兩種乳內(nèi)動(dòng)脈游離方法在冠脈旁路移植術(shù)中的對(duì)比研究.pdf

1、背景與目的:
　　冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CAD)指的是因冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、供血不足所造成的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，所以又稱缺血性心臟病(IHD)。冠心病(CAD)是致殘和致死率最高的心血管疾病之一。它的發(fā)病機(jī)制與冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變有著密切的關(guān)系，但是它的范圍則更為廣泛，其中還包括炎癥、血管功能性改變（例如血管痙攣）、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。多年

2、來(lái)，隨著科學(xué)研究和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于冠心病(CAD)治療的新觀念、新方法層出不窮，但臨床治療的核心部分仍然是如何獲得可靠、有效的血運(yùn)重建。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的出現(xiàn)可以稱得上20世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)史上的偉大成就。在接下來(lái)的半個(gè)多世紀(jì)當(dāng)中，伴隨著麻醉、體外循環(huán)以及微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，使得這一手術(shù)方法更加安全可靠，被廣大醫(yī)師及患者所認(rèn)可和接受。迄今為止，冠狀動(dòng)脈旁路移

3、植術(shù)（CABG）仍然是冠心?。–AD）最有效的治療方法之一。但近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療因其操作簡(jiǎn)便、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短且在緊急情況下能迅速使得血管重建、開(kāi)通血管等諸多優(yōu)點(diǎn)，發(fā)展勢(shì)頭迅猛，也已廣泛用于臨床。這對(duì)心臟外科的傳統(tǒng)CABG形成了巨大的挑戰(zhàn)。雖然目前對(duì)于一部分冠狀動(dòng)脈血管病變的治療及術(shù)式的選擇上，CABG和PCI之間的優(yōu)劣一直是內(nèi)、外科爭(zhēng)

4、論的焦點(diǎn)，但是根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）的指南，傳統(tǒng)的CABG仍然是治療冠狀動(dòng)脈多支病變以及復(fù)雜的前降支動(dòng)脈狹窄的黃金標(biāo)準(zhǔn)。在CABG中，移植血管的選擇對(duì)于手術(shù)的成功以及遠(yuǎn)期的效果至關(guān)重要。目前，臨床CABG中使用的靜脈移植血管主要是大隱靜脈（SVG）；動(dòng)脈移植血管主要有：左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA），橈動(dòng)脈（RA），胃網(wǎng)膜動(dòng)脈（GEA），右乳內(nèi)動(dòng)脈（RIMA）等；另外還有其他血管作為移植血管橋的報(bào)道，人工血

5、管橋也在積極地研究之中。作為移植血管，動(dòng)脈血管與靜脈血管相比，其主要優(yōu)點(diǎn)是優(yōu)良的長(zhǎng)期開(kāi)放性。這其中，使用左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）與冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）吻合的方法最為外科醫(yī)師所常用，其良好遠(yuǎn)期效果已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可,并且在目前ESC/EACTS心肌血管重建指南中，LIMA對(duì)于LAD的使用是唯一一個(gè)關(guān)于CABG移植血管的I類推薦。手術(shù)當(dāng)中對(duì)于乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）的獲取，目前臨床上主要有帶蒂法（Pedicled）和骨骼化法（skeleton

6、ized）兩種游離技術(shù)；帶蒂法游離的主要優(yōu)點(diǎn)是取材的方便快捷，也正因?yàn)槿绱?，其在臨床當(dāng)中得到更為廣泛的運(yùn)用。但它的缺點(diǎn)也比較明顯，手術(shù)中需要分離較多的血管周圍組織,導(dǎo)致胸骨下創(chuàng)面較大，從而影響胸骨血運(yùn)；同時(shí)在移植血管橋的長(zhǎng)度上也有一定的限制。相比而言，骨骼化法游離則能夠保證移植血管橋的最大長(zhǎng)度，增加橋血管的血流量，最大限度地保留胸骨血供。但這種取材方法對(duì)外科手術(shù)技術(shù)的要求較高，手術(shù)獲取的時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈損傷的發(fā)生率較高。出于對(duì)這些問(wèn)

7、題可能會(huì)影響到手術(shù)效果的考慮，心外科醫(yī)師往往會(huì)忽略骨骼化游離乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)于CABG的優(yōu)勢(shì)，這很大程度上限制了其在臨床當(dāng)中的應(yīng)用。本文對(duì)比分析了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中,采用帶蒂法和骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)圍術(shù)期以及術(shù)后近期結(jié)果影響的差異，并用Western blot分別觀察eNOS在兩種游離乳內(nèi)動(dòng)脈中的表達(dá)以對(duì)比血管結(jié)構(gòu)完整性的差異，為鼓勵(lì)骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈技術(shù)在手術(shù)中的選擇提供依據(jù)。
　　方法:
　　選取2014年1月至2015

8、年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的冠心病（CAD）患者526例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)262例患者采用帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈（P組），對(duì)264例患者采取骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈（S組），觀察兩組患者的主要術(shù)后并發(fā)癥、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，以及及隨訪患者1年內(nèi)的不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率、橋血管通暢率等數(shù)據(jù)，進(jìn)行對(duì)比分析。兩組中各隨機(jī)選取3例乳內(nèi)動(dòng)脈末端廢棄標(biāo)本，應(yīng)用Western blot分別觀察eN

9、OS在其中的表達(dá)情況。
　　結(jié)果:
　　526例患者全部順利完成手術(shù)，共游離獲得乳內(nèi)動(dòng)脈532支，左乳內(nèi)動(dòng)脈518支，右乳內(nèi)動(dòng)脈14支，其中6例患者獲取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中測(cè)兩組動(dòng)脈橋血流量，P組(22.8±7.8ml/min)，S組(41.6±8.3ml/min)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；P組游離時(shí)長(zhǎng)（18.1±5.5min），S組游離時(shí)長(zhǎng)（32.5±6.8min），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)P組

10、（245±21）min，S組（252±18）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；游離乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度P組（13.5±0.8cm）， S組（15.8±0.9cm），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。P組圍術(shù)期死亡4例（死亡率1.53％），S組圍術(shù)期死亡5例（死亡率1.89%），死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；余患者圍手術(shù)期發(fā)生心梗P組12例（4.58%），S組10例（3.78%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組各有1例胸

11、骨不愈合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，1年動(dòng)脈橋通暢率 P組為99.58%，S組為99.59%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Western Blot顯示，兩組乳內(nèi)動(dòng)脈eNOS的表達(dá)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。
　　結(jié)論:
　　冠脈旁路移植術(shù)中，采取骨骼化游離技術(shù)與帶蒂法游離獲取乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)圍術(shù)期及術(shù)后近期結(jié)果無(wú)明顯差異；兩種方法游離獲取的乳內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)完整性也無(wú)明顯差異。骨骼化游離技術(shù)雖然具有