意識障礙的分級與評估

1、意識障礙的分級與評估,六安市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,,,,目錄,1.基本概念,意識障礙的分級與評估,,3.鑒別,,2.分級與評估,4.GCS評分,,,基本概念：意識,指大腦的覺醒程度；中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力；機體對自身或周圍環(huán)境感知、理解的能力；可通過語言\軀體運動、行為表達出來。,四要素：,覺醒,反應(yīng),理解,表達,維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu),1. 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 （結(jié)構(gòu)、

2、功能）,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是指腦干內(nèi)邊界明顯的灰質(zhì)和白質(zhì)以外的細胞體與纖維相互混雜分布的部分。,腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),是中樞神經(jīng)系的整合中樞：是神經(jīng)沖動會聚和發(fā)散的場所信息傳遞的“非特異性”：聯(lián)系廣泛、多突觸傳遞內(nèi)有多個特定的功能中心：如呼吸中樞、心血管調(diào)節(jié)中樞,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的生理學(xué)特點,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的主要功能,對軀體運動的影響：抑制區(qū)：位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹內(nèi)側(cè)區(qū)，抑制效應(yīng)主要作用于伸肌易化區(qū)：范圍較大，居抑制區(qū)的背外側(cè)，不僅貫穿整個腦干，而且上

3、達底丘腦、下丘腦及丘腦板內(nèi)核群。主要作用于伸肌與運動調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關(guān)：通過小腦實現(xiàn)和經(jīng)與黑質(zhì)-紋狀體的聯(lián)系。對軀體感覺的控制：網(wǎng)狀脊髓束對上行感覺信息有控制作用初級傳入纖維在脊髓和腦干的終點，接受網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響與處理感覺信息有關(guān)的腦區(qū)，均接受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的傳入影響聽、視、嗅等特殊感覺，也接受網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響,對內(nèi)臟活動的影響： 對呼吸運動的調(diào)節(jié)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有兩組呼吸神經(jīng)元相對集中的部位：腹、背側(cè)呼吸組腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)

4、區(qū)有呼吸調(diào)整中樞和長吸中樞對心血管活動的控制 雖然中樞神經(jīng)系的各部都可影響心血管活動，但心血管的初級中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，負責控制血壓和心率等血管收縮區(qū)：C-1區(qū)血管舒張區(qū)：A-1區(qū)感覺區(qū)：迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的傳入纖維至感覺區(qū)，后者傳入纖維 至C-1區(qū)和A-1區(qū),參與內(nèi)分泌活動和生物節(jié)律的調(diào)節(jié)對睡眠、覺醒、意識狀態(tài)的影響網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（ARAS）網(wǎng)狀上行抑制系統(tǒng)（ARIS

5、）ARAS和ARIS與大腦皮質(zhì)相互影響決定著意識的各個水平,大腦皮質(zhì),大腦皮質(zhì)是大腦的表層，由灰質(zhì)構(gòu)成，其厚度約為1到4mm。,皮質(zhì),髓質(zhì),灰質(zhì),白質(zhì),,,,意識的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干上傳至丘腦的非特異性核團，再由此彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個大腦保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。,大腦皮質(zhì),網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),,,意識障礙,1. 概念是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障

6、礙，表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、嚴重時出現(xiàn)昏迷。,2.常見病因,,…,,,,,,,3.分類,意識障礙可分為意識水平下降和意識內(nèi)容變化兩方面。前者表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；后者表現(xiàn)為意識模糊和譫妄等。,,覺醒度,一、以覺醒度（意識水平）改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,嗜睡昏睡昏迷淺昏迷中昏迷深昏迷,,嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。關(guān)鍵詞：

7、能被叫醒 能配合檢查 能回答簡單問題“眼睛一閉，一睜”,,昏睡：患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喊或其他較強刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后很快入睡。關(guān)鍵詞：較強刺激可喚醒 回答不完全,,昏迷：是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。關(guān)鍵詞：意識喪失 不能覺醒

8、“眼睛一閉，不睜”,,淺昏迷：意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。 關(guān)鍵詞：意識喪失 有較少的無意識自發(fā)動作 生理反射存在 生命體征平穩(wěn),,中昏迷：對外界正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失

9、禁。此時生命體征已有改變。關(guān)鍵詞：無反應(yīng) 防御反射減弱 生命體征有改變,,深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。關(guān)鍵詞：任何刺激均無反應(yīng) 肌肉松弛 反射消失 生命體征不平穩(wěn),意識障礙的分級及鑒別要點,二、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,,意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向

10、力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。關(guān)鍵詞：注意力減退 淡漠 定向力障礙,,譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺、幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天。關(guān)鍵詞：錯覺、幻覺

11、 呈波動性,三、特殊類型意識障礙,去皮層綜合征：去大腦皮質(zhì)綜合征，又稱醒狀昏迷，患者無意識，瞳孔對光反射存在，呈昏睡狀?；颊弑憩F(xiàn)無意識地睜眼、閉眼，對光反射、角膜反射存在，對外界刺激無意識反應(yīng)，無自發(fā)言語及目的動作。呈上肢屈曲，下肢伸直的去皮質(zhì)強直姿勢，常有病理征，無意識地咀嚼和吞咽。見于缺氧性腦病，腦血管疾病及外傷導(dǎo)致的大腦皮質(zhì)廣泛損害。 關(guān)鍵詞：無意識 原始反射存在,,無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受

12、損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變。患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。存在覺醒—睡眠周期。常見于腦干梗死。關(guān)鍵詞：能注視周圍環(huán)境及人物 不能活動或言語 存在覺醒—睡眠周期,,植物狀態(tài)：指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者能自發(fā)睜眼或刺激下睜眼，但對自我和周圍環(huán)境沒有感知。外周感覺刺激如聽覺、視覺、觸覺等刺激不能誘導(dǎo)出患者隨意的、有目的的行為反應(yīng)；無

13、語言表達和理解能力；保留呼吸、心跳、血壓、體溫、消化功能及睡眠覺醒周期；大小便失禁；存在覺醒—睡眠周期。關(guān)鍵詞：能自發(fā)睜眼 沒有感知 無表達能力 體征相對平穩(wěn),鑒別--閉鎖綜合征,幾乎全部運動功能喪失（四肢癱\腦橋以下腦神經(jīng)癱）， 不能講話\吞咽；但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意；看似昏迷，實為清醒，EEG正常；多見于腦橋基底部病變（雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損）。,與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你

14、的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,確定意識障礙的程度或類型的方法：,（1）臨床分類法 主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。（2）Glasgow昏迷量表評估法 本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。,Glasgow昏迷量表,最高15分