骨折并發(fā) FES 定量評(píng)估與聯(lián)合藥物預(yù)防的時(shí)間依賴性研究.pdf

1、目的：骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征（Fat Embolism Syndrome，F(xiàn)ES）是創(chuàng)傷后病人死亡的主要原因之一，主要由脂肪栓子阻塞血管腔導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)。下肢單純長(zhǎng)骨干骨折并發(fā)FES的發(fā)病率為0.5-2.0％，下肢多發(fā)骨折或骨盆骨折中為5%-10%，其主要癥狀為呼吸困難、低氧血癥、無腦外傷的意識(shí)障礙及皮膚粘膜出血點(diǎn)。目前尚無直接溶解脂肪栓子的藥物，F(xiàn)ES救治起來十分兇險(xiǎn)，危及生命，所以預(yù)防一直是FES研究的重點(diǎn)。本研究擬用損傷嚴(yán)重

2、度改良評(píng)分法（Revised Injury Severity Score，RISS）來定量評(píng)估FES發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，避免藥物預(yù)防FES的盲目性，以探討不同傷因的骨創(chuàng)傷規(guī)律及RISS值與FES發(fā)生的關(guān)系，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)為選擇預(yù)防患者提供依據(jù)，保證聯(lián)合藥物預(yù)防的療效。臨床上發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合低分子右旋糖酐對(duì)FES有良好的預(yù)防作用，但藥物的選擇及療程臨床上差異較大，臨床上無統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致預(yù)防FES的療效各異。為了探究最佳的糖皮質(zhì)激素與低分子右

3、旋糖酐聯(lián)合應(yīng)用、用藥療程，本實(shí)驗(yàn)采取同種異體兔的骨髓脂肪組織注射建立FES的動(dòng)物模型，觀察不同的糖皮質(zhì)激素和低分子右旋糖酐組合、不同用藥時(shí)間在兔的FES模型上的預(yù)防效果，指導(dǎo)臨床上最佳糖皮質(zhì)激素聯(lián)合低分子右旋糖酐的用藥選擇及用藥療程。
　　方法：
　　實(shí)驗(yàn)一：采取回顧性分析方法，對(duì)我院于1993年1月-2009年11月收治的47例骨折并發(fā)FES患者分為A、B兩組，采用RISS對(duì)骨創(chuàng)傷患者進(jìn)行計(jì)量評(píng)估，A組為不伴內(nèi)臟損傷的多發(fā)

4、性骨折患者，B組為同時(shí)合并胸、腹、顱腦等其他部位損傷的多發(fā)性骨折患者，對(duì)兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究RISS與FES發(fā)生之間的相關(guān)性。
　　實(shí)驗(yàn)二：選取雄性健康新西蘭兔36只，體重在2.5-3.0kg之間，按隨機(jī)數(shù)字表分為6組。A組為應(yīng)用地塞米松組，B組為低分子右旋糖酐組， C組為甲強(qiáng)龍組，D組為地塞米松和低分子右旋糖酐聯(lián)合應(yīng)用組，E組為甲強(qiáng)龍與低分子右旋糖酐聯(lián)合用藥組，F(xiàn)組為生理鹽水空白對(duì)照組。6組均采用注射同種異體兔的骨髓脂肪誘發(fā)

5、脂肪栓塞綜合征，6組在注射骨髓脂肪前1h均接收相應(yīng)藥物的預(yù)防性注射，隨后觀察6組在栓塞前及注射后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的肛溫、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen， PaO2）、游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count， PLT），栓塞48h后處死取肺組織標(biāo)本做HE、油紅O染色觀察。
　　實(shí)驗(yàn)三：選取雄性健康新西蘭兔30只，按隨機(jī)數(shù)字表分為5

6、組。A組為8h組，B組為24h組， C組為48h組，D組為72h組，E組為空白對(duì)照組。5組均采用注射同種異體兔的骨髓脂肪誘發(fā)脂肪栓塞綜合征，5組在注射骨髓脂肪栓子前1h均接收藥物的預(yù)防性注射，每組均間隔8h重復(fù)注射藥物一次，隨后觀察5組在注射藥物前及注射后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)

7、（white blood cell，WBC），隨后處死模型兔取肺組織標(biāo)本行HE、油紅O染色、電鏡觀察。
　　結(jié)果：
　　實(shí)驗(yàn)一：
　　全部骨創(chuàng)傷并發(fā)FES患者的病例的RISS評(píng)分均在11分以上：?jiǎn)渭兌喟l(fā)性創(chuàng)傷骨折6例，RISS值位于11-18之間；伴有顱腦或胸腹腔內(nèi)臟器損傷的多發(fā)性骨折創(chuàng)傷患者中有38例，RISS分值在18-25之間，另外3例分值>25分。FES的發(fā)生與RISS分值呈正相關(guān)（P<0.05）。
　　

8、實(shí)驗(yàn)二：
　　1.肛溫：各組肛溫在注射脂肪栓子后2h、4h均呈進(jìn)行性上升，但注射后8h、24h、48h逐漸下降，注射后2h、4h、8h、24h、48h肛溫均為D組或E組　　2. PaO2：各組PaO2在注射脂肪栓子后2h均呈迅速下降，但注射后4h、8h、24h、48h逐漸回升，注射后2h、4h、8h、24h、48h PaO2均為D組或E組>

9、A組或C組，各組之間注射后2h、4h、8h、24h、48h各組之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　3.FFA：各組FFA在注射脂肪栓子后2h、4h、8h呈進(jìn)行性升高，但注射后24h、48h逐漸下降，注射后2h、4h、8h、24h FFA均為D組或E組　　4.血小板計(jì)數(shù)：各組PLT在注射脂肪栓子后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)變化時(shí)高時(shí)低，無規(guī)律可循，

10、各組注射前及注射后2h、4h、8h、24h、48h各組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　5.HE染色：處死取肺組織行常規(guī)HE染色，肺泡間質(zhì)水腫，肺泡腔內(nèi)毛細(xì)血管的通透性增加，紅細(xì)胞外滲，中性粒細(xì)胞明顯增多，病理變化程度F組>B組>A組>C組>D組>E組。
　　6.油紅O染色：各組油紅O染色肺泡、肺支氣管毛細(xì)血管內(nèi)可見染成桔紅色的脂滴，桔紅色的脂滴大小及數(shù)量F組>B組>A組>C組>D組>E組。
　　實(shí)驗(yàn)三：<

11、br>　　1.呼吸頻率：各組呼吸頻率在注射脂肪栓子后8h均呈進(jìn)行性上升，但注射后24h、48h、72h逐漸下降。各組栓塞前呼吸頻率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.968，P=0.442），各組栓塞后8h、24h、48h、72h呼吸頻率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　2.PaO2：各組PaO2在注射脂肪栓子后8h均呈逐漸下降，但注射后24h、48h、72h逐漸回升。各組栓塞前呼吸頻率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.543，

12、P=0.706），各組栓塞后8h、24h、48h、72h呼吸頻率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　3.FFA：各組FFA在注射脂肪栓子后8h均呈逐漸上升，但注射后24h、48h、72h逐漸下降。各組栓塞前FFA之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.412，P=0.798），各組栓塞后8h、24h、48h、72h呼吸頻率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：各組WBC在注射脂肪栓子后8h均呈逐漸上升，但

13、注射后24h、48h逐漸下降。各組栓塞前呼吸頻率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.159， P=0.957），各組于栓塞后8h、24h、48h之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），各組之間差異于栓塞后72h有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.805，P=0.047）。
　　5.HE染色：光鏡下可見廣泛肺間質(zhì)水腫，紅細(xì)胞滲出，A組肺間質(zhì)中度水腫，紅細(xì)胞中度外滲；B組肺間質(zhì)輕度水腫，輕度外滲；C組肺間質(zhì)、肺泡腔輕度水腫；D組肺間質(zhì)、肺泡腔輕度炎性浸潤(rùn)；

14、E組肺間質(zhì)嚴(yán)重水腫，肺泡腔出血嚴(yán)重。
　　6.油紅O染色：光鏡下可見A組肺血管腔可見中度大小桔紅色脂滴堵塞， B組可見輕度大小桔紅色脂滴堵塞血管腔，C組可見廣泛小脂滴堵塞血管腔，D組可見小脂滴散在分布在血管腔內(nèi)，E組可見大脂滴差不多完全栓塞血管腔。
　　7.電鏡觀察：A組肺泡腔內(nèi)有巨噬細(xì)胞，內(nèi)含較多溶解體，肺泡腔內(nèi)現(xiàn)淋巴細(xì)胞，有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；B組肺泡腔內(nèi)有少量巨噬細(xì)胞，二型細(xì)胞板層小體有排空，細(xì)胞器無明顯腫脹；C組肺泡隔增寬

15、，有炎癥細(xì)胞輕度浸潤(rùn)，二型細(xì)胞板層小體輕微排空；D組毛細(xì)血管有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔有點(diǎn)輕度紅細(xì)胞滲出，毛細(xì)血管腔內(nèi)有少量巨噬細(xì)胞；E組肺泡腔見大量巨噬細(xì)胞，二型細(xì)胞板層小體較多，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞重度腫脹，肺間質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
　　結(jié)論：
　　1、骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重度與FES的發(fā)生之間具有相關(guān)性，當(dāng)單純多發(fā)性骨折創(chuàng)傷患者RISS值≥11、伴有顱腦或胸腹腔內(nèi)臟器損傷的多發(fā)性骨折RISS值≥18時(shí)，易發(fā)生FES，應(yīng)采取預(yù)防措施。