慢乙肝患者核苷類似物抗病毒藥物停藥后療效持久性及影響因素研究.pdf

1、研究目的：
　　自2000年以來有關國家和地區(qū)根據(jù)醫(yī)學的進步、新藥的上市和參考全球最新循證醫(yī)學的證據(jù)，分別制訂了慢性乙型肝炎防治指南或共識，并不斷更新。我國2010年更新的慢性乙型肝炎防治指南指出慢性乙型肝炎的治療需要最大限度地長期抑制乙型肝炎病毒(HBV)，其抗病毒治療長期性是由HBV和疾病的特點所決定，患者隨意停藥可帶來較為嚴重的臨床后果。但是強調(diào)不能自行停藥和長期治療，并不意味著患者沒有停藥的機會，停藥是患者的治療需求。有調(diào)

2、查顯示:愿意接受長時間抗病毒治療的患者比例低、長期治療的經(jīng)濟壓力大、依從性差。抗HBV治療屬病因治療，應該存在有限療程的特點和停藥的可能性，故美國肝病學會(AASLD)、歐洲肝病學會(EASL)和亞太肝病學會(APASL)以及我國的肝病專家分別對核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的療程進行了規(guī)定。國內(nèi)外慢性乙型肝炎防治指南雖然對核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎提出了治療終點、規(guī)定了停藥標準，如HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的基本停藥原則是

3、實現(xiàn)HBeAg血清轉換且必須繼續(xù)鞏固治療，HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的停藥標準是實現(xiàn)HBsAg消失或達到一定的治療時間，這為臨床實踐提供了參考;但針對國內(nèi)外慢性乙型肝炎防治指南規(guī)定的停藥標準，循證醫(yī)學的證據(jù)尚不足。同時，我們在臨床工作中也還發(fā)現(xiàn)部分接受核苷（酸）類似物治療的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，采用美國FDA批準的雅培(Abbott)公司生產(chǎn)HBV血清標志物（HBVM）定量檢測方法，HBeAg已消失（甚至HBsAg消失），

4、而抗-HBe遲遲不能出現(xiàn)。對這類患者的停藥，國內(nèi)外慢性乙型肝炎防治指南均未涉及，能否停藥缺乏循證醫(yī)學的資料，也有進行探索性研究的必要。
　　為了提高核苷（酸）類似物抗病毒藥物的治療效果、減少停藥后的病情復發(fā)、指導臨床醫(yī)生用藥和為國內(nèi)外慢性乙型肝炎防治指南的有關核苷（酸）類似物治療療程提供循證醫(yī)學證據(jù)。自2001年以來，我們采用前瞻性研究對達到一定停藥標準（參閱AASLD、EASL、APASL和我國慢性乙型肝炎防治指南）的HBeAg

5、陽性和陰性慢性乙型肝炎患者停藥后的療效持久性進行了長達10年的隨訪研究并探討了影響因素。
　　研究方法：
　　一、研究對象
　　本前瞻性研究隊列共納入279例應用核苷（酸）類似物停藥的慢性乙型肝炎患者。①HBeAg轉換組入組118例，男82例，女36例，中位年齡23(5～52)歲;其中，拉米夫定90例、阿德福韋酯13例、替比夫定13例、恩替卡韋2例。停藥標準為總療程≥18個月，HBV-DNA＜103copies/ml、

6、ALT復常和HBeAg血清轉換≥6個月。②HBeAg消失組入組78例，男53例，女25例，年齡31(15～70)歲;其中，拉米夫定55例、阿德福韋酯14例、替比夫定6例、恩替卡韋3例。停藥標準為總療程≥18個月，HBV-DNA＜103copies/ml、ALT復常和HBeAg消失≥6個月。③HBeAg陰性組入組83例，男67例，女16例，年齡34(6～65)歲;其中，拉米夫定67例、阿德福韋酯14例、恩替卡韋2例。藥標準為總療程≥24月

7、，HBV-DNA＜103copies/ml、ALT復常達18個月以上。
　　對拉米夫定停藥后復發(fā)的其中24例慢性乙型肝炎患者，再次拉米夫定進行再治療;并將既往研究隊列匹配均衡的112例單一拉米夫定初治患者作為歷史對照，進行M204I/V(YMDD)變異發(fā)生率的比較。
　　二、檢測指標及隨訪觀察
　?。ㄒ唬〩BV-DNA定量檢測:采用核酸熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)法，試劑由深圳匹基生物工程股份有限公司提供，檢測下限為

8、103拷貝/ml，儀器為美國應用生物系統(tǒng)公司產(chǎn)ABi7000實時PCR擴增儀。
　?。ǘ〩BV血清標志物（hepatitis Bvirusmarker,HBVM）定量檢測:采用化學發(fā)光微粒子免疫技術(chemiluminescent microparticle immuno assay，CMIA)，應用美國雅培(Abbott)公司生產(chǎn)ARCHITECTi2000型免疫分析儀及原裝試劑。HBeAg≤1.0S/CO為陰性，抗-HBe

9、≤1.0S/CO為陽性。本研究對HBeAg陽性患者，將HBeAg陰性、抗-HBe＜0.5S/CO定義為HBeAg血清轉換，將HBeAg陰性、抗-HBe陰性或≥0.5S/CO定義為HBeAg消失。
　　（三）HBV基因耐藥M204IN(YMDD)檢測:采用巢式聚合酶鏈反應—限制性片段長度多態(tài)技術(nt-PCR-RFLP)。
　　（四）核苷（酸）類似物抗病毒藥物停藥后的隨訪觀察:于停藥后1、2、3、4、6、9和12個月，此后每6

10、個月分別進行肝功能、HBV-DNA定量檢測;若復發(fā)則檢測HBVM定量，未復發(fā)者則每12個月檢測HBVM定量。在隨訪觀察中，若HBV-DNA≥104copies/ml和/或ALT復升，2周內(nèi)復查仍HBV-DNA≥104copies/ml則為復發(fā)，即研究終點;未復發(fā)者隨訪時間均≥12個月，最后一次隨訪作為研究終點。
　　（五）拉米夫定停藥復發(fā)后再治療的患者，每3個月檢測肝功指標、HBV-DNA定量，隨訪觀察達2年。若HBV-DNA＜1

11、03copies/ml后，再次HBV-DNA≥104copies/ml;或持續(xù)HBV-DNA≥104copies/ml超過6個月則檢測M204I/V(YMDD)變異。出現(xiàn)M204I/V(YMDD)變異即為研究終點。
　　三、統(tǒng)計學處理
　　應用SPSSforwindows13.0統(tǒng)計軟件整理、分析數(shù)據(jù)。計量資料服從正態(tài)分布的采用t檢驗或方差分析;不服從正態(tài)分布的采用采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher's確切概率

12、法。累計復發(fā)率和M204I/V(YMDD)變異發(fā)生率的計算采用乘積限法（Kaplan-Meier法），累計復發(fā)率和累積變異率的比較采用時序檢驗(Log-ranktest);影響停藥后療效持久性的相關多因素分析采用Cox比例風險模型(Proportional Hazard Model)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　一、各組慢性乙型肝炎患者用藥時間和停藥后隨訪時間
　　HBeAg轉換組、HBeAg消失

13、組和HBeAg陰性組的用藥中位時間分別為28.5(18～99)、42(18～108)和30(24～87)個月，HBeAg消失組用藥時間最長。停藥后隨訪的中位時間（不包括復發(fā)者）在HBeAg轉換組、HBeAg消失組和HBeAg陰性組分別為48(12～144)、48(12～129)和60(12～144)個月。
　　二、各組慢性乙型肝炎患者停藥后累計復發(fā)率和復發(fā)病例的復發(fā)時間
　　停藥后HBeAg轉換組、HBeAg消失組和HBeA

14、g陰性組累計復發(fā)率分別為1年（12個月）時16.9％、39.7％和47.0％，3年（36個月）時18.8％、43.0％和54.1％，5年（60個月）時24.1％、43.0％和61.1％，10年（120個月）為24.1％、43.0％和64.3％。HBeAg陰性組累計復發(fā)率最高，HBeAg消失組次之，HBeAg轉換組最低，時序檢驗(Log-ranktest)x2=30.133，P＜0.001。
　　HBeAg轉換組在停藥后隨訪期間，共

15、復發(fā)25例。從停藥第2個月開始出現(xiàn)復發(fā)，最長的復發(fā)時間為60個月（5年）。在停藥后3、6、12和24個月時，累計復發(fā)病例分別占總復發(fā)病例數(shù)的44.4％（11例）、60.0％（15例）、80.0％（20例）和88.0％（22例）。
　　HBeAg消失組在停藥后隨訪期間，共復發(fā)33例。從第1個月開始出現(xiàn)復發(fā)，最長的復發(fā)時間為36個月（3年）。1在停藥后3、6、12和24個月時，累計復發(fā)病例分別占總復發(fā)病例數(shù)的69.7％（23例）、84

16、.8％（28例）、93.9％（31例）和96.7％（32例）。
　　HBeAg陰性組慢性乙型肝炎停藥后隨訪期間共復發(fā)49例，在第1個月即有8例復發(fā)，最長的復發(fā)時間為96個月（8年）。在停藥后3、6、12和24個月時，累計復發(fā)病例分別占總復發(fā)病例數(shù)的46.9％（23例）、53.1％（26例）、79.6％（39例）和87.6％（43例）。
　　三、核苷（酸）類似物抗病毒藥物停藥后持久性的相關因素分析
　　（一）停藥后療效持

17、久性的相關單因素分析
　　對HBeAg陽性組停藥時的年齡等12個因素進行單因素分析，結果顯示，HBeAg轉換組停藥時的年齡（t=4.251，P＜0.001）和用藥時間(z=2.257，P=0.024)在復發(fā)組和持續(xù)有效組之間的差異具有統(tǒng)計學意義。HBeAg消失組僅停藥時的年齡在復發(fā)組和持續(xù)有效組之間的差異具有統(tǒng)計學意義(=2.208，P=0.030);
　　對HBeAg陰性組停藥時的年齡等11個因素進行單因素分析，僅HBV-

18、DNA消失時間在復發(fā)組和持續(xù)有效組之間的差異具有統(tǒng)計學意義(z=2.257，P=0.024)。停藥時的年齡在持續(xù)有效組為30.4±13.4歲低于復發(fā)組的35.0±11.2歲;但差異無統(tǒng)計學意義（t=1.679，P=0.092）。
　?。ǘ┩Ｋ幒蟑熜С志眯缘南嚓P多因素分析
　　將118例HBeAg轉換組慢性乙肝的停藥時年齡、性別、用藥時間，治療基線時的ALT水平、AST水平、LgHBVDNA定量值、HBV-DNA消失時間、H

19、BVDNA消失持續(xù)時間、HBeAg轉換持續(xù)時間、既往抗病毒治療史、抗病毒藥物和乙肝家族史共12個因素納入Cox風險比例回歸模型進行多因素分析，得最優(yōu)回歸模型。結果表明，停藥時的年齡與停藥后復發(fā)有關，回歸系數(shù)B為0.080，其95％可信區(qū)間為1.045～1.124;用藥時間與停藥后復發(fā)有關，回歸系數(shù)B為-0.098，其95％可信區(qū)間為0.8330.988。
　　將78例HBeAg消失組慢性乙肝的停藥時年齡等共12個因素納入Cox風險

20、比例回歸模型進行多因素分析，得最優(yōu)回歸模型。結果表明，停藥時的年齡與停藥后復發(fā)有關，回歸系數(shù)B為0.034，其95％可信區(qū)間為1.0055～1.066。
　　將83例HBeAg陰性慢性乙肝的停藥時年齡、性別、用藥時間，治療基線時的ALT水平、AST水平、LgHBVDNA定量值、HBV-DNA消失時間、HBVDNA消失持續(xù)時間、既往抗病毒治療史、抗病毒藥物和乙肝家族史共11個因素納入Cox風險比例回歸模型進行多因素分析，得最優(yōu)回歸模

21、型。結果表明，停藥時的年齡與停藥后復發(fā)有關，回歸系數(shù)B為0.029，其95％可信區(qū)間為1.0031.056;HBVDNA陰轉發(fā)生的時間與停藥后復發(fā)有關，回歸系數(shù)B為0.087，其95％可信區(qū)間為0.8330.988。
　　四、影響核苷（酸）類似物抗病毒藥物停藥后持久性因素的分層分析
　　三組病例單因素和多因素分析均證明，停藥時的年齡等因素是停藥后復發(fā)的預測因素，對停藥時年齡進行分層為≤20歲、21～30歲、21～30歲和＞4

22、0歲4組。
　　HBeAg轉換組隨停藥時年齡的增大，停藥后累計復發(fā)率升高，尤其30歲以上年齡組累計復發(fā)率升高明顯，停藥后5年（60個月）累計復發(fā)率高達50％以上，而30歲及以下年齡組累計復發(fā)率較低，停藥后5年的累計復發(fā)率僅為10％左右。通過運用受試者工作特征曲線(ROC)，計算ROC曲線下的面積(areaundertheROCcurve，AUC)來決定最佳年齡臨界點。當年齡的臨界點（cut-off值）為30.5歲時，ROC曲線下面

23、積最大為0.77，得出30歲可作為最佳年齡分界線。將30歲作為年齡分界線分為2組計算停藥后累計復發(fā)率，＞30歲年齡組累計復發(fā)率高，停藥后1、2～3、4和5年累計復發(fā)率分別約為35％、40％、45％和55％;而≤30則歲累計復發(fā)率約10％。
　　HBeAg消失組同樣隨停藥時年齡的增大，停藥后累計復發(fā)率升高，尤其40歲以上年齡組累計復發(fā)率高，停藥后6個月累計復發(fā)率高達50％以上。通過運用ROC，計算AUC。當年齡的臨界點（cut-of

24、f值）為26.5歲時，ROC曲線下面積最大為0.62，得出26歲可作為最佳年齡分界線。將26歲作為年齡分界線分為2組，計算停藥后累計復發(fā)率，結果顯示，＞26歲年齡組累計復發(fā)率高，停藥后1年累計復發(fā)率接近50％，3年后未見復發(fā)。≤26歲年齡組累計復發(fā)率較低，停藥后1年累計復發(fā)率約為25％，1年后未見復發(fā)。
　　HBeAg陰性組結果顯示，21歲以上年齡組累計復發(fā)率均高。當年齡的臨界點（cut-off值）為20.5歲時，ROC曲線下面積

25、最大為0.59，得出20歲可作為最佳年齡分界線。將20歲作為年齡分界線分為2組，計算停藥后累計復發(fā)率，結果顯示，雖HBeAg陰性組停藥后累計復發(fā)率高;但≤20歲年齡組累計復發(fā)率較低，停藥后1年累計復發(fā)率低于30％，1年后未見復發(fā)。而＞20歲年齡組累計復發(fā)率高，停藥后1年累計復發(fā)率51％，停藥后2～3年接近60％，4年以上累計復發(fā)率約為70％，8年后未見復發(fā)。
　　五、治療和停藥隨訪中HBsAg消失和HBsAg血清轉換的情況

26、　　停藥時，HBsAg消失有9例，在HBeAg轉換組、消失組和HBeAg陰性組分別有3例、4例和2例;其中HBsAg血清轉換有3例，在HBeAg轉換組、消失組和HBeAg陰性組分別有1例、1例和1例。
　　在停藥隨訪中，HBsAg消失累積至29例，在HBeAg轉換組、消失組和HBeAg陰性組分別有9例、10例和10例，其中HBsAg血清轉換已累積至19例，為HBeAg轉換組7例、消失組6例、HBeAg陰性組6例。治療和停藥隨訪中出

27、現(xiàn)HBsAg消失的患者未見停藥復發(fā)現(xiàn)象。
　　六、24例拉米夫定停藥復發(fā)再治療慢性乙型肝炎患者與作為歷史對照的
　　112例初治患者的M204I/V(YMDD)變異累計發(fā)生率，在用藥后1年和2年分別為45.8％、17.9％和50.0％、32.6％。停藥復發(fā)再治療慢性乙型肝炎患者的M204I/V(YMDD)變異累計發(fā)生率高于初治患者(P=0.017)。
　　結論及意義：
　　一、各組慢性乙型肝炎患者停藥后累計復發(fā)率

28、不同。HBeAg陰性組累計復發(fā)率最高，HBeAg消失組次之，HBeAg轉換組最低，停藥10年的累計復發(fā)率分別為64.3％、43.0％和24.1％。
　　二、各組慢性乙型肝炎患者復發(fā)病例的復發(fā)時間各有特點，應在停藥后隨訪中加以注意。HBeAg轉換組復發(fā)出現(xiàn)于停藥后的2個月到60個月，5年后未見有復發(fā);停藥3～6個月時，復發(fā)病例約占到45％～60.0％，停藥1～2年時，復發(fā)病例約占到80％～90.0％。HBeAg消失組復發(fā)出現(xiàn)于停藥后

29、的1個月到36個月，3年后未見有復發(fā);復發(fā)病例主要集中在停藥后1年內(nèi)，停藥3個月時，復發(fā)病例就占到接近70.0％，停藥1年時，復發(fā)病例就占到接近94％。HBeAg陰性組停藥后復發(fā)出現(xiàn)早，第1個月就復發(fā)8例，占復發(fā)總病例的16.3％;停藥3～6個月時，復發(fā)病例占到50.0％左右;停藥后8年內(nèi)均有復發(fā)。
　　三、核苷（酸）類似物抗病毒藥物停藥后持久性的相關因素分析。
　　HBeAg陽性組單因素分析和多因素分析均表明停藥時的年齡和

30、用藥時間與停藥后復發(fā)有關，是停藥后復發(fā)的獨立預測因素。停藥時的年齡偏大和用藥時間短則復發(fā)率高，是停藥后復發(fā)的高危因素。
　　HBeAg消失組單因素分析和多因素分析均表明停藥時的年齡與停藥后復發(fā)有關，是停藥后復發(fā)的獨立預測因素。停藥時的年齡偏大則復發(fā)率高，是停藥后復發(fā)的高危因素。
　　HBeAg陰性組多因素分析表明停藥時的年齡和HBVDNA陰轉發(fā)生的時間與停藥后復發(fā)有關，是停藥后復發(fā)的獨立預測因素。停藥時的年齡偏大和服用核苷（

31、酸）類抗病毒藥物后HBV-DNA消失晚則復發(fā)率高，是停藥后復發(fā)的高危因素。
　　四、停藥時年齡作為影響核苷（酸）類似物抗病毒藥物停藥后持久性的獨立預測因素，通過運用ROC計算AUC得出的年齡臨界點。
　　HBeAg轉換組將30歲作為最佳年齡年齡分界線，＞30歲年齡組累計復發(fā)率高，停藥后1、2～3、4和5年累計復發(fā)率分別約為35％、40％、45％和55％;而≤30則歲累計復發(fā)率約10％。核苷（酸）類似物抗病毒藥物停藥時，一定要

32、考慮到年齡因素，年齡大于30歲停藥要慎重，應適當延長療程。
　　HBeAg消失組將26歲作為年齡分界線，＞26歲年齡組累計復發(fā)率高，停藥后1年累計復發(fā)率接近50％，3年后未見復發(fā)。≤26歲年齡組累計復發(fā)率較低，停藥后1年累計復發(fā)率約為25％，1年后未見復發(fā)。年齡小于26歲，如患者有停藥的意愿，可考慮停藥并注意隨訪。
　　HBeAg陰性組將20歲可作為年齡分界線，≤20歲年齡組累計復發(fā)率較低，停藥后1年累計復發(fā)率低于30％，1

33、年后未見復發(fā)。而＞20歲年齡組累計復發(fā)率高，停藥后1年累計復發(fā)率51％，停藥后2～3年接近60％，4年以上累計復發(fā)率約為70％。年齡小于20歲，如患者有停藥的意愿，可考慮停藥并注意密切隨訪。
　　五、治療和停藥隨訪中發(fā)生HBsAg消失的患者未見停藥復發(fā)現(xiàn)象。對于高停藥復發(fā)率的HBeAg陰性和年齡偏大的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，可考慮HBsAg消失再停藥。
　　六、慢性乙型肝炎患者停藥復發(fā)后再次拉米夫定單藥治療時仍有效;