老年人能力綜合評估基本信息表、評估表、老年人能力綜合評估報(bào)告

1、DB 6101/T 3126—20224A A附 錄 A（規(guī)范性）老年人能力綜合評估基本信息表表A.1和表A.2給出了老年人能力綜合評估基本信息的內(nèi)容。表A.1給出了被評估者的基本信息表的內(nèi)容。表 A.1 被評估者的基本信息表本次評估日期 □□□□年 □□月 □□日評估原因 □接受服務(wù)前初評 □接受服務(wù)后的常規(guī)評估□狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評估 □因評估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評姓名性別 □ 男 □ 女出生日期 □□□□年 □□月 □□日身份證號

2、碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□民族 □漢族 □少數(shù)民族_____籍貫文化程度 □文盲 □小學(xué) □初中 □高中/技校/中專 □大學(xué)專科及以上 □不詳婚姻狀況 □未婚 □已婚 □喪偶 □離婚 □未說明的婚姻狀況居住情況 □獨(dú)自居住 □與配偶或伴侶居住 □與子女居住 □與父母居住□與兄弟姐妹居住 □與其他親屬居住 □與非親屬關(guān)系的人居住 □入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入來源 □退休金/養(yǎng)老金 □子女補(bǔ)貼 □個(gè)人儲(chǔ)蓄 □親友資助 □其他補(bǔ)貼醫(yī)療費(fèi)用

3、支付方式（多選）□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) □城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) □大病保險(xiǎn)□醫(yī)療救助 □公務(wù)員補(bǔ)助 □公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療照顧對象□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) □全公費(fèi) □全自費(fèi) □其他：_____戶籍所在地現(xiàn)住地址聯(lián)系電話評估信息來源 □本人 □代理人 □本人與代理人DB 6101/T 3126—20226B B附 錄 B（規(guī)范性）老年人能力綜合評估表表B.1至表B.4給出了老年人能力綜合評估的各項(xiàng)指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)。表B.1給出了基本日常生活活動(dòng)能量評分標(biāo)

4、準(zhǔn)。表 B.1 基本日常生活活動(dòng)能量表評估事項(xiàng) 得分 評估內(nèi)容 評估細(xì)則B.1.1 進(jìn)食： 指用餐具將食物由容 器送到口中、咀嚼、吞 咽等過程?！? 分 獨(dú)立使用餐具將食物送進(jìn)口中并咽下，沒有嗆咳。評估重點(diǎn)是首先必須在 30 分鐘之內(nèi)完成， 并且能穿脫輔具、 自助具完成用餐 （彈性筷子、改造勺、叉、吸盤） ，最后食物的灑或漏小于 30 %才算是全面自理。做好、端來、弄細(xì)/碎/糊狀、收拾、刷碗均不考核；此外由于為老輔具的科技發(fā)展， 例如部

5、分患有帕金森的老年人由于手抖無法將勺子或筷子中的食物放入口中，基本都會(huì)灑出來。 目前已經(jīng)有可以實(shí)現(xiàn)在手抖情況下依然不會(huì)撒掉食物的勺子， 這樣如果使用這類器具的患有帕金森的老年人進(jìn)食自理能力則為正常?！? 分 在他人語言指導(dǎo)或照看下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒有嗆咳?！? 分 進(jìn)食中需要小量接觸式協(xié)助，偶爾（每月一次及以上）嗆咳?！? 分 在進(jìn)食中需要大量接觸式協(xié)助， 經(jīng)常 （每周一次及以上）嗆咳?！? 分 完全依賴他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，

6、或留置營養(yǎng)管。B.1.2 洗澡 清洗和擦干身體?！? 分獨(dú)立完成，不需要協(xié)助（包括獨(dú)立使用扶手、靠背、座椅以及特制助具等，只要能完成） 。評分與洗澡方式、 浴池種類、 更衣、 搓背、移動(dòng)、放好熱水、準(zhǔn)備物品、特殊用具都無關(guān)；浴室內(nèi)可安裝相關(guān)的扶手、靠背、座椅等，可配置特制助具， 只要能獨(dú)立完成都可以?！? 分 在他人語言指導(dǎo)或照看下完成，獨(dú)立完成存在可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)?！? 分 需要他人協(xié)助，無法自行完成獨(dú)立洗身、洗頭發(fā)、洗后處理，但以自身完成