Wilson病構(gòu)音障礙和吞咽障礙的臨床綜合評(píng)定及相關(guān)因素研究.pdf

1、背景：肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson’s disease）是一種常染色體隱性遺傳性疾病，為ATP7B基因突變致體內(nèi)銅代謝障礙而產(chǎn)生的全身各臟器，尤其在大腦基底核區(qū)、肝臟和角膜等部位緩慢進(jìn)行的銅沉積，臨床以錐體外系癥狀、肝硬化和角膜K-F環(huán)等為主要表現(xiàn)。其錐體外系癥狀復(fù)雜多樣，主要有構(gòu)音障礙（dysarthria）、肌僵直、震顫、表情異常及動(dòng)作笨拙等，常伴有肌張力障礙，其中構(gòu)音障礙是主要表現(xiàn)之一，其降低了患者言語清晰度和交流能力；臨床還發(fā)現(xiàn)超

2、過60％的腦型WD患者存在一定程度的吞咽障礙（dysphagia），如得不到及時(shí)有效的治療，容易引起誤吸、脫水、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等并發(fā)癥。兩者均對(duì)患者的生活質(zhì)量和社會(huì)生活能力造成一定的影響，給個(gè)人生活自理帶來了諸多不便。相關(guān)研究表明，WD患者構(gòu)音和吞咽障礙經(jīng)治療后恢復(fù)速度往往較慢，部分患者癥狀長期存在，難以逆轉(zhuǎn)，常遺留有不同程度的后遺癥狀。因此，早期正確選擇全面系統(tǒng)、具有針對(duì)性的評(píng)估手段，對(duì)發(fā)現(xiàn)輕癥不典型WD構(gòu)音、吞咽障礙患者并及

3、時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)措施尤為重要。目前，國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)有針對(duì) WD患者構(gòu)音及吞咽障礙進(jìn)行全面、綜合的臨床評(píng)定分析的相關(guān)報(bào)道，本研究旨在通過臨床常用的評(píng)估手段，遵循初步篩查-臨床功能評(píng)估-儀器評(píng)估檢查三步走基本原則，對(duì)WD構(gòu)音和吞咽障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)詳盡的分析，探究其功能障礙損傷的具體位置和嚴(yán)重程度，這不僅能正確指導(dǎo)我們選擇有效的干預(yù)措施，而且是觀察臨床治療效果的依據(jù)，對(duì)全面指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。
　　目的、意義：通過Frenchay

4、構(gòu)音評(píng)定量表（FDA）和纖維喉鏡對(duì)WD構(gòu)音障礙患者進(jìn)行評(píng)估，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）和視頻吞咽造影檢查（VFSS）作為分析WD患者吞咽障礙的工具，同時(shí)使用改良的Wilson病綜合評(píng)定量表（GAS）對(duì)WD患者整體功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，在此基礎(chǔ)上探討WD患者發(fā)病年齡、顱腦MRI異常信號(hào)、基因突變位點(diǎn)等與構(gòu)音、吞咽障礙的關(guān)聯(lián)性，從而對(duì) WD構(gòu)音、吞咽障礙患者的病情進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，以引導(dǎo)臨床實(shí)踐的順利進(jìn)行。
　　對(duì)象和方法：

5、r>　　1.研究對(duì)象
　　納入58名伴有不同程度構(gòu)音障礙和（或）吞咽障礙的WD患者，符合肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，并排除存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神障礙、嚴(yán)重肝腎功能損害等無法理解和配合研究以及會(huì)影響構(gòu)音或吞咽障礙評(píng)估而導(dǎo)致錯(cuò)判的患者。同時(shí)選取20名無明顯構(gòu)音障礙和吞咽障礙的WD患者作為顱腦MRI檢查的對(duì)照組，也滿足排除標(biāo)準(zhǔn)的要求。
　　2.研究方法
　?、贅?gòu)音障礙評(píng)估流程
　　入院后與WD患者進(jìn)行簡單的交流，

6、對(duì)懷疑有構(gòu)音功能異常的WD患者采用FDA評(píng)定法和纖維喉鏡檢查其言語功能。于WD患者再次住院時(shí)評(píng)估其構(gòu)音功能改善情況（平均間隔6～8個(gè)月）。
　?、谕萄收系K評(píng)估流程
　　對(duì)懷疑有吞咽功能異常的WD患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)和SSA兩項(xiàng)臨床吞咽功能的初步評(píng)估，根據(jù)結(jié)果盡早安排VFSS檢查動(dòng)態(tài)觀察整體吞咽功能異常情況，采用VFSS吞咽障礙的程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。
　　③整體嚴(yán)重程度評(píng)估
　　對(duì)伴有構(gòu)音障礙和（或）吞咽障礙的W

7、D患者進(jìn)行改良Wilson病綜合評(píng)定量表評(píng)定，評(píng)估其整體病情嚴(yán)重程度。
　?、茱B腦MRI檢查
　　WD患者在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科行1.5T線性全身雙梯度磁共振掃描。MRI常規(guī)掃描包含橫斷位和矢狀位、T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像以及FLAIR序列。
　?、萜渌麢z查
　　采用變性高效液相色譜分析檢測(cè)部分WD患者的ATP7B基因突變類型；于廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科行腹部B超檢查及血清銅和銅藍(lán)蛋白的檢測(cè)

8、。
　?、藿y(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，以x±s表示計(jì)量資料結(jié)果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.構(gòu)音障礙的評(píng)定
　?、?WD構(gòu)音障礙患者Wilson型FDA評(píng)分較假性硬化型明顯增高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且發(fā)病年齡不大于18歲和伴有吞咽障礙的WD患者其構(gòu)音障礙更為嚴(yán)重（P＜0.05）。
　?、?WD患者行

9、纖維喉鏡檢查顯示舌、唇以及下咽是引起WD構(gòu)音功能障礙的主要解剖結(jié)構(gòu)。且纖維喉鏡檢查提示的構(gòu)音嚴(yán)重程度與FDA評(píng)分呈強(qiáng)相關(guān)性（r=-0.749，P＜0.01）。
　?、?WD構(gòu)音障礙患者治療前后FDA評(píng)分比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WD構(gòu)音障礙患者治療前后最大發(fā)音持續(xù)時(shí)間比較，P＜0.01，統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性差異。WD構(gòu)音障礙患者FDA評(píng)分與最大發(fā)音持續(xù)時(shí)間之間具有相關(guān)性（R=0.666，P＜0.01）。
　　2.吞

10、咽障礙的評(píng)定
　?、偻萏镲嬎旨?jí)試驗(yàn)顯示，WD患者以輕-中度吞咽障礙為主，重度吞咽障礙患者相對(duì)較少。
　?、?VFSS檢查表明，WD患者吞咽障礙主要以累及唇、舌以及上下頜結(jié)構(gòu)為主的口腔期異常為多。
　　3.構(gòu)音障礙、吞咽障礙相關(guān)因素研究
　　①與整體嚴(yán)重程度的相關(guān)性
　　WD構(gòu)音和吞咽障礙患者FDA評(píng)分、SSA評(píng)分與改良的Wilson病綜合評(píng)定三者間存在相關(guān)性，表明WD構(gòu)音、吞咽障礙的嚴(yán)重程度與WD病情的整

11、體嚴(yán)重性相關(guān)。
　?、谂c顱腦MRI異常的相關(guān)性
　　⑴ WD構(gòu)音障礙患者顱腦MRI殼核異常信號(hào)根據(jù)病灶形態(tài)分為五組，其中以條索樣組構(gòu)音、吞咽障礙以及整體病情為重，斑點(diǎn)狀組和斑片狀組相對(duì)較輕。
　?、茦?gòu)音、吞咽功能異常主要與殼核、腦萎縮有明顯相關(guān)性。
　　⑶ WD構(gòu)音障礙患者顱內(nèi)病灶部位與病程之間無明顯相關(guān)性。
　?、叟cATP7B基因突變位點(diǎn)的相關(guān)性
　　WD患者c.2333G＞T突變組構(gòu)音障礙明顯重于

12、非c.2333G>T突變組，而與c.3443G＞T突變位點(diǎn)沒有相關(guān)性。
　　4.其他因素的相關(guān)性研究
　?、?7.7%（30/52）的伴構(gòu)音和（或）吞咽障礙的WD患者存在脾大現(xiàn)象，全部患者均伴有不同程度肝損害表現(xiàn)。
　?、谌縒D患者血清銅偏低；96.6%（56/58）的伴構(gòu)音和（或）吞咽障礙的WD患者銅藍(lán)蛋白水平均低于正常低值。
　　結(jié)論：
　　1.WD患者構(gòu)音障礙的主要原因是肌張力障礙，構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度

13、與發(fā)病年齡有關(guān)。
　　2.WD構(gòu)音障礙患者經(jīng)治療后構(gòu)音功能改善，最大發(fā)音持續(xù)時(shí)間是WD患者FDA構(gòu)音評(píng)定中的重要指標(biāo)。
　　3.WD構(gòu)音障礙以唇、舌以及下咽異常為主，而與聲帶關(guān)系較??；吞咽障礙以唇、舌、上下頜的口腔期異常多見。兩者主要累及部位均為口腔及口周肌群。
　　4.WD顱腦MRI異常信號(hào)隨著病情進(jìn)展累及范圍更廣、程度更重，構(gòu)音障礙和吞咽障礙與殼核損害及腦萎縮密切相關(guān)，而殼核異常信號(hào)以條索狀病灶癥狀最為嚴(yán)重。