腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良及后循環(huán)串聯(lián)狹窄血管內(nèi)治療的臨床研究.pdf

1、第一部分腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良的臨床研究
　　研究背景：
　　纖維肌發(fā)育不良(FMD)是一種特發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化、非炎癥性血管疾病。它主要累及成年女性，但也可累及嬰兒、兒童和成年男性。既往的研究表明，纖維肌發(fā)育不良最常見于腎動(dòng)脈(70％)，少見于腦動(dòng)脈(25-30％)。2012年，美國纖維肌發(fā)育不良注冊研究發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良的發(fā)生率與腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良的發(fā)生率相當(dāng)，而高血壓、頭痛和搏動(dòng)性耳嗚是纖維肌發(fā)育不良最

2、常見的三大臨床表現(xiàn)。
　　因此，我們考慮，許多因頭痛、搏動(dòng)性耳鳴以及腦卒中等原因至神經(jīng)科就診的患者，特別是合并腦動(dòng)脈狹窄、夾層或動(dòng)脈瘤，同時(shí)又缺少腦血管病危險(xiǎn)因素的中青年女性患者，可能存在腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良。由于既往對該病認(rèn)識不足，可能存在漏診、誤診的情況。
　　研究目的：
　　本研究旨在分析我中心腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、治療方案及預(yù)后等方面的特點(diǎn);另一方面，以期提高臨床醫(yī)

3、生對腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良的認(rèn)識。
　　研究方法：
　　這是一項(xiàng)單中心前瞻性臨床研究。首先收集2015年6月1日至2016年6月1日通過腦血管造影診斷的腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良患者資料，然后對初選病例資料進(jìn)行詳細(xì)分析，確?；颊邿o一排除標(biāo)準(zhǔn)。對所有入組患者進(jìn)行詳細(xì)的資料收集與整理，包括患者基本信息、臨床癥狀和體征、影像資料、藥物治療策略及隨訪資料等。利用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)

4、果：
　　本研究共檢索了1135例患者的腦血管造影影像資料，最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)且無一排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共7例(6.17‰)。患者入選時(shí)年齡為51.3±7.2歲（44至63歲），其中女性患者占71.4％(5/7)?；颊邚某霈F(xiàn)首發(fā)癥狀到確診腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良的時(shí)間為3.7±3.3年。本研究無因體格檢查或其他輔助檢查而意外發(fā)現(xiàn)的腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良患者。在首發(fā)癥狀方面，3例患者表現(xiàn)為頭痛，1例患者表現(xiàn)為頭暈，2例患者表現(xiàn)為肢體輕偏癱，1例患

5、者表現(xiàn)為發(fā)作性肢體無力，無患者出現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴。1例首發(fā)癥狀為頭痛的患者符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，就診前數(shù)月幾乎每周都有頭痛。另外2例頭痛患者被診斷為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。2例輕偏癱患者最后確診為腦梗死，一例發(fā)作性肢體無力的患者確診為短暫性腦缺血發(fā)作。5例女性患者在入組前5年內(nèi)均未口服避孕藥或行雌激素替代治療，其中1例患者已經(jīng)絕經(jīng)。無患者合并腎功能不全或主動(dòng)脈夾層。
　　6例患者病變累及頸動(dòng)脈:頸總動(dòng)脈1例;頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段1例;頸內(nèi)動(dòng)脈

6、頸段并合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2例;頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段1例;頸內(nèi)動(dòng)脈頸段并合并頸內(nèi)動(dòng)脈夾層1例，夾層呈多腔道改變，并延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段。1例患者病變累及基底動(dòng)脈。3例患者病變呈典型的“串珠樣”改變。
　　治療上，2例急性腦梗死患者及1例短暫性腦缺血發(fā)作患者均口服阿司匹林100mg/天和氯吡格雷75mg/天共3個(gè)月，后改為單用阿司匹林100mg/天;1例頭痛患者給予氟桂利嗪5mg/天止痛治療;2例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均行支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

7、血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，術(shù)后口服阿司匹林100mg/天和氯吡格雷75mg/天共6個(gè)月，6個(gè)月后改為單用阿司匹林100mg/天;1例頭暈患者口服阿司匹林100mg/天。患者出院后隨訪13.1±4.1月，隨訪結(jié)束時(shí)所有患者預(yù)后良好。
　　結(jié)論：
　　腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良并不罕見，其發(fā)病率可能高于既往流行病學(xué)研究預(yù)計(jì)。我中心通過腦血管造影確診的腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良患者的臨床和影像特征與國外腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良研究報(bào)道有差異。
　　

8、意義：
　　通過本研究，提高了我中心對于腦動(dòng)脈纖維發(fā)育不良的認(rèn)識。未來有必要設(shè)計(jì)針對中國人群的腦動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良注冊研究。
　　第二部分癥狀性顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈串聯(lián)狹窄血管內(nèi)治療的臨床研究
　　研究背景：
　　癥狀性椎-基底動(dòng)脈狹窄患者有較高的年卒中復(fù)發(fā)率，積極的藥物治療是目前的首選治療方案，包括強(qiáng)化的抗栓、他汀類藥物、生活方式調(diào)整及控制腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素等。但有研究顯示，盡管經(jīng)過積極的藥物治療，癥狀性椎-基底動(dòng)

9、脈狹窄患者年卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)8.5-22.8％。兩項(xiàng)前瞻性的研究合并數(shù)據(jù)分析提示單純藥物治療顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈狹窄，首次腦血管事件后90天內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)24.6％。對于藥物治療失敗的癥狀性顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄的患者來說，血管內(nèi)治療已廣泛用于臨床實(shí)踐中。與單純椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈重度狹窄的患者相比，即使經(jīng)過強(qiáng)化的藥物治療，椎-基底動(dòng)脈串聯(lián)重度狹窄患者缺血性腦卒中結(jié)局更差。蔣衛(wèi)劍等研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性椎開口合并顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈重度狹

10、窄患者支架治療的安全性和遠(yuǎn)期結(jié)局是可以接受的。但據(jù)我們所知，關(guān)于癥狀性顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈串聯(lián)重度狹窄患者血管內(nèi)治療的可行性和圍手術(shù)期安全性尚無研究報(bào)道。
　　研究目的：
　　本研究旨在評估藥物治療失敗的癥狀性顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化性串聯(lián)重度狹窄患者血管內(nèi)治療的可行性及圍手術(shù)期安全性。
　　研究方法：
　　首先通過山東省千佛山醫(yī)院信息科及病案室電子病歷檢索系統(tǒng)，檢索所有于2013年1月至2016年6月期間住院的癥狀

11、性椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化性串聯(lián)狹窄并行顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)的患者，將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)且無一排除標(biāo)準(zhǔn)的患者納入此項(xiàng)研究。依靠病歷資料記錄的內(nèi)容提取患者的臨床特征、藥物治療方案、輔助檢查結(jié)果、介入治療方案、術(shù)前術(shù)后管理、手術(shù)并發(fā)癥等信息，必要時(shí)向患者本人及家屬核實(shí)。通過獲取既往臨床隨訪或電話隨訪記錄來獲得隨訪資料，在研究開始后，所有患者仍繼續(xù)隨訪，直至本研究設(shè)定的末次隨訪結(jié)束。本研究數(shù)據(jù)利用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)

12、意義。
　　結(jié)果：
　　本研究共7例患者入選。所有患者既往均有腦卒中病史，此次發(fā)病前均應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗血栓治療，同時(shí)還采取控制血壓、血糖及血脂等治療措施;其中1例患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療。患者平均術(shù)前口服阿司匹林（100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）共10.0±3.6天，末次腦卒中后平均21.9±10.9天行支架成形術(shù)，術(shù)后6.7±1.5天出院。本研究入選患者存在顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性串聯(lián)重度

13、狹窄(≥70％)，平均狹窄程度為81.2±7.7％(70％到92％)。其中椎動(dòng)脈V4段狹窄8處（左椎動(dòng)脈4處、右椎動(dòng)脈4處），平均狹窄程度為79.6±8.1％（70％到90％）;基底動(dòng)脈狹窄5處，平均狹窄程度為82.2±7.2％(73％到92％);椎-基底交界狹窄1處，狹窄程度為89％。椎動(dòng)脈V4段狹窄程度與基底動(dòng)脈狹窄程度無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.926)。
　　所有手術(shù)均在全身麻醉下實(shí)施，平均手術(shù)時(shí)間為215.9±37.1分鐘

14、（187分鐘到296分鐘）。14處顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈重度狹窄共置入14枚支架，技術(shù)成功率達(dá)100％。只有1例患者采取先行左椎動(dòng)脈V4段支架成形術(shù)，再行基底動(dòng)脈支架成形術(shù)方式，其余患者均采取先遠(yuǎn)端后近端支架成形術(shù)方式。術(shù)中支架情況:7處椎動(dòng)脈V4段狹窄應(yīng)用Apollo支架，1處椎動(dòng)脈V4段狹窄應(yīng)用Wingspan支架;2處基底動(dòng)脈狹窄應(yīng)用Apollo支架，3處基底動(dòng)脈狹窄應(yīng)用Wingspan支架;1處椎-基底動(dòng)脈交界狹窄應(yīng)用Wingspan

15、支架。所選用支架直徑從2.0mm到4.0mm，平均直徑為2.9±0.5mm;長度從8mm到20mm，平均長度為11.9±4.4mm。術(shù)后即刻造影顯示殘余狹窄為14.0±11.5％（0到30％）。其中，應(yīng)用Apollo支架和Wingspan支架的殘余狹窄分別為8.3±8.9％和24.2±8.1％(p=0.034)。椎動(dòng)脈V4段和基底動(dòng)脈殘余狹窄分別為9.5±8.9％和18±12.7％(p=0.279)。
　　患者平均隨訪16.1±8

16、.6月（3到27月）。在圍手術(shù)期及后續(xù)隨訪中，僅有1例患者術(shù)后第23天出現(xiàn)頭暈，疑似短暫性腦缺血發(fā)作。再次入院并行顱腦DWI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死，查體發(fā)現(xiàn)頭暈與體位變化有關(guān)，診斷為周圍性眩暈，治療后癥狀緩解，至隨訪結(jié)束時(shí)未再復(fù)發(fā)。所有7例患者在圍手術(shù)期及后續(xù)隨訪中無短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血甚至死亡。共4例患者進(jìn)行了腦血管造影隨訪，其中2例應(yīng)用Wingspan支架行基底動(dòng)脈成形術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，程度分別為55％和67％，均為無

17、癥狀性再狹窄。另外2例應(yīng)用Apollo支架行基底動(dòng)脈成形術(shù)的患者未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。
　　結(jié)論：
　　藥物治療失敗的癥狀性顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈串聯(lián)重度狹窄患者支架成形術(shù)有較低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和較高的手術(shù)成功率。顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈支架成形術(shù)中應(yīng)用Apollo球擴(kuò)式支架可能比應(yīng)用Wingspan自膨式支架術(shù)后殘余狹窄率低。
　　意義
　　藥物治療失敗的癥狀性顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈串聯(lián)重度狹窄的最佳治療方案尚不確定，血管內(nèi)治