顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管壁的向外異常膨出，是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的主要原因。隨著手術(shù)顯微鏡和神經(jīng)外科顯微器械，以及治療理念和技術(shù)的不斷改進(jìn)，顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療效果得到進(jìn)一步提高。但仍然有一些問(wèn)題需要提升和解決，如部分患者會(huì)發(fā)展為慢性分流依賴性腦積水；一些相對(duì)少見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如多發(fā)動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤等的治療效果仍需進(jìn)一步提高等。
　　本研究基于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微

2、手術(shù)治療存在的部分問(wèn)題，對(duì)1996年10月至2015年12月期間行顯微手術(shù)治療的1534例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例進(jìn)行回顧性分析，為今后的診療提供依據(jù)和指導(dǎo)。研究分為四部分：一是對(duì)1534例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治資料進(jìn)行臨床分析；二是研究術(shù)中終板造瘺+有效腦脊液引流對(duì)慢性分流依賴性腦積水的影響；三是分析一側(cè)翼點(diǎn)入路夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢(shì)及技術(shù)可行性；四是探討顯微手術(shù)治療血泡樣動(dòng)脈瘤的新方法。
　　第一部分：1534例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療臨床分析<

3、br>　　目的：總結(jié)顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)，分析本組病例的性別、年齡分布，動(dòng)脈瘤大小、位置，臨床表現(xiàn)以及治療效果等，探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療的安全性和有效性。
　　方法：收集1996年10月～2015年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科完成的顯微手術(shù)治療的部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者資料。對(duì)性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤的大小、部位、手術(shù)并發(fā)癥、出院時(shí)評(píng)估、以及影像學(xué)和臨床隨訪結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)分析。
　　結(jié)果：本組患者1

4、534例，其中男性650例（42.4%)、女性884例（57.6%),男性患者平均年齡49.8±10.5歲、女性患者平均年齡52.6±11.6。Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)75例（4.9%), I級(jí)42例（2.7%)，II級(jí)742例（48.4%)，III級(jí)493例（32.1%)，IV級(jí)161例（10.5%)，V級(jí)21例（1.4%)。1534個(gè)責(zé)任動(dòng)脈瘤中，前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈為動(dòng)脈瘤高發(fā)部位，分別占36.6%、27.7%及

5、19.7%。發(fā)病后小于3天手術(shù)的患者898例，占58.5%；發(fā)病后3～14天手術(shù)的患者488例，占31.8%；發(fā)病后2周以上手術(shù)的患者148例，占9.6%。1755個(gè)動(dòng)脈瘤中，顯微手術(shù)成功夾閉1698個(gè)，肌肉包裹23個(gè)，前期或后期栓塞6個(gè)，術(shù)中行孤立術(shù)、閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈4個(gè)，外院夾閉1個(gè)，未夾閉23個(gè)。手術(shù)破裂率為16.6%。出院時(shí)，按照格拉斯哥結(jié)局評(píng)分（GOS），治愈（GOS5分）1345例（87.7%)，生活自理（GOS4分）98例（6

6、.4%)，植物生存（GOS3～2分）21例（1.4%），死亡（GOS1分）70例（4.6%)。
　　結(jié)論：本組大宗顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例有其獨(dú)有的特點(diǎn)，顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是安全有效的治療方法,可以取得良好的預(yù)后效果。
　　第二部分：術(shù)中終板造瘺+腦脊液有效引流對(duì)慢性分流依賴性腦積水的影響
　　目的：導(dǎo)致慢性分流依賴性腦積水的原因很多，各種技術(shù)措施對(duì)預(yù)防其發(fā)生的有效性存在爭(zhēng)論，終板造瘺是爭(zhēng)論較為激烈的技術(shù)之一。本部分的目的是

7、研究終板造瘺、腦脊液有效引流對(duì)慢性分流依賴性腦積水發(fā)生的影響，探索更為有效的預(yù)防技術(shù)手段。
　　方法：回顧性分析本文第一部分中提到的1534例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者資料，選取Hunt-Hess分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)的病例進(jìn)行研究。以常規(guī)引流為第一組；有效腦脊液引流為第二組；終板造瘺+常規(guī)引流為第三組；終板造瘺+有效腦脊液引流為第四組。比較各組的腦脊液引流量、慢性分流依賴性腦積水的發(fā)生率等。所有統(tǒng)計(jì)資料用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。當(dāng)P＜

8、0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：符合入組條件、各項(xiàng)觀察指標(biāo)資料完整的病例共512例,常規(guī)引流組192例，有效引流組108例，終板造瘺+常規(guī)引流組120例，終板造瘺+有效引流組92例。t檢驗(yàn)分析顯示有效引流量明顯多于常規(guī)引流，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=92.5，P＜0.001）；有效引流時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)引流，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=39.4，P＜0.001）。趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn)顯示從常規(guī)引流組—有效引流組—終板造瘺+常規(guī)引流組—終

9、板造瘺+有效引流組發(fā)生慢性分流依賴性腦積水的可能逐漸降低（趨勢(shì)性，p=0.004）。
　　結(jié)論：Hunt-Hess分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，顯微手術(shù)夾閉術(shù)中行終板造瘺，同時(shí)行腦脊液有效引流會(huì)顯著降低慢性分流依賴性腦積水的發(fā)生率。
　　第三部分：一側(cè)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢(shì)和技術(shù)可行性研究
　　目的：顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)比單發(fā)動(dòng)脈瘤高，其自然死亡率亦高。一次手術(shù)經(jīng)一側(cè)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)夾閉雙側(cè)

10、動(dòng)脈瘤需要較高的技術(shù)要求。本部分的目的是探討一側(cè)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢(shì)和技術(shù)可行性。
　　方法：回顧性分析本文第一部分中提到的1534例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者資料，選取前循環(huán)多發(fā)動(dòng)脈瘤的病例進(jìn)行研究。以分期分側(cè)為第一組；一期分側(cè)為第二組；一期一側(cè)為第三組。比較各組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)等。同時(shí)分析一側(cè)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤的可及范圍。所有統(tǒng)計(jì)資料用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

11、義。
　　結(jié)果：符合入組條件、各項(xiàng)觀察指標(biāo)資料完整的病例149例，其中分期分側(cè)組52例，一期分側(cè)組34例，一期一側(cè)組63例。方差分析結(jié)果顯示三組間手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間一期一側(cè)組＜一期分側(cè)組＜分期分側(cè)組。三組間出血量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示一期一側(cè)組出血量明顯少于分期分側(cè)組及一期分側(cè)組；而分期分側(cè)組與一期分側(cè)組出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組間住院時(shí)

12、間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示分期分側(cè)組住院天數(shù)明顯長(zhǎng)于一期分側(cè)組及一期一側(cè)組，一期分側(cè)組與一期一側(cè)組住院天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：一期一側(cè)顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤較分期、分側(cè)手術(shù)更加有利于患者，其治療效果良好。一側(cè)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤雖然技術(shù)要求高，但有較強(qiáng)的可行性，可夾閉對(duì)側(cè)眼動(dòng)脈至大腦中動(dòng)脈分叉部位的絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤。
　　第四部分：血泡樣動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療
　　目的

13、：血泡樣動(dòng)脈瘤是起自頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段前壁或上壁的非分叉部位的血泡樣的罕見(jiàn)動(dòng)脈瘤。無(wú)論采用何種治療手段，其治療效果均欠佳。本部分回顧性分析血泡樣動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)和顯微手術(shù)治療技巧，以期指導(dǎo)未來(lái)診治，提高治療效果。
　　方法：回顧性分析本文第一部分中提到的1534例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中資料完整的11例血泡樣動(dòng)脈瘤，分析其臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)，探討顯微手術(shù)治療技巧，總結(jié)其治療效果。同時(shí)觀察離斷血運(yùn)的硬腦膜的病理學(xué)改變。
　　結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的

14、患者共11例，其中男性4例、占36.4%，女性7例、占63.6%。發(fā)病年齡均為40～59歲年齡段。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)0例，I級(jí)0例，II級(jí)3例（27.3%)，III級(jí)4例（36.4%)，IV級(jí)3例（27.3%)，V級(jí)1例（9.1%)。本組11枚動(dòng)脈瘤均采用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療。直接夾閉1例（9.1%)，孤立手術(shù)4例（36.4%)，包裹復(fù)合夾閉手術(shù)6例（54.6%)，其中棉片纖維包裹1例、自體硬膜包裹5例。術(shù)中夾閉前破裂1