老年人能力評(píng)估報(bào)告、zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表中文版、照顧者需求評(píng)估量表

1、DB2101/T 0066－202225附錄 E（規(guī)范性）老年人能力評(píng)估報(bào)告E 此份報(bào)告所有內(nèi)容均保密，僅供檢查者、評(píng)估對(duì)象及家屬或其他委托人，不可分發(fā)給他人使用。如需復(fù)印需聯(lián)系評(píng)估對(duì)象及家屬。表 E.1 老年人能力評(píng)估報(bào)告姓 名 性 別出生日期 年 齡檢查者 指導(dǎo)者現(xiàn)病史既往史化驗(yàn)檢查結(jié)果（主要陽(yáng)性結(jié)果）目前用藥情況評(píng)估結(jié)果一級(jí)指標(biāo)分級(jí)生活自理能力：□無(wú)受損；□輕度受損；□中度受損；□重度受損日常運(yùn)動(dòng)能力： □無(wú)受損；□輕度受損；□中

2、度受損；□重度受損認(rèn)知與心理狀態(tài)：□無(wú)受損；□輕度受損；□中度受損；□重度受損感知覺與社會(huì)參與：□無(wú)受損；□輕度受損；□中度受損；□重度受損DB2101/T 0066－202227表 E.1 老年人能力評(píng)估報(bào)告（續(xù)）老年綜合征和相關(guān)病理狀態(tài)具備 項(xiàng)，具體應(yīng)按照附錄 D 判定。等級(jí)評(píng)定說(shuō)明能力完好：四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)均為無(wú)受損，或僅 1 項(xiàng)輕度受損輕度失能：四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)僅有 2 項(xiàng)輕度受損；四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)有僅有 1 項(xiàng)中度受損中度失能： 四項(xiàng)一級(jí)

3、指標(biāo)僅有≥3 項(xiàng)輕度受損； 四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)有 1 項(xiàng)中度受損， 伴≤3 項(xiàng)輕度受損；四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)有 2 項(xiàng)中度受損，伴≤2 項(xiàng)輕度受損中重度失能：四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)有 1 項(xiàng)重度受損，伴≤2 項(xiàng)中度受損；四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)僅有≥3 項(xiàng)中度受損；重度失能：四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)有≥2 項(xiàng)重度受損，伴≤2 項(xiàng)中度受損；四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)有 1 項(xiàng)重度受損，伴 3 項(xiàng)中度受損；注：輕度受損項(xiàng)不影響中重度及重度失能的評(píng)定等級(jí)變更特殊情況說(shuō)明1 有認(rèn)知癥/癡呆、精神疾病者，在

4、原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；2 近 30 天內(nèi)發(fā)生過 2 次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；3 處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能；4 能力完好、輕度、中度、中重度失能但具備 2 項(xiàng)及以上老年綜合征或其他病理狀態(tài)時(shí)提高一個(gè)等級(jí)。5 具備 5 項(xiàng)及以上老年綜合征或其他病理狀態(tài)者直接判定重度失能.老年人能力等級(jí) 0 能力完好□ 1 輕度失能 □ 2 中度失能□ 3 中重度失能□ 4 重度失能□評(píng)估總結(jié)及建議（簡(jiǎn)