曾慧慧乙肝母嬰阻斷相關(guān)的抗病毒藥物診療

1、兒童乙型病毒性肝炎及乙肝母嬰阻斷的診療及防控,曾 慧 慧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院,一.兒童病毒性肝炎兒童乙肝診治乙肝母嬰阻斷二.中醫(yī)有關(guān)兒童肝病的觀點(diǎn)及防控措施,目錄,一.兒童病毒性肝炎（乙型）,巨細(xì)胞病毒,乙肝病毒,EB病毒,丙肝病毒,其他病毒,乙肝病毒,兒童乙型病毒性肝炎,,慢性感染流行率,主要感染年齡,圍產(chǎn)期和兒童兒童成人,,³8% - High2% - 8% - Intermediat

2、e<2% - Low,,1. 乙肝HBV,6,,兒童感染HBV的途徑,垂直傳播：易造成慢性感染，很少引起急性有癥狀的肝炎宮內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)后感染水平傳播：即使在出生時(shí)未被感染，兒童在以后與被感染的家族成員和其它人員接觸時(shí)仍可能被感染感染的高危因素：危險(xiǎn)行為舉：共用衛(wèi)生用具如牙刷甚至共嚼口香糖、性接觸、共用注射針具等,兒童乙型病毒性肝炎的特點(diǎn),新生兒急性乙型肝炎表現(xiàn)不典型：黃疸可能是唯一體征兒童患兒

3、臨床癥狀變化差異大：有重癥癥狀的急性乙型肝炎在兒童中罕見，臨床癥狀可介于輕度至暴發(fā)性肝炎之間大齡兒童表現(xiàn)典型的癥狀：30%~50% 的急性乙型肝炎大齡兒童或青少年癥狀，包括發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐、腹痛、肝區(qū)壓痛及疲乏暴發(fā)性肝炎在嬰兒和兒童中不常見，但如果不進(jìn)行肝移植，死亡率超過40%。因此，暴發(fā)性肝炎患兒必須進(jìn)行肝移植的評(píng)估。此類患兒可受益于抗病毒治療,,,Treatment algorithm for pediatric pat

4、ients with CHB (modified from [1]). ?Recommendation valid until results of ongoing trials on the treatment of immunotolerant children are available. ??It is likely that PegIFN will replace IFN-a as the first-line treatm

5、ent for CHB once the results of ongoing clinical trials are available.,,,,,,,中國乙肝預(yù)防控制采取的主要措施,一、強(qiáng)化兒童乙肝疫苗接種工作二、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理　　杜絕乙肝病毒經(jīng)血途徑的傳播，嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》和《獻(xiàn)血法》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)對(duì)采供血機(jī)構(gòu)和血液制品生產(chǎn)單位的監(jiān)督和治理；各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定，保障

6、醫(yī)療安全，并按照有關(guān)的規(guī)定和要求，做好消毒和醫(yī)療廢棄物的回收處理工作；醫(yī)療和預(yù)防性注射必須使用一次性注射器具三、依法規(guī)范診療服務(wù)行為 四、加強(qiáng)宣傳教育，開展培訓(xùn)來源：中國乙肝防控策略和工作進(jìn)展 2013-01-06,兒童HBV感染的預(yù)防,乙肝母嬰阻斷措施,HBV宮內(nèi)感染機(jī)制:-----血源性途徑（胎盤滲漏學(xué)說）-----細(xì)胞源性途徑（胎盤感染學(xué)說）,孕婦HBsAg陽性但HBeAg 陰性時(shí)，其新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種，保護(hù)率

7、達(dá)98% ～ 100%HBeAg 陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種后，仍有5% ～ 15% 發(fā)生慢性感染孕婦高HBV 載量是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素,HBV 母嬰傳播發(fā)生在宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染、產(chǎn)后感染HBV母嬰傳播主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后HBV宮內(nèi)感染率<3％，多見于HBeAg+孕婦infants born to HBeAg-positive mothers, even after they received pas

8、siveactive immunoprophylaxis with HBIG and three doses of hepatitis B vaccines, vertical transmission was not blocked in 7%-16.3%,乙肝母嬰阻斷相關(guān)管理 Q1-6,,抗病毒藥物阻斷方案：時(shí)間：孕28 周開始服用用藥期間常規(guī)密切監(jiān)測肝功能及HBV DNA需定期監(jiān)測腎功能和血磷LAM：100 mg/dL

9、dT：600 mg/d 需定期監(jiān)測肌酐及肌酸激酶等TDF：300 mg/d對(duì)HBV DNA ＜ 106 妊娠婦女不予干預(yù)對(duì)HBV DNA ≥ 106 妊娠婦女: 妊娠28 周開始 抗病毒治療,2024/2/20,抗病毒藥物安全性：1.拉米夫定2.替比夫定3.替諾弗韋,剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩,新生兒皮膚表面很可能存在HBV在進(jìn)行任何有損皮膚的處理前，務(wù)必

10、清洗、充分消毒皮膚先注射HBIG，再進(jìn)行其他注射治療等對(duì)有母嬰傳播可能的新生兒進(jìn)行及時(shí)清洗,,方案：0、1、6 共3劑乙肝疫苗 接種后35～40 d出現(xiàn)HBsAb全程接種后HBsAb陽轉(zhuǎn)率高達(dá)95-100％第1針：多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測值下限第2針: 后1周左右，抗HBs才轉(zhuǎn)為陽性第3針: 可使抗-HBs水平明顯升高隨訪時(shí)間：7月齡-12月齡隨訪間隔：隔1～3年復(fù)查,加強(qiáng)免疫接種：如果HB

11、sAb降至10 mU／ml以下，加強(qiáng)接種l針乙肝疫苗，1月后復(fù)查，成功率大于80%非高危人群無需加強(qiáng)接種乙型肝炎疫苗假陽性：HBV相關(guān)抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒 實(shí)驗(yàn)誤差,加強(qiáng)免疫接種觀察,乙肝疫苗加強(qiáng)免疫接種后1月94%嬰幼兒呈高應(yīng)答狀態(tài),其中，75%干預(yù)前為無應(yīng)答嬰幼兒呈高應(yīng)答狀態(tài)97.62%干預(yù)后嬰幼兒的HBsAb水平較高,2024/2/20,乙肝疫苗加強(qiáng)免疫接種后1月嬰幼兒應(yīng)答

12、狀態(tài),表3 干預(yù)前和干預(yù)后嬰幼兒的HBsAb水平,A Meta-analysis and Systematic Review：Breastfeeding of Newborns by Mothers Carrying Hepatitis B Virus,2024/2/20,Results: Ten qualified studies were includedinvolving 751 infants breastfeeding

13、/ 873 infants nonbreastfeedingMTCT% of HBV in the breastfeeding group / the nonbreastfeeding group = 0.86 (from 8 clinical controlled trials, P=.56; I2=0%,P=.99). at age 6 to 12 months, the ratio of development of HB

14、sAb in the breastfeeding group /the nonbreastfeeding group =0.98 (95% confidence interval, 0.69-1.40) (from 8 clinical controlled trials,P=.93; I2=0%, P=.99).at age 6 to 12 months,No adverse events or complications dur

15、ing breastfeeding were observedConclusion: Breastfeeding after proper immunoprophylaxisdid not contribute to MTCT transmission of HBV.,推薦意見：母親HBeAg + 且HBVDNA≥ 106 拷貝/ml：告知風(fēng)險(xiǎn)，自愿選擇如母乳喂養(yǎng)：建議定期監(jiān)測抗-HBs 水平母親服用對(duì)嬰兒安全性不能確定的藥物

16、，不推薦母乳喂養(yǎng)以下情況建議暫停母乳喂養(yǎng)：母親乳頭皸裂，滲血；母親肝功能異常；新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷者,2024/2/20,《慢性乙型肝炎防治指南》建議,羊水穿刺的評(píng)價(jià): 我國《慢性乙型肝炎防治指南》指出HBsAg陽性孕婦應(yīng)避免羊膜腔穿刺并應(yīng)縮短分娩時(shí)間，以保證胎盤完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)率 有研究：40例HBV DNA＜ 5 × 102拷貝/ml孕婦，其新生兒無1例發(fā)生HBV感染17例HB

17、V DNA＜ 107拷貝/ml的孕婦：有1例新生兒發(fā)生HBV感染HBV DNA≥ 107拷貝/ml的6例孕婦：3例出現(xiàn)新生兒感染 提示高載量HBV感染孕婦行羊水穿刺可能增加母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn),父嬰HBV傳播：精液不能引起胎兒感染HBV父親HBsAg陽性，因照料新生兒與其密切接觸，增加?jì)雰焊腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)新生兒需注射HBIG-------其他家庭成員HBsAg陽性，如與新生兒密切接觸，新生兒注射HBIG臍帶血檢測價(jià)值：陰性

18、不能排除母嬰傳播陽性不能確診宮內(nèi)感染或圍產(chǎn)期感染,HBV母嬰阻斷相關(guān)院感環(huán)節(jié),發(fā)生感染的可能環(huán)節(jié),32,乙肝母嬰阻斷醫(yī)院感染管理要求,產(chǎn)房,（母嬰同室）病房,新生兒病房醫(yī)院感染管理,二、中醫(yī)有關(guān)兒童病毒性肝炎感染防控的觀點(diǎn)及實(shí)踐要點(diǎn),,兒童臟腑特點(diǎn),中醫(yī)對(duì)小兒肝炎的認(rèn)識(shí),疫癘是一類具有強(qiáng)烈傳染性的病邪，其引發(fā)的疾病有起病急驟、病情較重、癥狀相似、易于流行等特點(diǎn)命門火衰，肝氣不足，寒涼凍結(jié)，局部凝沍兒童肝炎的病因病機(jī)與成人不盡相

19、同，主要是脾胃功能失調(diào)，邪乘虛入，影響肝臟。濕熱、氣滯、血瘀是其病理產(chǎn)物,中醫(yī)對(duì)小兒肝炎的認(rèn)識(shí),小兒“脾常不足”，兒童肝炎多伴脾胃癥狀，如乏力、面黃、惡心、厭食、大便稀等。小兒 “肝常有余”，肝炎病因以濕熱為主。故臨床上兒童肝炎多以脾胃虛弱、肝脾不和、肝胃不和、濕熱內(nèi)蘊(yùn)者居多 臨床上許多兒童肝炎多無任何不適，治療常陷入無證可辨、無從下手的境地 雖然患同種疾病，可能由于時(shí)間、地點(diǎn)、不同的身體狀況

20、等因素，造成臨床上形形色色的表現(xiàn) 膽氣不足，求營于肝，故善怒，多驚少寐-----皇帝內(nèi)經(jīng),38,兒童肝炎診治總的觀點(diǎn)： 辨病、辨證、辨體論治三結(jié)合 堅(jiān)持藥食結(jié)合 藥物療法與非藥物療法結(jié)合,之一：溫命門、補(bǔ)肝氣： 五子衍宗丸 之二：理脾和胃：以清熱利濕為基礎(chǔ)，兼以健脾和胃、調(diào)理氣血、疏肝柔肝等法。培補(bǔ)后天能達(dá)到扶正驅(qū)邪。 小兒免疫功能尚未健全，培補(bǔ)后天尤為重要。是兒童肝

21、炎治療重要手段，并非見肝治肝藥食同源. 結(jié)合患兒辨證、體質(zhì)，選擇不同的食物或藥物，以食借藥力、藥助食威 外治法:如針灸、推拿、藥物外搽、穴位貼敷法、鼻療法、臍療法、灌腸和肝病治療儀等?？筛纳茩C(jī)體免疫功能，具有雙向性調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)改善肝臟機(jī)能狀態(tài)，增強(qiáng)肝細(xì)胞的機(jī)能活動(dòng),飲食： 宜 溫?zé)?，忌諱寒諒食物，例如各種富含油脂的種子類食物 藥食同源： 結(jié)合患兒辨證、體質(zhì)，選擇不同的食物或藥物，以食借藥力、藥助食威