食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術的臨床應用及脫細胞真皮基質(zhì)對術后狹窄防治的研究.pdf

1、目的：通過單中心回顧性臨床研究評價經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療早期食管癌及癌前病變的安全性及術后并發(fā)癥的防治，同時評估超聲內(nèi)鏡診斷淺表性食管病變浸潤深度的準確性及在內(nèi)鏡黏膜下剝離術中的應用價值;通過大型動物實驗研究評估異種脫細胞真皮基質(zhì)用于防治大范圍食管粘膜剝離術后食管狹窄的可行性、有效性;同時評價將金屬夾用于內(nèi)鏡下縫合的可行性，并初步規(guī)范內(nèi)鏡下生物膜放置的操作方法。
　　方法：⑴回顧性分析2012年5月至2016年6月22例行食管經(jīng)內(nèi)

2、鏡黏膜下剝離術的患者共23處病變，術前均行超聲內(nèi)鏡檢查，評估病變的浸潤深度并確定擬切除病變的范圍，進行內(nèi)鏡黏膜下剝離術后統(tǒng)計一次性完整切除率，整塊切除率，切除病灶的大小，手術操作時間、觀察術中及術后出血、穿孔、食管狹窄的發(fā)生情況以及切除病變組織病理結(jié)果，并結(jié)合病理結(jié)果對超聲內(nèi)鏡診斷食管癌及癌前病變深度的準確性進行評估，通過隨訪評價組織學治愈率。⑵針對食管經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術后狹窄的問題，將異種脫細胞真皮基質(zhì)和食管術后創(chuàng)面進行內(nèi)鏡下的貼合，

3、選擇14只體重在20-25Kg的巴馬小型香豬，隨機分為實驗組(n=7)和對照組(n=7)，全麻后進行氣管插管，行環(huán)1/2周的食管粘膜剝離術，其中實驗組7只在創(chuàng)面表面覆蓋異種脫細胞真皮基質(zhì)膜，并予金屬夾進行縫合固定，對照組創(chuàng)面不做任何處理。術后對比觀察2組動物的進食情況，體重變化，術后第3天、7天、14天、28天行內(nèi)鏡檢查追蹤觀察異種脫細胞真皮基質(zhì)于創(chuàng)面表面附著情況及創(chuàng)面愈合狀況，并抽取靜脈血，靜置并離心后取得血清，采用ELISA定量測定

4、術后血清中免疫相關的腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ、白介素-6、免疫球蛋白G的變化趨勢，并于第28天行上消化道造影檢查觀察食管狹窄的程度，然后處死動物取標本行H&E染色和Masson染色以觀察局部創(chuàng)面上皮細胞覆蓋情況，黏膜下厚度，以及局部炎癥細胞的浸潤及膠原纖維的排列情況。
　　結(jié)果：①臨床資料的一般情況:本研究一共納入22位患者，共23處食管病變，切除病變的環(huán)周范圍小于1/4周占39.1％(9/23)，環(huán)周范圍1/4-1/2周52

5、.2％(12/23)，大于1/2周8.7％(2/23)，平均長度2.6±1.0cm（范圍:2-5cm）。術后病理證實食管原位癌11例，食管壁內(nèi)輕度非典型增生3例，中度非典型增生5例，重度非典型增生4例。②ESD手術治療效果:平均手術時間86.5±41.8分鐘（范圍:30-180分鐘），完整切除率100％(23/23)，整塊切除率91.3％(21/23)。術后狹窄發(fā)生率8.7％(2/23)。預防性置入全覆膜食管支架，隨訪6個月均未再出現(xiàn)狹

6、窄。無嚴重的出血、無穿孔發(fā)生。術后隨訪平均時間11±7.1個月（范圍:3-36個月），無病變殘留或復發(fā)。③EUS診斷準確性:黏膜層病變的準確率89.5％(17/19)，診斷黏膜下層病變的準確率50％(2/4)?？傮w準確率82.6％(19/23)，其中有10.5％(2/19)黏膜層病變被高估，50％(2/4)黏膜下層病變被低估。④環(huán)1/2周ESD術后ADM膜內(nèi)鏡下置入技術:14只實驗動物均成功進行食管環(huán)1/2周黏膜下剝離術。實驗組7只巴馬

7、小型豬均成功進行經(jīng)內(nèi)鏡異種脫細胞真皮基質(zhì)植入術，一次性金屬夾平均使用個數(shù)7±1個，異種脫細胞真皮基質(zhì)膜平均置入時間15.0±1.2分鐘。⑤內(nèi)鏡檢查:實驗組術后3天脫細胞真皮基質(zhì)膜仍被金屬夾縫合于食管術后創(chuàng)面，局部金屬夾平均數(shù)量3枚（范圍:4-5枚），術后7天脫細胞真皮基質(zhì)形態(tài)仍可辨認，但無金屬夾殘留，術后14天創(chuàng)面愈合明顯，局部可見脫細胞真皮基質(zhì)呈白色點狀物附著，術后4周局部可見白色瘢痕。對照組28.8％(2/7)出現(xiàn)胃鏡無法通過食管管

8、腔，術后4周3例動物出現(xiàn)明顯管腔狹窄，局部創(chuàng)面呈紅色，仍可見微小潰瘍殘留。⑥食管狹窄情況評估:實驗組7只動物沒有出現(xiàn)反流、嘔吐等明顯的食管狹窄的臨床癥狀，而對照組有3只動物出現(xiàn)明顯食管狹窄的癥狀，食管狹窄率42.7％(3/7)，對照組吞咽困難評分（0.7±0.8分）高于實驗組（2.0±1.2分）(P＜0.05)，術后4周上消化道造影檢查顯示實驗組食管狹窄的程度(39.8％)比對照組食管狹窄的程度(17.2％)要輕（P＜0.05）。對照組

9、動物體重下降明顯(實驗組:-0.9±1.4 kgvs對照組:-4.1±2.2 kg)(P＜0.05)。⑦H&E染色和Masson染色病理結(jié)果:異種脫細胞真皮基質(zhì)食管黏膜下剝離術后4周創(chuàng)面病理表現(xiàn)，實驗組全部動物創(chuàng)面表面均覆蓋完整的上皮細胞，且上皮細胞形態(tài)成熟，黏膜下層膠原纖維排列規(guī)則，對照組完整上皮細胞覆蓋率71.4％(5/7)，上皮細胞形態(tài)不成熟，黏膜下炎癥細胞浸潤程度較實驗組重，每高倍鏡視野下炎癥細胞計數(shù)實驗組和對照組分別為355.

10、6±57.4和517±151.9（P＜0.05）。黏膜下層的厚度兩組分別1072.7±153.4um和1089.1±153.2um，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。⑧血清細胞因子檢測:血清IL-6含量檢測:實驗組血清細胞因子IL-6術后第3天、術后1周含量高于對照組，術后第4周對照組IL-6含量高于實驗組，按照P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。在實驗組和對照組中，術后早期IL-6含量逐漸下降，術后第3天到術后第7天下降幅度大，術后第7天到

11、術后第14天下降幅度趨于平緩，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后第14天和術后第28天基本持平(P＞0.05)。血清TNF-α含量檢測:實驗組血清細胞因子TNF-α術后第3天升高水平高于對照組（P＜0.05），術后第7天明顯下降，術后第14天、28天趨于穩(wěn)定，兩組之間無差異。血清IFN-γ含量檢測:實驗組血清細胞因子IFN-γ術后第3天、第7天濃度高于對照組（P＜0.05），隨著時間的推移，兩組IFN-γ濃度均下降，術后第7天至

12、術后第14天穩(wěn)定在同一水平。血清IgG含量檢測:ADM組和對照組間采用獨立樣本t檢驗，按照P＜0.05，術后同一時間點，IgG濃度差異無統(tǒng)計學意義。多組間兩兩比較，組間均無差異。
　　結(jié)論：⑴超聲內(nèi)鏡輔助經(jīng)內(nèi)鏡食管黏膜下剝離術治療早期食管癌及癌前病變具有較好的安全性。⑵食管近環(huán)周黏膜切除術后狹窄是主要的并發(fā)癥。⑶超聲內(nèi)鏡檢查能夠為淺表性食管病變的臨床治療提供依據(jù)，對食管黏膜層病變診斷的準確性較高。⑷在動物實驗中內(nèi)鏡下置入異種脫細胞