食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的臨床應(yīng)用及脫細(xì)胞真皮基質(zhì)對(duì)術(shù)后狹窄防治的研究.pdf

1、目的：通過(guò)單中心回顧性臨床研究評(píng)價(jià)經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌及癌前病變的安全性及術(shù)后并發(fā)癥的防治，同時(shí)評(píng)估超聲內(nèi)鏡診斷淺表性食管病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性及在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值;通過(guò)大型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究評(píng)估異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)用于防治大范圍食管粘膜剝離術(shù)后食管狹窄的可行性、有效性;同時(shí)評(píng)價(jià)將金屬夾用于內(nèi)鏡下縫合的可行性，并初步規(guī)范內(nèi)鏡下生物膜放置的操作方法。
　　方法：⑴回顧性分析2012年5月至2016年6月22例行食管經(jīng)內(nèi)

2、鏡黏膜下剝離術(shù)的患者共23處病變，術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查，評(píng)估病變的浸潤(rùn)深度并確定擬切除病變的范圍，進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后統(tǒng)計(jì)一次性完整切除率，整塊切除率，切除病灶的大小，手術(shù)操作時(shí)間、觀察術(shù)中及術(shù)后出血、穿孔、食管狹窄的發(fā)生情況以及切除病變組織病理結(jié)果，并結(jié)合病理結(jié)果對(duì)超聲內(nèi)鏡診斷食管癌及癌前病變深度的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)隨訪評(píng)價(jià)組織學(xué)治愈率。⑵針對(duì)食管經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后狹窄的問(wèn)題，將異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和食管術(shù)后創(chuàng)面進(jìn)行內(nèi)鏡下的貼合，

3、選擇14只體重在20-25Kg的巴馬小型香豬，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=7)和對(duì)照組(n=7)，全麻后進(jìn)行氣管插管，行環(huán)1/2周的食管粘膜剝離術(shù)，其中實(shí)驗(yàn)組7只在創(chuàng)面表面覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膜，并予金屬夾進(jìn)行縫合固定，對(duì)照組創(chuàng)面不做任何處理。術(shù)后對(duì)比觀察2組動(dòng)物的進(jìn)食情況，體重變化，術(shù)后第3天、7天、14天、28天行內(nèi)鏡檢查追蹤觀察異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)于創(chuàng)面表面附著情況及創(chuàng)面愈合狀況，并抽取靜脈血，靜置并離心后取得血清，采用ELISA定量測(cè)定

4、術(shù)后血清中免疫相關(guān)的腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ、白介素-6、免疫球蛋白G的變化趨勢(shì)，并于第28天行上消化道造影檢查觀察食管狹窄的程度，然后處死動(dòng)物取標(biāo)本行H&E染色和Masson染色以觀察局部創(chuàng)面上皮細(xì)胞覆蓋情況，黏膜下厚度，以及局部炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)及膠原纖維的排列情況。
　　結(jié)果：①臨床資料的一般情況:本研究一共納入22位患者，共23處食管病變，切除病變的環(huán)周范圍小于1/4周占39.1％(9/23)，環(huán)周范圍1/4-1/2周52

5、.2％(12/23)，大于1/2周8.7％(2/23)，平均長(zhǎng)度2.6±1.0cm（范圍:2-5cm）。術(shù)后病理證實(shí)食管原位癌11例，食管壁內(nèi)輕度非典型增生3例，中度非典型增生5例，重度非典型增生4例。②ESD手術(shù)治療效果:平均手術(shù)時(shí)間86.5±41.8分鐘（范圍:30-180分鐘），完整切除率100％(23/23)，整塊切除率91.3％(21/23)。術(shù)后狹窄發(fā)生率8.7％(2/23)。預(yù)防性置入全覆膜食管支架，隨訪6個(gè)月均未再出現(xiàn)狹

6、窄。無(wú)嚴(yán)重的出血、無(wú)穿孔發(fā)生。術(shù)后隨訪平均時(shí)間11±7.1個(gè)月（范圍:3-36個(gè)月），無(wú)病變殘留或復(fù)發(fā)。③EUS診斷準(zhǔn)確性:黏膜層病變的準(zhǔn)確率89.5％(17/19)，診斷黏膜下層病變的準(zhǔn)確率50％(2/4)?？傮w準(zhǔn)確率82.6％(19/23)，其中有10.5％(2/19)黏膜層病變被高估，50％(2/4)黏膜下層病變被低估。④環(huán)1/2周ESD術(shù)后ADM膜內(nèi)鏡下置入技術(shù):14只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均成功進(jìn)行食管環(huán)1/2周黏膜下剝離術(shù)。實(shí)驗(yàn)組7只巴馬

7、小型豬均成功進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)植入術(shù)，一次性金屬夾平均使用個(gè)數(shù)7±1個(gè)，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膜平均置入時(shí)間15.0±1.2分鐘。⑤內(nèi)鏡檢查:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3天脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膜仍被金屬夾縫合于食管術(shù)后創(chuàng)面，局部金屬夾平均數(shù)量3枚（范圍:4-5枚），術(shù)后7天脫細(xì)胞真皮基質(zhì)形態(tài)仍可辨認(rèn)，但無(wú)金屬夾殘留，術(shù)后14天創(chuàng)面愈合明顯，局部可見(jiàn)脫細(xì)胞真皮基質(zhì)呈白色點(diǎn)狀物附著，術(shù)后4周局部可見(jiàn)白色瘢痕。對(duì)照組28.8％(2/7)出現(xiàn)胃鏡無(wú)法通過(guò)食管管

8、腔，術(shù)后4周3例動(dòng)物出現(xiàn)明顯管腔狹窄，局部創(chuàng)面呈紅色，仍可見(jiàn)微小潰瘍殘留。⑥食管狹窄情況評(píng)估:實(shí)驗(yàn)組7只動(dòng)物沒(méi)有出現(xiàn)反流、嘔吐等明顯的食管狹窄的臨床癥狀，而對(duì)照組有3只動(dòng)物出現(xiàn)明顯食管狹窄的癥狀，食管狹窄率42.7％(3/7)，對(duì)照組吞咽困難評(píng)分（0.7±0.8分）高于實(shí)驗(yàn)組（2.0±1.2分）(P＜0.05)，術(shù)后4周上消化道造影檢查顯示實(shí)驗(yàn)組食管狹窄的程度(39.8％)比對(duì)照組食管狹窄的程度(17.2％)要輕（P＜0.05）。對(duì)照組

9、動(dòng)物體重下降明顯(實(shí)驗(yàn)組:-0.9±1.4 kgvs對(duì)照組:-4.1±2.2 kg)(P＜0.05)。⑦H&E染色和Masson染色病理結(jié)果:異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)食管黏膜下剝離術(shù)后4周創(chuàng)面病理表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組全部動(dòng)物創(chuàng)面表面均覆蓋完整的上皮細(xì)胞，且上皮細(xì)胞形態(tài)成熟，黏膜下層膠原纖維排列規(guī)則，對(duì)照組完整上皮細(xì)胞覆蓋率71.4％(5/7)，上皮細(xì)胞形態(tài)不成熟，黏膜下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度較實(shí)驗(yàn)組重，每高倍鏡視野下炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為355.

10、6±57.4和517±151.9（P＜0.05）。黏膜下層的厚度兩組分別1072.7±153.4um和1089.1±153.2um，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。⑧血清細(xì)胞因子檢測(cè):血清IL-6含量檢測(cè):實(shí)驗(yàn)組血清細(xì)胞因子IL-6術(shù)后第3天、術(shù)后1周含量高于對(duì)照組，術(shù)后第4周對(duì)照組IL-6含量高于實(shí)驗(yàn)組，按照P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中，術(shù)后早期IL-6含量逐漸下降，術(shù)后第3天到術(shù)后第7天下降幅度大，術(shù)后第7天到

11、術(shù)后第14天下降幅度趨于平緩，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第14天和術(shù)后第28天基本持平(P＞0.05)。血清TNF-α含量檢測(cè):實(shí)驗(yàn)組血清細(xì)胞因子TNF-α術(shù)后第3天升高水平高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后第7天明顯下降，術(shù)后第14天、28天趨于穩(wěn)定，兩組之間無(wú)差異。血清IFN-γ含量檢測(cè):實(shí)驗(yàn)組血清細(xì)胞因子IFN-γ術(shù)后第3天、第7天濃度高于對(duì)照組（P＜0.05），隨著時(shí)間的推移，兩組IFN-γ濃度均下降，術(shù)后第7天至

12、術(shù)后第14天穩(wěn)定在同一水平。血清IgG含量檢測(cè):ADM組和對(duì)照組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，按照P＜0.05，術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)，IgG濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多組間兩兩比較，組間均無(wú)差異。
　　結(jié)論：⑴超聲內(nèi)鏡輔助經(jīng)內(nèi)鏡食管黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌及癌前病變具有較好的安全性。⑵食管近環(huán)周黏膜切除術(shù)后狹窄是主要的并發(fā)癥。⑶超聲內(nèi)鏡檢查能夠?yàn)闇\表性食管病變的臨床治療提供依據(jù)，對(duì)食管黏膜層病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性較高。⑷在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中內(nèi)鏡下置入異種脫細(xì)胞