脈搏壓力變異度對外源性ARDS患者液體反應(yīng)性的預(yù)測.pdf

1、研究目的:根據(jù)心肺交互原理，機(jī)械通氣引起患者每搏輸出量(SV)周期性的改變，目前研究認(rèn)為，這種周期性的SV變化可以使用周期性的脈搏血壓變化(ΔPP, pulse pressure variation)進(jìn)行量化并且使用ΔPP可以預(yù)測患者的液體反應(yīng)性。但是心肺交互在急性呼吸窘迫綜合征的患者異常復(fù)雜。本研究的目的是(1)在外源性ARDS(ARDSexp)人群ΔPP預(yù)測液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性究竟如何，準(zhǔn)確性采用ROC法和灰區(qū)(grayzone ap

2、proach)法兩種方法評估;(2)呼吸力學(xué)參數(shù)(包括氣道驅(qū)動(dòng)壓力[ΔPaw],潮氣量[Vt],周期性跨肺壓變化[ΔPtp]等)是如何影響ΔPP的數(shù)值以及ΔPP預(yù)測液體反應(yīng)性的能力,進(jìn)一步找到導(dǎo)致ΔPP預(yù)測假陰性和假陽性的原因;(3)使用上述影響ΔPP的因素來對ΔPP進(jìn)行校正，是否會(huì)提高ΔPP預(yù)測的準(zhǔn)確性。
　　研究方法:本研究為前瞻性、觀察式研究，84名ARDSexp患者入選并進(jìn)入最后分析，對每一個(gè)研究對象進(jìn)行容量擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)(VE

3、, volume expansion)簡稱擴(kuò)容--在20分鐘內(nèi)輸入500ml生理鹽水。擴(kuò)容實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行食道壓(Pes)監(jiān)測，分別測量吸氣末(Pes,eio)和呼氣末(Pes,eeo)阻斷的Pes.；胸內(nèi)壓變化(ΔPpl)為Pes,eio和Pes,eeo的差值。ΔPaw,ΔPtp,胸壁彈性阻力(Ecw),呼吸系統(tǒng)總彈性阻力(Ers)和肺彈性阻力(EL)均由標(biāo)準(zhǔn)公式算出。擴(kuò)容前后均需進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)測量，主要包括每搏輸出量(SV，strok

4、e volume),心輸出量(CO)和ΔPP。
　　結(jié)果：擴(kuò)容實(shí)驗(yàn)后47名患者的CO增長大于15％(液體反應(yīng)者)。ΔPP>14.5%預(yù)測液體反應(yīng)性的靈敏度、特異度為76.6%、97.3%，ROC曲線下面積(AUC)為0.945(95%CI,0.873-0.983)。多元線性回歸顯示，液體反應(yīng)者(ΔPP=0.32+2.196×ΔPpl+0.499×ΔPtp, R2=0.52)和無反應(yīng)者(ΔPP=1.923+0.414×ΔPpl+0.

5、488×ΔPtp, R2=0.45)的ΔPP均主要由兩個(gè)參數(shù)決定：ΔPpl和ΔPtp，提示較低的ΔPpl可能與假陰性(液體反應(yīng)者ΔPP<12%)有關(guān)，而較高的ΔPtp可能與假陽性(液體無反應(yīng)者的ΔPP>12%)有關(guān)。此結(jié)論被我們的結(jié)果支持，即7名ΔPP>12%的液體無反應(yīng)者(假陽性)的ΔPtp顯著高于30名ΔPP≤12%的無反應(yīng)者(真陰性)，而ΔPpl在兩組間，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，在液體反應(yīng)者(n=47),ΔPP還與Vt(R2=0.

6、51, P<0.001)和ΔPaw(R2=0.42,P<0.001)顯著正相關(guān),以至于使用Vt校正ΔPP后可顯著提高ΔPP的預(yù)測準(zhǔn)確性，ΔPP/Vt在很大程度上避免了單獨(dú)ΔPP預(yù)測時(shí)出現(xiàn)的假陰性。在液體無反應(yīng)組(n=37),ΔPP還與ΔPaw顯著正相關(guān),(ΔPP=1.884+0.458×ΔPaw, R2=0.48,P<0.001),而使用ΔPaw校正ΔPP(ΔPP/ΔPaw)可以避免單獨(dú)使用ΔPP(12%)時(shí)出現(xiàn)的部分假陽性(12%)。

7、當(dāng)采取正常液體策略時(shí)(Cost ratio=1),ΔPP預(yù)測液體反應(yīng)性的最終灰區(qū)為11%-15%，在此范圍內(nèi)ΔPP是否可以預(yù)測液體反應(yīng)性，無法確定，而幾乎25%的患者的ΔPP值落入此灰區(qū)范圍，說明ΔPP的臨床應(yīng)用受限。與之形成鮮明對照的是，ΔPP/ΔPpl,ΔPP/Vt和ΔPP/ΔPaw預(yù)測液體反應(yīng)性的灰區(qū)較小，分別有2.4%,16.7%和11.9%的患者落入上述參數(shù)的灰區(qū)。
　　結(jié)論：1.我們的研究在全球范圍內(nèi)首先證明，由于AR

8、DSexp患者具有較高的Ecw，其ΔPpl仍較高，因此盡管采用了小Vt(<8 ml/kg)通氣，ΔPP預(yù)測液體反應(yīng)性仍可維持較高的準(zhǔn)確性。2.較小的胸內(nèi)壓變化ΔPpl很可能是ΔPP預(yù)測液體反應(yīng)性出現(xiàn)假陰性(液體反應(yīng)者的ΔPP≤12%)的主要原因,而較高的跨肺壓變化ΔPtp可能是ΔPP出現(xiàn)假陽性(液體無反應(yīng)者ΔPP>12%)的原因。3.在ARDSexp患者人群, Vt與ΔPP預(yù)測液體反應(yīng)性的能力正相關(guān)。4.在液體無反應(yīng)者，ΔPaw與ΔPP

9、顯著的正相關(guān)關(guān)系(R2=0.48,P<0.001)高度提示，在ARDSexp人群，過高的ΔPaw可能引起ΔPP預(yù)測液體反應(yīng)性出現(xiàn)假陽性的情況，這樣的假說可以從我們?nèi)缦卵芯拷Y(jié)果得到支持：使用ΔPaw校正ΔPP(ΔPP/ΔPaw)可以在很大程度上避免單獨(dú)使用ΔPP(12%)時(shí)出現(xiàn)的假陽性。5.在ARDSexp人群，盡管ΔPP預(yù)測液體反應(yīng)性的AUC較高，但是ΔPP較大的灰區(qū)，并且接近25%患者的ΔPP值落入灰區(qū)的事實(shí)表明使用ΔPP預(yù)測液體反應(yīng)

10、性從而指導(dǎo)臨床液體治療有較大的限制，與之形成鮮明對比的是，ΔPP/ΔPpl和ΔPP/ΔPaw預(yù)測液體反應(yīng)性的灰區(qū)較小，因此在使用這兩個(gè)參數(shù)預(yù)測液體反應(yīng)性具有實(shí)際的臨床意義，在絕大多數(shù)患者可作出患者否會(huì)對液體有反應(yīng)的預(yù)測，從而做出是否該對患者進(jìn)行液體治療的臨床決策。6.更重要的是，ΔPP以及ΔPP校正參數(shù)(如ΔPP/ΔPpl,ΔPP/ΔPaw)的灰區(qū)大小隨著醫(yī)生采用液體策略(正常、限制性、開放性液體策略)的不同而變化，這具有極大的臨床價(jià)值