側腦室--腹腔分流術對外傷后腦積水治療效果的臨床研究.pdf

1、第一部分側腦室-腹腔分流術對外傷后正常顱壓性腦積水治療效果的回顧性研究
　　背景：
　　外傷后腦積水（Post-traumatic Hydrocephalus，PTH）是顱腦創(chuàng)傷后一種常見的并發(fā)癥。PTH對患者的預后和恢復產(chǎn)生不利的影響，是顱腦創(chuàng)傷后導致病人死亡和殘疾的一個常見原因。絕大多數(shù)PTH為正常顱壓性腦積水;而對于PTH而言，許多患者由于傷后持續(xù)的昏迷無法表現(xiàn)出典型的腦積水癥狀，診斷上往往依賴于影像學檢查和臨床醫(yī)師的

2、經(jīng)驗。腦室-腹腔分流術（VP分流術）是目前針對腦積水常用的治療手段，但是對顱腦創(chuàng)傷后正常顱壓性腦積水的患者，特別是臨床上沒有明顯的典型腦積水表現(xiàn)或由于原發(fā)性顱腦損害嚴重以致于腦積水癥狀無法體現(xiàn)的患者，分流手術的效果難以判斷，對這部分患者是否行分流手術也存在更廣泛的爭議。本研究通過對正常顱壓性PTH患者VP分流手術后患者長期預后的回顧性分析，來觀察VP分流手術的效果，并探討手術效果相關的因素。
　　方法：
　　納入2007年至

3、2009年在我院診斷為PTH并行VP分流手術的患者，詳細記錄患者的相關一般資料和臨床信息。患者中男62例，女14例;年齡18至65歲，平均40.2歲。其中交通傷60例，高處墜落12例，棍棒擊傷和摔傷各2例?；颊咄ㄟ^門診或/和電話的形式進行隨訪。隨訪的內(nèi)容主要為患者的自我或家屬評估，并使用GOS作為最后的預后評估標準。術后患者的預后評價以手術后1年為時間節(jié)點。
　　結果：
　　76例患者中，VP分流術后共4例患者出現(xiàn)分流相關感

4、染，2例出現(xiàn)分流管堵塞;6例患者均在并發(fā)癥控制后，重新行VP分流手術。此外，1例患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)導致患者神經(jīng)功能衰竭，最終死亡;1例患者因肺炎致感染性休克死亡。分流手術后1年，本組平均GOS評分由3.2±0.7提高至3.4±0.9（配對t檢驗，p＜0.05）;共50例患者在分流術后1年的預后評估中，出現(xiàn)GOS評分上升，被認定為分流手術能夠改善預后水平。根據(jù)患者分流術后GOS評分是否改善將患者分為預后改善組（50例）和預后未改善組（26

5、例），比較兩組間患者的一般資料和臨床特征差異。預后改善組的平均年齡小于未改善組且具有統(tǒng)計學差異，此外預后改善組分流術前的平均GOS高于未改善組且具有具有統(tǒng)計學差異;而兩組患者的性別、顱腦創(chuàng)傷至診斷腦積水的時間和腦積水的程度三個方面，兩組間并無統(tǒng)計學差異。從本組的結果看，對于正常顱內(nèi)壓的PTH的患者，術前的GOS評分更高的患者和更為年輕的患者更可能從VP分流術中獲益。
　　結論：
　　76例患者中，共50例患者在VP分流術后1

6、年的預后評估中GOS評分上升，本組患者分流手術預后改善率為66％;且VP分流術后1年患者的整體GOS評分改善并有統(tǒng)計學差異。進一步分析分流術后預后改善的患者和未改善患者的人群和臨床特征分布，結果提示分流術前GOS評分更高的患者和更為年輕的患者更可能從VP分流術中獲益。
　　第二部分外傷后腦積水合并嚴重意識障礙患者分流手術效果的前瞻性研究
　　背景：
　　外傷后腦積水(PTH)是顱腦創(chuàng)傷特別是重型顱腦創(chuàng)傷最常見的并發(fā)癥之

7、一。而在顱腦創(chuàng)傷后存在長期意識障礙的患者，PTH的發(fā)病率可以高達90％。外傷后長期的意識障礙同樣是顱腦創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥之一，也是顱腦創(chuàng)傷和相關并發(fā)癥導致的常見結果。PTH是導致顱腦創(chuàng)傷患者長期意識障礙的原因之一，側腦室-腹腔分流術手術（VP分流術）是臨床上最主要的治療手段。但事實上，只有部分PTH患者能夠從VP分流術中獲益;而對于外傷后存在長期意識障礙的患者，在術前對患者的分流手術效果做出判斷顯得尤為困難。絕大多數(shù)PTH患者屬于正常顱壓

8、性腦積水(NPH)，而對于外傷后存在長期意識障礙的患者，臨床上往往由于意識障礙并不表現(xiàn)NPH相關的典型癥狀。本研究為前瞻性的研究項目，針對PTH合并有嚴重意識障礙患者的分流手術效果，在VP分流手術后對患者進行長期的隨訪，觀察患者的預后水平、并判斷VP分流手術對患者預后的改善作用。
　　方法：
　　本研究擬納入2010年3月至2011年12月于我院就診并行分流手術的PTH合并有嚴重意識障礙患者。研究者在VP分流手術前1周左右對

9、患者臨床狀態(tài)進行評估，并在VP分流術后3個月、6個月和12個月以及2年的時間點通過電話或門診的形式對患者及家屬進行隨訪，并以GOS評分和MBI（Modified Barthel Index）評分為標準對患者預后進行評估。GOS或者MBI評分有所進展均被認為預后改善，VP分流手術對于預后改善有效。
　　結果：
　　2010年3月至2011年12月共有37例患者符合入選標準。分流術前，7例患者為植物生存狀態(tài)，30例為最小意識狀態(tài)

10、。而腦積水的嚴重程度方面，除6例患者為重度腦積水外，其余均為輕、中度腦積水。37例患者中，19例患者VP分流術中植入可調(diào)壓分流管，其余均植入中壓管。本組中有2例患者術后出現(xiàn)引流管相關感染，引流管最終拔除，1例患者在感染控制后家屬拒絕行再次分流手術，1例術后79天死于感染性休克;1例患者在VP分流術后1月左右已轉至康復醫(yī)院，出現(xiàn)過敏性休克而死亡;1例患者術后11天死于肺部感染引起的感染性休克;1例患者術后9個月左右死于肺部感染。其他患者未

11、出現(xiàn)嚴重的VP分流手術相關的并發(fā)癥或在隨訪期間內(nèi)因其他原因死亡。除術后3個月內(nèi)死亡的4例患者外，其余33例患者均在VP分流手術后3月內(nèi)復查頭顱CT，其中25例患者腦積水程度有所減輕。在隨訪滿2年的32例患者中，有11例患者在手術后3個月的評估中即出現(xiàn)了GOS評分或MBI評分的改善。在手術后6個月的評估中，又有4例患者的GOS評分或MBI評分有所改善。沒有患者在手術12個月或2年的評估中出現(xiàn)首次的GOS評分或MBI評分改善。總共有15例患

12、者(15/32)在共2年的隨訪期內(nèi)GOS評分或MBI評分有所改善;分流手術后2年，本組平均GOS評分由2.88±0.34提高至3.06±0.35(非參數(shù)檢驗，p＜0.05)，MBI評分由0±0提高至23.59±31.30（非參數(shù)檢驗，p＜0.05）（見圖1、2）。幾乎所有15例預后改善的患者（僅1例除外）在出現(xiàn)首次的GOS評分或MBI評分提高后，在隨訪階段中上訴評分持續(xù)改善。但最終，在隨訪期內(nèi)僅3例患者最終達到了獨立生活的能力（GOS評

13、分4分）。據(jù)患者分流術后GOS或MBI評分是否改善將患者分為預后改善組（15例）和預后未改善組（17例），比較兩組間患者的一般資料和臨床特征差異。兩組患者的性別、年齡、顱腦創(chuàng)傷至腦積水手術的時間、腦積水的程度、是否用可調(diào)壓管、術前腰穿壓力這些方面，兩組間并無統(tǒng)計學差異。
　　結論：
　　本組病例中，共有15例患者(15/32)在共2年的隨訪期內(nèi)預后有所改善。PTH合并嚴重的意識障礙是嚴重顱腦創(chuàng)傷的常見情況，患者行VP分流手術