內(nèi)鏡下注射A型肉毒毒素對(duì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的預(yù)防與治療.pdf

1、目的:探討內(nèi)鏡下注射A型肉毒毒素預(yù)防和治療食管ESD術(shù)后狹窄的療效及可能的機(jī)制。
　　方法:
　　本研究分為兩部分,第一部分為隨機(jī)對(duì)照臨床研究。將2012年6月至2014年2月就診于解放軍總醫(yī)院63例因食管早癌或癌前病變行食管ESD術(shù),且粘膜剝離范圍達(dá)食管管周50％以上的病人,隨機(jī)分為A、B兩組。A組32人(A型肉毒毒素組)、B組31人(對(duì)照組)。A組病人在ESD術(shù)后立即給予內(nèi)鏡下A型肉毒毒素注射,而B(niǎo)組僅行ESD治療而術(shù)后

2、不注射。術(shù)后6周行內(nèi)鏡評(píng)估,并活檢留取手術(shù)部位食管瘢痕組織標(biāo)本。術(shù)后12周行內(nèi)鏡檢查、食管鋇餐造影檢查并對(duì)病人吞咽困難分級(jí)評(píng)估。兩組患者出現(xiàn)ESD術(shù)后食管狹窄的均給予沙氏探條擴(kuò)張。比較兩組病人食管狹窄的發(fā)生率及需要探條擴(kuò)張的次數(shù)。第二部分為基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。對(duì)兩組病人在術(shù)后6周復(fù)查留取食管瘢痕組織標(biāo)本行Masson染色,使用Real time-PCR方法檢測(cè)食管瘢痕組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1 mRNA水平,a-平滑肌肌動(dòng)蛋白mRNA水平,使用We

3、stern blot法檢測(cè)食管組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、a-平滑肌肌動(dòng)蛋白蛋白的表達(dá)水平。
　　結(jié)果:
　　1. ESD術(shù)后粘膜剝離范圍占管周周徑的1/2-2/3的未發(fā)生食管狹窄,而剝離范圍在2/3-3/4之間的患者,僅B組3人發(fā)生食管狹窄(3/8,37.5%)。剝離范圍>3/4的患者,A組2人,B組4人發(fā)生食管狹窄(2/6,33.3%vs4/5,80%)。環(huán)周或近環(huán)周剝離的患者,僅B組2人發(fā)生支架移位及狹窄(2/4,50%)而

4、A組無(wú)支架移位及狹窄發(fā)生(0/2,0%)。
　　2.術(shù)后隨訪結(jié)果得出與對(duì)照組比較,A型肉毒毒素組患者的吞咽困難Atkinson評(píng)級(jí)、生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(EORTC QLQ-OES18),需探條擴(kuò)張次數(shù)均低于對(duì)照組,而食管內(nèi)徑高于對(duì)照組。且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P<0.05。
　　3. Logistic回歸分析顯示,ESD術(shù)后食管狹窄與患者性別、年齡、病變部位、病變侵犯深度無(wú)關(guān),而與切除病變最大直徑、粘膜缺損占管徑范圍、是否支架置

5、入、是否A型肉毒毒素注射相關(guān)。從而得出切除病變最大直徑(OR=3.67,95%CI:0.99~13.61,P=0.05)、粘膜缺損占管徑范圍(OR=6.52,95%CI:1.33~31.91,P=0.02)是ESD術(shù)后食管狹窄的危險(xiǎn)因素。而支架置入(OR=0.00,95%CI:0.00~0.07, P=0.00)、A型肉毒毒素注射(OR=0.03,95%CI:0.004~0.23,P=0.00)是ESD術(shù)后食管狹窄的預(yù)防性因素。

6、　　4.食管標(biāo)本Masson染色顯示:與A型肉毒毒素組相比對(duì)照組組織結(jié)構(gòu)紊亂,藍(lán)色膠原纖維沉積明顯,可見(jiàn)較多炎細(xì)胞浸潤(rùn)。
　　5. Real time-PCR檢測(cè)結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比A型肉毒毒素組食管組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1 mRNA、a-平滑肌肌動(dòng)蛋白mRNA水平降低。
　　6. Western blot結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比A型肉毒毒素組食管組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、a-平滑肌肌動(dòng)蛋白蛋白表達(dá)量下降。
　　結(jié)論:

7、　?、?ESD術(shù)后食管狹窄的發(fā)生與食管粘膜缺損大小相關(guān),缺損范圍>3/4是ESD術(shù)后食管狹窄的高危因素。②內(nèi)鏡下A型肉毒毒素注射可以降低ESD術(shù)后食管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并可以減少狹窄發(fā)生后患者需探條擴(kuò)張的次數(shù)。③內(nèi)鏡下A型肉毒毒素注射聯(lián)合支架置入對(duì)于環(huán)周或近環(huán)周剝離的患者可以降低支架移位的發(fā)生,減少食管狹窄的發(fā)生。④內(nèi)鏡下注射A型肉毒毒素可減少ESD術(shù)后瘢痕組織的形成,下調(diào)食管ESD術(shù)后食管組織中TGF-β1mRNA、a-SMA mRNA