意識(shí)障礙的分級(jí)與評(píng)估

1、意識(shí)障礙的分級(jí)與評(píng)估,六安市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,,,,目錄,1.基本概念,意識(shí)障礙的分級(jí)與評(píng)估,,3.鑒別,,2.分級(jí)與評(píng)估,4.GCS評(píng)分,,,基本概念：意識(shí),指大腦的覺(jué)醒程度；中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力；機(jī)體對(duì)自身或周?chē)h(huán)境感知、理解的能力；可通過(guò)語(yǔ)言\軀體運(yùn)動(dòng)、行為表達(dá)出來(lái)。,四要素：,覺(jué)醒,反應(yīng),理解,表達(dá),維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu),1. 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 （結(jié)構(gòu)、

2、功能）,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是指腦干內(nèi)邊界明顯的灰質(zhì)和白質(zhì)以外的細(xì)胞體與纖維相互混雜分布的部分。,腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),是中樞神經(jīng)系的整合中樞：是神經(jīng)沖動(dòng)會(huì)聚和發(fā)散的場(chǎng)所信息傳遞的“非特異性”：聯(lián)系廣泛、多突觸傳遞內(nèi)有多個(gè)特定的功能中心：如呼吸中樞、心血管調(diào)節(jié)中樞,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的生理學(xué)特點(diǎn),網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的主要功能,對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)的影響：抑制區(qū)：位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹內(nèi)側(cè)區(qū)，抑制效應(yīng)主要作用于伸肌易化區(qū)：范圍較大，居抑制區(qū)的背外側(cè)，不僅貫穿整個(gè)腦干，而且上

3、達(dá)底丘腦、下丘腦及丘腦板內(nèi)核群。主要作用于伸肌與運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關(guān)：通過(guò)小腦實(shí)現(xiàn)和經(jīng)與黑質(zhì)-紋狀體的聯(lián)系。對(duì)軀體感覺(jué)的控制：網(wǎng)狀脊髓束對(duì)上行感覺(jué)信息有控制作用初級(jí)傳入纖維在脊髓和腦干的終點(diǎn)，接受網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響與處理感覺(jué)信息有關(guān)的腦區(qū)，均接受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的傳入影響聽(tīng)、視、嗅等特殊感覺(jué)，也接受網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響,對(duì)內(nèi)臟活動(dòng)的影響： 對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有兩組呼吸神經(jīng)元相對(duì)集中的部位：腹、背側(cè)呼吸組腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)

4、區(qū)有呼吸調(diào)整中樞和長(zhǎng)吸中樞對(duì)心血管活動(dòng)的控制 雖然中樞神經(jīng)系的各部都可影響心血管活動(dòng)，但心血管的初級(jí)中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，負(fù)責(zé)控制血壓和心率等血管收縮區(qū)：C-1區(qū)血管舒張區(qū)：A-1區(qū)感覺(jué)區(qū)：迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的傳入纖維至感覺(jué)區(qū)，后者傳入纖維 至C-1區(qū)和A-1區(qū),參與內(nèi)分泌活動(dòng)和生物節(jié)律的調(diào)節(jié)對(duì)睡眠、覺(jué)醒、意識(shí)狀態(tài)的影響網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（ARAS）網(wǎng)狀上行抑制系統(tǒng)（ARIS

5、）ARAS和ARIS與大腦皮質(zhì)相互影響決定著意識(shí)的各個(gè)水平,大腦皮質(zhì),大腦皮質(zhì)是大腦的表層，由灰質(zhì)構(gòu)成，其厚度約為1到4mm。,皮質(zhì),髓質(zhì),灰質(zhì),白質(zhì),,,,意識(shí)的維持依賴(lài)大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺(jué)信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再由此彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個(gè)大腦保持興奮，維持覺(jué)醒狀態(tài)。,大腦皮質(zhì),網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),,,意識(shí)障礙,1. 概念是人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障

6、礙，表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷。,2.常見(jiàn)病因,,…,,,,,,,3.分類(lèi),意識(shí)障礙可分為意識(shí)水平下降和意識(shí)內(nèi)容變化兩方面。前者表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；后者表現(xiàn)為意識(shí)模糊和譫妄等。,,覺(jué)醒度,一、以覺(jué)醒度（意識(shí)水平）改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,嗜睡昏睡昏迷淺昏迷中昏迷深昏迷,,嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。關(guān)鍵詞：

7、能被叫醒 能配合檢查 能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題“眼睛一閉，一睜”,,昏睡：患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喊或其他較強(qiáng)刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話(huà)，停止刺激后很快入睡。關(guān)鍵詞：較強(qiáng)刺激可喚醒 回答不完全,,昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。關(guān)鍵詞：意識(shí)喪失 不能覺(jué)醒

8、“眼睛一閉，不睜”,,淺昏迷：意識(shí)完全喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。 關(guān)鍵詞：意識(shí)喪失 有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作 生理反射存在 生命體征平穩(wěn),,中昏迷：對(duì)外界正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失

9、禁。此時(shí)生命體征已有改變。關(guān)鍵詞：無(wú)反應(yīng) 防御反射減弱 生命體征有改變,,深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。關(guān)鍵詞：任何刺激均無(wú)反應(yīng) 肌肉松弛 反射消失 生命體征不平穩(wěn),意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn),二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,,意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向

10、力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。關(guān)鍵詞：注意力減退 淡漠 定向力障礙,,譫妄：是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對(duì)周?chē)h(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，睡眠覺(jué)醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。關(guān)鍵詞：錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)

11、 呈波動(dòng)性,三、特殊類(lèi)型意識(shí)障礙,去皮層綜合征：去大腦皮質(zhì)綜合征，又稱(chēng)醒狀昏迷，患者無(wú)意識(shí)，瞳孔對(duì)光反射存在，呈昏睡狀?；颊弑憩F(xiàn)無(wú)意識(shí)地睜眼、閉眼，對(duì)光反射、角膜反射存在，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)及目的動(dòng)作。呈上肢屈曲，下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征，無(wú)意識(shí)地咀嚼和吞咽。見(jiàn)于缺氧性腦病，腦血管疾病及外傷導(dǎo)致的大腦皮質(zhì)廣泛損害。 關(guān)鍵詞：無(wú)意識(shí) 原始反射存在,,無(wú)動(dòng)性緘默癥：又稱(chēng)睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受

12、損引起，此時(shí)大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。患者能注視周?chē)h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語(yǔ)，二便失禁，肌張力減低，無(wú)錐體束征。存在覺(jué)醒—睡眠周期。常見(jiàn)于腦干梗死。關(guān)鍵詞：能注視周?chē)h(huán)境及人物 不能活動(dòng)或言語(yǔ) 存在覺(jué)醒—睡眠周期,,植物狀態(tài)：指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)?；颊吣茏园l(fā)睜眼或刺激下睜眼，但對(duì)自我和周?chē)h(huán)境沒(méi)有感知。外周感覺(jué)刺激如聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)等刺激不能誘導(dǎo)出患者隨意的、有目的的行為反應(yīng)；無(wú)

13、語(yǔ)言表達(dá)和理解能力；保留呼吸、心跳、血壓、體溫、消化功能及睡眠覺(jué)醒周期；大小便失禁；存在覺(jué)醒—睡眠周期。關(guān)鍵詞：能自發(fā)睜眼 沒(méi)有感知 無(wú)表達(dá)能力 體征相對(duì)平穩(wěn),鑒別--閉鎖綜合征,幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失（四肢癱\腦橋以下腦神經(jīng)癱）， 不能講話(huà)\吞咽；但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意；看似昏迷，實(shí)為清醒，EEG正常；多見(jiàn)于腦橋基底部病變（雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損）。,與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開(kāi)你

14、的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,確定意識(shí)障礙的程度或類(lèi)型的方法：,（1）臨床分類(lèi)法 主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀(guān)察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話(huà)和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。（2）Glasgow昏迷量表評(píng)估法 本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。,Glasgow昏迷量表,最高15分