單肺通氣時輔助患側肺小潮氣量高頻率通氣模式在胸腔鏡肺葉切除術的應用.pdf

1、目的：
　　探討在單肺通氣時輔助患側肺小潮氣量高頻率通氣模式對胸腔鏡肺葉切除患者通氣功能及肺保護的效果。
　　方法：
　　1、選擇2014年12月1日～2016年5月1日在我院接受胸腔鏡肺葉切除術的早期非小細胞肺癌患者67例。采用數(shù)字隨機表法，將患者隨機分為：傳統(tǒng)單肺通氣組（CV組，n=33）與單肺通氣+患側肺小潮氣量高頻率通氣組（LV組，n=34）。
　?。?）納入標準：1、ASAⅠ～Ⅱ級；2、術前行胸部增強C

2、T、腹部B超、顱腦核磁共振、全身重要器官放射線檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉移病灶；3、Karnofsky（卡氏功能狀態(tài)）評分＞70分，未接受過手術和化療治療；4、無長期大量吸煙史，心、肝、腎功能無異常。
　　（2）排除標準：1、術前肺功能檢查：第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比(FEV1.0/FCV%)＜50%；術前血氧飽和度低于93％；術前動脈血氧分壓小于70mmHg；動脈血二氧化碳分壓大于50 mmHg。2、術前心功能分級III級或Ⅳ

3、的患者。3、有嚴重的心肺疾患及腦血管病史，合并肝腎功能損害，合并神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、老年性癡呆、心理疾病或活動性肝病、患有嚴重視力或聽力障礙無法與醫(yī)師進行有效交流等。4、若術中輸血或單肺通氣時間＜1小時，或手術時間＞4小時及術中需要全肺切除的。5術中不能耐受單肺通氣者。
　　2、麻醉方法及通氣管理
　?。?）術前準備和麻醉過程麻醉前30min，肌注苯巴比妥鈉0.1g、鹽酸戊乙奎醚0.5mg?？筛鶕?jù)患者身高體重和胸部后前位 X光

4、片的胸骨鎖骨端氣管橫徑選擇雙腔氣管導管（Double-lumen tubes，DLT）的型號，氣管內(nèi)徑測量值大于19mm選擇41F雙腔氣管導管，大于17mm選擇39F,大于15mm選擇37F?；颊哌M入手術室后，建立非手術側上肢靜脈通道輸注復方氯化鈉溶液，常規(guī)監(jiān)測心電（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR），麻醉深度（BIS），呼氣末二氧化碳壓力（PetCO2），局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓及采集動脈血標本。面罩通氣去氮

5、充氧，依次靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1mg/kg、舒芬太尼0.3ug/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，待患者意識消失、腦電雙頻指數(shù)（BIS）降至50時、肌松完善后，經(jīng)口明視下插入雙腔氣管導管（Sheridan，墨西哥）。氣管插管后經(jīng)纖維支氣管鏡（Fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）調(diào)整確定導管位置，固定導管后連接麻醉呼吸機機械通氣。插管完成后經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。靜脈持續(xù)泵注丙泊酚3～

6、8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.4 ug·kg-1·min-1，間斷追加維庫溴銨0.08 mg·kg-1·h-1維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值40～50范圍。
　　（2）通氣管理機械通氣采用Aestiva5/7900型麻醉機（Ohmeda，芬蘭）行間歇正壓通氣（IPPV），吸入氧濃度維持在（FiO2）100%，氧流量為1.5L/min。雙肺通氣時，潮氣量(VT)7 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比

7、1:1.5；根據(jù)手術需要實施單肺通氣（CV組）或單肺通氣+患側肺小潮氣量高頻率通氣（LV組）。CV組：VT6 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1:1.5；LV組：健側肺VT6 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1:1.5，同時患側支氣管導管接同一型號麻醉機，給予VT0.3～0.5 ml/kg，通氣頻率40次/min，吸呼比1:1.5。機械通氣期間，對于 LV組，如果手術過程中通氣影響操作，可以暫停通氣，并調(diào)整通氣量。若

8、術中單肺通氣過程中出現(xiàn) SpO2＜93%，需調(diào)整通氣參數(shù)者，應退出本次研究。
　?。?）數(shù)據(jù)和標本收集分別于單肺通氣前（T0）、單肺通氣30min（T1）、單肺通氣60min（T2）及雙肺通氣后5min（T3）時，采集動脈血進行血氣分析，記錄PaO2，PaCO2并計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。在手術切除標本后，由術者在遠離病灶組織處，切取肺組織標本，進行蘇木精-伊紅染色，在顯微鏡下觀察肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫、中性粒細胞浸潤與肺

9、泡內(nèi)充血嚴重程度，進行肺損傷評分。
　　結果：
　　1.本次研究過程中有5例患者單肺通氣過程中出現(xiàn) SpO2＜93%，經(jīng)過調(diào)整通氣參數(shù)或再次確定雙腔氣管導管位置后才得以糾正，其中CV組3例和LV組2例，均退出此次研究。另外LV組有2例患者在患側肺通氣時影響手術操作，調(diào)整通氣量后仍不滿意，退出本次研究。最終有60例患者完成本次應用研究，CV組30例，LV組30例。
　　2. CV組與LV組的單肺通氣時間、麻醉時間、術中補

10、液量、尿量沒有顯著性差異。
　　3. CV組和LV組患者的氧合指數(shù)呈先下降后上升的趨勢，CV組氧合指數(shù)在T2時達最小值，LV組患者的氧合指數(shù)在T1時達最小值，T0時LV組氧合指數(shù)與CV組沒有顯著性差異，（P＞0.05）； T1、T2及T3時，LV組患者氧合指數(shù)明顯高于CV組，（P＜0.05）。
　　4. CV組和LV組患者的PaCO2呈先上升后下降的趨勢，在T0和T3時，LV組患者的PaCO2與 CV組沒有顯著性差異，（P＞

11、0.05）；單肺通氣 T1、T2時，LV組患者PaCO2明顯低于CV組，（P＜0.05）。
　　5. LV組肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫、中性粒細胞浸潤與肺泡內(nèi)充血嚴重程度均較CV組輕，LV組肺損傷評分2.70±0.71顯著低于CV組的3.13±0.73（P＜0.05）。
　　結論及意義：
　　在胸腔鏡肺葉切除手術中應用雙側肺不同潮氣量通氣模式，即單肺通氣時輔助患側肺小潮氣量高頻率通氣模式，既能滿足雙肺隔離的目的，又可增加患側