嗓音障礙的評(píng)估

1、嗓音障礙的評(píng)估,2024年3月11日星期一,背景,在嗓音醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，雖然嗓音疾病的診斷和治療已經(jīng)取得相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步，但對(duì)于如何評(píng)價(jià)發(fā)聲功能及嗓音障礙的程度還缺乏有效的辦法。這是因?yàn)樯ひ羰且环N復(fù)雜的多維現(xiàn)象，它既是一種呼氣流作用下的聲帶振動(dòng)和產(chǎn)生聲音的聲學(xué)現(xiàn)象，又是一種主觀心理聽覺現(xiàn)象，同時(shí)還是一種社會(huì)、人際、情感和交流現(xiàn)象。因此建立統(tǒng)一規(guī)范的嗓音障礙評(píng)估方法，是現(xiàn)代嗓音醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求。目前嗓音評(píng)估主要有以下3方面：嗓音的主觀聽感知評(píng)估

2、嗓音的客觀測(cè)試嗓音障礙患者的自我評(píng)估,嗓音的主觀聽感知評(píng)估嗓音的客觀測(cè)試嗓音障礙患者的自我評(píng)估,嗓音的主觀聽感知評(píng)估,定義：依靠專業(yè)人員（嗓音醫(yī)學(xué)醫(yī)師和嗓音治療師）的技巧進(jìn)行評(píng)估而不依賴于儀器的測(cè)試，即通過聽覺來評(píng)估嗓音障礙的程度或分析嗓音的質(zhì)量。對(duì)于一個(gè)嗓音，特別是病理性嗓音描述是非常困難的，會(huì)受到很多內(nèi)在因素（聽評(píng)委自身的穩(wěn)定性或聽評(píng)委之間的差異性）和外在因素（聲音樣本的選擇、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或尺度、評(píng)估參數(shù)、評(píng)估背景等）的影響和

3、制約。,影響聽感知評(píng)估結(jié)果的幾個(gè)主要因素,嗓音質(zhì)量評(píng)估參數(shù)嗓音質(zhì)量評(píng)估尺度聽評(píng)委的選擇嗓音樣本的參考模式聲音樣本,影響聽感知評(píng)估結(jié)果的幾個(gè)主要因素,嗓音障礙評(píng)估參數(shù)：Hirano認(rèn)為病理性嗓音應(yīng)該能夠被聽覺感知和區(qū)別出來，并可以用語言描述出來，如嘶啞嗓音、僵硬嗓音、氣息樣嗓音等。一些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將嘶啞嗓音、僵硬嗓音等作為評(píng)價(jià)嗓音障礙的評(píng)估參數(shù)。,影響聽感知評(píng)估結(jié)果的幾個(gè)主要因素,嗓音質(zhì)量評(píng)估尺度兩級(jí)尺度：穩(wěn)定嗓音/不穩(wěn)定嗓音等

4、量分級(jí)尺度：4級(jí)：0-正常，1-輕度障礙，2-中度障礙，3-重度障礙 5級(jí)：0-正常，1-輕度障礙，2-中度障礙，3-重度障礙 4-極重度開放尺度：采用任何數(shù)字量化某一參數(shù)在嗓音中的份量，即0~無窮。模擬視覺尺度：

5、0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 正常 極差,影響聽

6、感知評(píng)估結(jié)果的幾個(gè)主要因素,聽評(píng)委的選擇聽評(píng)委的選擇是為了獲取具有代表性、穩(wěn)定的嗓音評(píng)估結(jié)果。在這個(gè)原則下，聽評(píng)委的選擇應(yīng)該考慮到不同的影響因素：評(píng)委的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)聲音的把握能力，對(duì)聲音諸多知識(shí)如物理聲學(xué)、心理聲學(xué)、音樂學(xué)的修養(yǎng)，評(píng)委的評(píng)估策略，評(píng)委組成人員的均質(zhì)性等。未經(jīng)訓(xùn)練的評(píng)委經(jīng)過訓(xùn)練的聽評(píng)委專業(yè)聽評(píng)委,影響聽感知評(píng)估結(jié)果的幾個(gè)主要因素,嗓音樣本的參考模式內(nèi)部參考模式外部參考模式,影響聽感知評(píng)估結(jié)果的幾個(gè)主要因素,聲

7、音樣本：選擇聲音樣本的原則是既能反映聲音質(zhì)量，又要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。話語聲：統(tǒng)一文字的朗讀聲或自然談話聲；持續(xù)長元音：[a]、[i]、[u]等,聽感知評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化研究,GRBAS方法的評(píng)估參數(shù)及含義,嗓音的主觀聽感知評(píng)估嗓音的客觀測(cè)試嗓音障礙患者的自我評(píng)估,嗓音的客觀測(cè)試,聲帶的各種病理改變是通過聲門閉合不良和（或）聲帶振動(dòng)異常致使喉基音的聲學(xué)性質(zhì)發(fā)生變化，而出現(xiàn)不同程度的嗓音異常。聽覺判斷畢竟是一種主觀方法，缺乏客觀依據(jù)。通

8、過對(duì)嗓音的聲學(xué)、氣流動(dòng)力學(xué)和生理學(xué)多參數(shù)的測(cè)試，能夠分析發(fā)生功能狀態(tài)、嗓音異常的內(nèi)涵、嗓音障礙的 程度。,聲學(xué)參數(shù)— 𝑭 𝟎,1. 基頻（fundamental frequency， 𝑭 𝟎 ）：聲帶振動(dòng)的固有頻率，反映聽感知上音調(diào)的高低。 F 0 與聲帶本身的基本特性（長度、質(zhì)量、張力等）有關(guān)外，還受環(huán)甲肌、甲杓肌及聲門下壓調(diào)節(jié)。當(dāng)聲帶變薄、被拉緊及聲門下壓增加， F

9、0 增高。正常男性的 F 0 在110-130Hz，正常女性的 F 0 在220-250Hz。影響 F 0 的因素：全身狀況、激素水平、相關(guān)疾病、吸煙和社會(huì)文化環(huán)境等。,聲學(xué)參數(shù),F 0 降低：聲帶質(zhì)量增加性病變，如聲帶息肉、Reinke水腫，在女性表現(xiàn)更加明顯；聲帶肌低張力性發(fā)聲障礙。 F 0 升高：聲帶質(zhì)量減輕性病變，聲帶瘢痕、聲帶溝等；聲帶肌高張力性發(fā)聲障礙。,聲學(xué)參數(shù)—聲音強(qiáng)度,聲音強(qiáng)度：反映嗓音動(dòng)力學(xué)的測(cè)試指標(biāo)，與

10、聲帶振幅相關(guān)，用dB表示。聲音強(qiáng)度是聲門下壓和聲帶對(duì)氣流量抵抗相互作用產(chǎn)生的。正常情況下，聲音強(qiáng)度可根據(jù)說話背景（環(huán)境噪聲）、聽眾距離及聽眾人數(shù)等來進(jìn)行調(diào)節(jié)，如長時(shí)間過度、過強(qiáng)發(fā)聲，將導(dǎo)致發(fā)聲器官出現(xiàn)病理性改變。,聲學(xué)參數(shù)—微擾,微擾：聲信號(hào)出現(xiàn)微小、快速的變化。這些變化是由于聲帶的質(zhì)量、張力和生物力學(xué)特性有輕度差異及神經(jīng)支配的輕度改變所致。正常自然的嗓音可存在微小的變化，當(dāng)聲帶發(fā)聲病變導(dǎo)致微擾達(dá)到一定程度時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)嗓音粗糙或

11、嘶啞。通常用基頻微擾和振幅微擾來度量身帶振動(dòng)的穩(wěn)定性或不規(guī)則性?；l微擾（jitter）：聲帶振動(dòng)周期間在時(shí)間上差異性的度量。振幅微擾（shimmer）：聲帶振動(dòng)周期間在聲強(qiáng)上差異性的度量。,聲學(xué)參數(shù)—微擾,病理情況下，基頻微擾值和振幅微擾值能有效地反映嗓音損害的程度。如聲帶小結(jié)、息肉、囊腫、聲帶溝，會(huì)引起聲帶的不規(guī)律性振動(dòng)增加，從而導(dǎo)致基頻微擾和（或）振幅微擾增加。,聲學(xué)參數(shù)—諧噪比,人發(fā)出的聲信號(hào)是一種復(fù)雜的、非正弦波的周期性

12、現(xiàn)象。通過數(shù)學(xué)上的傅里葉變換將聲信號(hào)分解為一系列簡(jiǎn)單的正弦波（頻譜）。在頻譜上，基頻標(biāo)記為 𝑭 𝟎 ，共振峰（諧波）標(biāo)記為 𝑭 𝟏 、 𝑭 𝟐 ……等，這樣能夠測(cè)量出 𝑭 𝟎 及各諧波的能量，從而計(jì)算出諧噪比（noise-to-harmonie，NHR）。許多學(xué)者報(bào)道了諧噪比是描述嗓音質(zhì)量的重要聲學(xué)參數(shù)，與

13、聲音嘶啞程度高度相關(guān)。,氣流動(dòng)力學(xué)參數(shù),平均氣流率：發(fā)生時(shí)每秒鐘通過聲門空氣的流量。平均氣流率升高表示聲門閉合不良，其升高程度與聲門閉合不良的情況成正相關(guān)。聲門下壓力：肺氣壓到達(dá)聲門下壓力。聲門下壓與音強(qiáng)呈正相關(guān)，是音質(zhì)的重要因素。大多數(shù)嗓音病變都伴有不同程度的聲門下壓增高，聲門下壓的增高與聲帶的病理類型沒有直接關(guān)系。,生理學(xué)參數(shù),音域：發(fā)聲上下高低頻率范圍。音域圖：測(cè)量個(gè)體在不同頻率上所能發(fā)出的最弱音與最強(qiáng)音而而繪制的曲線

14、圖。最長發(fā)聲時(shí)間：一次深吸氣后所能持續(xù)發(fā)元音的最長時(shí)間。最長發(fā)聲時(shí)間的縮短反映了發(fā)聲器官和（或）呼吸系統(tǒng)的功能不足。,嗓音的主觀聽感知評(píng)估嗓音的客觀測(cè)試嗓音障礙患者的自我評(píng)估,嗓音障礙患者的自我評(píng)估,嗓音評(píng)估的辦法很多，包括形態(tài)檢查（喉鏡等）、主觀聽感知評(píng)估（如GRBAS評(píng)估系統(tǒng)）、嗓音物理特征檢查（如聲學(xué)和氣流動(dòng)力學(xué)檢查等），但這些檢查均不能反映出患者自己感知的嗓音障礙程度，不能判斷患者在工作、社會(huì)生活中使用嗓音時(shí)受損傷的程

15、度，不能反映嗓音障礙對(duì)患者心理、社會(huì)生活的影響。因而近年來提出了以患者主觀感受為中心的嗓音障礙評(píng)估，是嗓音疾病評(píng)估的重要組成部分。,嗓音障礙患者的自我評(píng)估,國際上目前應(yīng)用于臨床的嗓音疾病患者自我評(píng)估表主要有四種：嗓音障礙指數(shù)（Voice Handicap Index，VHI）嗓音相關(guān)生活質(zhì)量（Voice-related quality of life， V-RQOL）嗓音結(jié)果調(diào)查（Voice outcome survey， VOS