊診療檢查報(bào)告時(shí)間≤

9、48 小時(shí)。抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告不得分。25 分2、對(duì)超聲診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。 抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告不得分。8 分3、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字。無更正報(bào)告及簽字制度不得分。 8 分4、科室應(yīng)對(duì)超聲報(bào)告陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有陽性率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。無陽性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分，無相應(yīng)分析及改進(jìn)。10 分5、每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時(shí)請(qǐng)臨床科室共同參與。未進(jìn)行