腎移植受者CYP3A4、CYP3A5、MDR1和PXR基因多態(tài)性與他克莫司所致不良反應的相關性研究.pdf

1、背景:
　　器官移植術作為拯救晚期重癥疾病患者的最佳治療模式，近年來在國內外蓬勃發(fā)展，使得患者術后生存率有了極大的提高。但是，器官移植術后的排斥反應是導致器官移植失敗的主要原因，這也是臨床醫(yī)師無法回避的難題。因此，免疫抑制劑的合理應用成為決定器官移植預后的關鍵。
　　他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K506)屬鈣調磷酸酶抑制劑家族，是目前防治腎移植術后免疫排斥反應的一線免疫抑制劑，然而該藥物在發(fā)揮療效的同時，表現(xiàn)出明顯的藥

2、代動力學個體差異以及狹窄的治療窗。因此，臨床使用必須進行常規(guī)的治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM），根據血藥濃度來調整用藥劑量，以保證在治療效果最佳的同時最大限度地減少排斥反應及毒副作用。但由于TDM存在滯后性，部分患者在監(jiān)測前就由于血藥濃度過低或過高而出現(xiàn)不良反應，這對于移植術后初期的患者尤為危險。同時，他克莫司價格昂貴，且需終身服用，給患者造成了沉重的經濟負擔，這也制約了它的使用。因此，如能

3、從遺傳藥理學方面考慮他克莫司的個體化用藥，并制定出他克莫司的劑量預測方程，將有可能實現(xiàn)他克莫司安全、有效、經濟、適當的個體化用藥。
　　藥理學和藥物基因組學研究表明，遺傳因素影響藥物代謝和分布過程，可能對初始劑量預測和不良反應風險評估有重要意義。據估計，20％-95％的藥物處置及效應差異與遺傳因素有關。目前國內外有關他克莫司的個體化用藥研究主要集中在藥物代謝酶(CYP3A4、CYP3A5)及轉運蛋白（P-gp，由MDR1基因編碼）

4、的遺傳多態(tài)性上。國內研究表明，CYP3A4*18B和CYP3A5*3與他克莫司血藥濃度密切相關，而MDR1基因多態(tài)性對他克莫司的影響仍無定論。
　　近年來，核受體作為關鍵的轉錄調控因子在藥物代謝酶和轉運蛋白的表達調控中所起的重要作用逐漸被認識。其中孕烷X受體(pregnane Xreceptor，PXR，由NR1I2基因編碼)能同時調控藥物代謝酶(CYP3 A/CYP2C8/CYP2C9/CYP2B6、UGT、GST)和轉運體(M

5、DR1、MRP2、MRP3)的表達，因此NR1I2的基因多態(tài)性也可引起相應的靶基因表達的改變（如CYP3A4/3A5、MDR1），從而影響相應配體(FK506)的藥動學。
　　目前國內外關于CYP3A4、CYP3A5、MDR1的基因多態(tài)性的特點和發(fā)生頻率的研究較為系統(tǒng)，在不同種族人群中都有較為詳盡的報道。但對PXR基因多態(tài)性的研究目前并無完善的亞洲人/中國人的相關研究，并且從目前的研究結果可知PXR的基因突變種族差異極大。

6、　　目的:
　　回顧性研究遺傳因素（CYP3A4、CYP3A5、MDR1及PXR基因多態(tài)性）對他克莫司血藥谷濃度及其所致不良反應的影響，為實現(xiàn)他克莫司的個體化用藥提供理論依據。
　　方法:
　　采用PCR-RFLP(聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態(tài)性)方法對280名腎移植患者進行CYP3A4*5、CYP3A4*6、CYP3A4*18B、CYP3A5*3、MDR11236C＞T、MDR12677G＞T/A、MDR1343

7、5C＞T單核苷酸多態(tài)性位點的基因型檢測;采用PCR-直接測序法檢測所有入選患者PXR7635A＞G(rs6785049)和PXR24381A＞C(rs1523127)突變位點的基因多態(tài)性。采用Allelic Special-Touch Down PCR（ASPCR，特異性等位基因聚合酶鏈反應）方法對PXR6堿基缺失(rs3842689)突變進行分型。用化學發(fā)光微粒子免疫分析技術(CMIA)檢測腎移植患者的FK506血藥濃度。所有入選的2

8、80名中國腎移植患者均詳細記錄性別、移植時年齡、身高、體重和BMI值、尸腎或親屬腎移植、移植時間、透析時間、糖尿病家族史、高血壓病史、乙肝或丙肝感染史等一般臨床資料，及用藥后7日、15日、1、3、6、12、24、36和60月的FK506口服日劑量與血藥谷濃度、潑尼松和MMF劑量、肝腎功能、空腹血糖(FPG)、血常規(guī)、血脂等檢查結果。
　　所有數據均采用SPSS19.0軟件進行處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料結果用均

9、值±標準差表示，采用t檢驗、單因素方差分析和重復測量方差分析法比較各分組間的臨床資料差異。組間基因型和等位基因分布差異采用x2檢驗。采用logistic回歸分析移植術后FK506所致不良反應的危險因素。采用Spearman's correlation分別分析各因素與他克莫司血藥谷濃度/劑量×體重(C0/D)值間的相關性，將有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，他克莫司C0/D值作為因變量，進行多元線性回歸分析，建立多元回歸方程。
　　結果

10、:
　　280位入組的腎移植患者中，共有111例患者出現(xiàn)FK506所致的不良反應，其中有27例血液毒性、6例出現(xiàn)肝臟毒性、12例胃腸道反應、29例高血糖、26例高血脂患者和11例高血壓患者，這些患者在減劑量或暫停服藥或對癥處理后均可自行恢復或維持穩(wěn)定?？偛涣挤磻l(fā)生率達39.65％。本研究發(fā)現(xiàn)FK506所致不良反應在年齡、體重、BMI值和用藥療程的分布上具有顯著性差異(P＜0.05)。logistic回歸發(fā)現(xiàn)FK506用藥療程、B

11、MI值是FK506發(fā)生高血脂不良反應的危險因素，且當BMI＜18.5時，發(fā)生高血脂的危險性增加27.534倍;年齡是患者發(fā)生高血糖不良反應的危險因素。FK506血藥谷濃度和C0/D值對其所致不良反應也有一定的影響。
　　本研究中，未發(fā)現(xiàn)CYP3A4*5和CYP3A4*6突變等位基因，CYP3A4*18B突變等位基因發(fā)生頻率為29.11％。CYP3A4*18B突變與FK506 C0和C0/D值降低有關。CYP3A4*1/*1基因型是

12、FK506所致肝損傷發(fā)病的危險因素。
　　在280名腎移植患者中，CYP3A5*3突變等位基因頻率為69.29％。CYP3A5*3突變與FK506 C0和C0/D值升高有關。*3等位基因在FK506致肝毒性組的分布頻率明顯高于對照組，CYP3A5*3突變與FK506致肝毒性密切相關。
　　280例腎移植患者中，MDR11236C＞T突變等位基因發(fā)生頻率為43.57％，MDR12677G＞T/A突變等位基因發(fā)生頻率為49.64

13、％，MDR13435C＞T多態(tài)性的基因突變頻率為36.43％?；蚍中徒Y果顯示，MDR1各基因位點突變對FK506的C0及C0/D值無明顯影響。MDR11236CC、3435TT是FK506致高血壓不良反應的危險因素;MDR12677雜合子GA/T基因型是FK506致血液毒性的危險因素;單倍體基因型CC-GG-CC是FK506致肝損傷的危險因素，TT-AA/TT-CT是FK506致高血糖的危險因素，TT-GA/T-CC是FK506致高血

14、脂的危險因素，CC-GA/T-TT是FK506致高血壓的危險因素。
　　腎移植受者PXR rs3842689、rs6785049、rs1523127突變頻率分別為26.07％、11.79％和16.07％。對照組與各不良反應組間各位點的突變頻率差異均無統(tǒng)計學意義。PXRrs3842689野生純合子WW基因型是FK506致胃腸道反應的危險因素。
　　本研究得到他克莫司個體化給藥模型:劑量/體重(D)=C0/(-60.445+95

15、.777×CYP3A5+34.938×RBC)，該模型可以解釋他克莫司劑量/體重差異的33.8％。
　　結論:
　　CYP3A4*18B和CYP3A5*3基因多態(tài)性對FK506 C0和C0/D有明顯影響，MDR11236C＞T、MDR12677G＞T/A、MDR13435C＞T、PXR rs3842689、PXR7635A＞G(rs6785049)、PXR24381A＞C(rs1523127)多態(tài)性對FK506的處置無明顯影

16、響。CYP3A5*3等位基因是FK506肝毒性發(fā)病的危險因素，CYP3A4*18B等位基因是保護性因素。MDR11236CC、3435TT是FK506致高血壓不良反應的危險因素;MDR12677雜合子GA/T基因型是FK506致血液毒性的危險因素;MDR1單倍體基因型CC-GG-CC是FK506致肝損傷的危險因素，TT-AA/TT-CT是FK506致高血糖的危險因素，TT-GA/T-CC是FK506致高血脂的危險因素，CC-GA/T-T