適合中國不同資源地區(qū)的宮頸癌篩查技術(shù)及陰道鏡檢查中組織學(xué)活檢的探討.pdf

1、研究目的：
　　探討三種不同的宮頸癌初篩技術(shù)在基層技術(shù)水平條件下應(yīng)用的實(shí)際篩查效果以及分流策略，探討陰道鏡下直接活檢和隨機(jī)活檢在人群篩查中的作用，探索我國女性宮頸癌及癌前病變的解剖學(xué)好發(fā)部位，為提高我國現(xiàn)實(shí)條件下人群宮頸癌及癌前病變篩查工作的質(zhì)量探尋更為客觀的技術(shù)提供數(shù)據(jù)支持和科學(xué)依據(jù)。
　　研究內(nèi)容：
　　1.比較三種不同宮頸癌初篩技術(shù)在基層應(yīng)用的初篩效果;
　　2.比較初篩hrHPV陽性女性中不同分流策略的實(shí)

2、際效果;
　　3.探討陰道鏡下直接活檢和隨機(jī)活檢的作用;
　　4.探索中國女性高度宮頸上皮內(nèi)病變在宮頸表面的分布特征。
　　研究方法：
　　首先，選擇國家“兩癌”篩查項(xiàng)目點(diǎn)作為本研究項(xiàng)目點(diǎn)，根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)水平，分為農(nóng)村篩查點(diǎn)和城市篩查點(diǎn)。在農(nóng)村篩查點(diǎn)，分別采用細(xì)胞學(xué)、醋酸/碘染色肉眼觀察法、hrHPV檢測法對隨機(jī)分為三組的適齡女性進(jìn)行篩查，初篩細(xì)胞學(xué)或肉眼觀察法陽性的女性進(jìn)行陰道鏡檢查，hrHPV檢測組陽性女性隨機(jī)

3、分組后采用細(xì)胞學(xué)、肉眼觀法或直接陰道鏡進(jìn)行分流;在城市篩查點(diǎn)，分別采用細(xì)胞學(xué)、HPV分型檢測對隨機(jī)分為二組的女性進(jìn)行篩查，初篩細(xì)胞學(xué)陽性女性、HPV16/18型陽性女性直接進(jìn)行陰道鏡檢查，其他hrHPV陽性女性隨機(jī)分為細(xì)胞學(xué)分流、直接陰道鏡檢查組。比較不同初篩方法及不同分流技術(shù)的篩查陽性率、陽性預(yù)測值及宮頸高度病變的檢出率，為我國人群宮頸癌篩查項(xiàng)目提供科學(xué)證據(jù)。其次，利用既往開展的人群篩查研究進(jìn)行回顧性分析，分析在不同初篩技術(shù)陽性人群中

4、，陰道鏡下直接活檢和隨機(jī)活檢的作用，并分析我國女性人群宮頸上皮內(nèi)病變在宮頸表面的分布特征，為制定較為客觀的陰道鏡下活檢的規(guī)范提供參考。
　　研究結(jié)果：
　　1.農(nóng)村各篩查點(diǎn)不同篩查組間初篩陽性率有顯著差異，hrHPV檢測組陽性率顯著高于細(xì)胞學(xué)和VIA/VILI(16.3％ vs.8.4％，8.9％，P＜0.001);城市篩查點(diǎn)中，HPV16/18型陽性率為1.9％，其他hrHPV感染率為6.2％，城市hrHPV檢測陽性率顯著

5、高于細(xì)胞學(xué)陽性率(8.1％vs.5.8％，P＜0.001)。若初篩陽性女性均直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，農(nóng)村地區(qū)hrHPV檢測組的調(diào)整CIN2+病變檢出率高于細(xì)胞學(xué)組和VIA/VILI組，分別為1.2％，0.7％和0.7％，調(diào)整的CIN3+病變檢出率分別為1.2％，0.4％和0.5％。城市地區(qū)HPV檢測組調(diào)整的CIN2+及CIN3+病變檢出率分別為1.3％和0.6％，細(xì)胞學(xué)組為0.8％和0.4％。
　　2.在hrHPV陽性女性中，農(nóng)村地區(qū)分流

6、細(xì)胞學(xué)、分流VIA/VILI、直接陰道鏡的估計(jì)人群陰道鏡應(yīng)轉(zhuǎn)診率分別為2.9％、2.9％、16.3％，三組CIN3+以上病變的檢出差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.5％，1.6％，7.5％，P=0.012)。平均每檢出1例CIN2+病變所需的陰道鏡檢查數(shù)在直接陰道鏡檢查組、分流細(xì)胞學(xué)、分流VIA/VILI組分別為13.1、5.3、7.7，而對CIN3+病變分別為13.1、8.0、11.5。城市地區(qū)HPV16/18型陽性女性中的CIN2+病變檢出率

7、為24.1％，CIN3+病變檢出率為13.8％。其他高危型陽性細(xì)胞學(xué)分流或直接陰道鏡檢查的估計(jì)人群陰道鏡轉(zhuǎn)診率為2.6％和6.2％，直接陰道鏡檢查的女性CIN2+和CIN3+病變檢出率顯著高于細(xì)胞學(xué)分流（13.0％ vs.5.9％，P=0.003;6.3％vs.0.9％，P=0.003），每檢出1例CIN2+或CIN3+病變，HPV16/18型檢查所需的平均陰道鏡檢查數(shù)為4.1、7.1，其他高危陽性女性直接陰道鏡檢查為6.8、14.1，

8、分流細(xì)胞學(xué)組每檢出1例宮頸高度病變所需的平均陰道鏡檢查數(shù)最多為6.0、39.0。
　　3.在hrHPV陰性女性中，CIN2+病變檢出率為0.1％，且無論是在陰道鏡陽性女性中增加隨機(jī)活檢還是陰道鏡陰性女性四象限活檢，均無CIN2+病變檢出。在VIA陽性但陰道鏡陰性的女性中，四象限隨機(jī)活檢對CIN2+病變的檢出率為0.7％。陰道鏡下直接活檢的女性中，VIA初篩異常和正常女性中CIN2+病變的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.127)。單

9、獨(dú)細(xì)胞學(xué)作為篩查時，隨細(xì)胞學(xué)診斷嚴(yán)重程度升高，陰道鏡陰性女性中進(jìn)行四象限隨機(jī)活檢的CIN2+病變檢出率增高（Ptrend＜0.001），在HSIL+女性中達(dá)到25.0％。若細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測作為初篩，LSIL及以上細(xì)胞學(xué)且hrHPV陽性女性陰道鏡下直接活檢與陰道鏡陰性四象限隨機(jī)活檢對CIN2+病變的檢出率無差異（P=0.283）。無論細(xì)胞學(xué)診斷如何，若hrHPV陰性且陰道鏡陰性，隨機(jī)活檢均未發(fā)現(xiàn)CIN2+病變。
　　4.CIN2

10、+病變在宮頸后唇發(fā)生率高于宮頸前唇(P＜0.0001)。直接活檢中獲得的CIN2和CIN3+病變在第二象限和第三象限的發(fā)生率顯著高于其他象限(P＜0.0001)。在直接活檢的樣本中，CIN2+病變最多見于鐘面4點(diǎn)(OR=2.572,95％ CI:1.900,3.481)、7點(diǎn)(OR=1.689,95％ CI:1.211,2.355)。CIN3+病變在鐘面4點(diǎn)和7點(diǎn)最多見，OR值分別為2.959(95％ CI:2.026，4.323)和1

11、.678(95％ CI:1.095，2.572)。在隨機(jī)活檢中，CIN2+病變在鐘面5點(diǎn)(OR=4.793，95％ CI:2.462，9.330)，6點(diǎn)(OR=3.841，95％ CI:1.530,9.644),7點(diǎn)(OR=4.185,95％ CI:2.156,8.121),9點(diǎn)(OR=3.657,95％ CI:1.125，11.893)以及12點(diǎn)(OR=3.697，95％ CI:1.593，8.583)較多。CIN3+病變在鐘面3點(diǎn)（

12、OR=6.033，95％ CI:1.431，25.431），5點(diǎn)(OR=4.744,95％CI:1.695,13.277),7點(diǎn)(OR=5.178,95％ CI:2.046,13.106)以及12點(diǎn)(OR=4.575，95％CI:1.408，14.861)較多見。
　　研究結(jié)論：
　　1.在國家公共衛(wèi)生項(xiàng)目的現(xiàn)實(shí)條件下，農(nóng)村地區(qū)若采用hrHPV檢測作為初篩方法，陽性女性直接轉(zhuǎn)診陰道鏡的方案，與細(xì)胞學(xué)或者VIA/VILI初篩相

13、比可提高宮頸高度病變的檢出率，但陰道鏡轉(zhuǎn)診率也會有大幅度增加。城市地區(qū)采用HPV分型檢測作為初篩的陽性率與細(xì)胞學(xué)初篩比較，陰道鏡轉(zhuǎn)診率及CIN2+病變檢出率均會有較大幅度增加。
　　2.在經(jīng)濟(jì)水平稍差且HPV感染率較高的人群中，hrHPV陽性女性采用細(xì)胞學(xué)或VIA/VILI分流對CIN2+病變的檢出率比較接近，可大大減少陰道鏡的轉(zhuǎn)診率。若采用這兩種技術(shù)進(jìn)行分流，需加強(qiáng)對基層技術(shù)人員的培訓(xùn)，否則會漏掉較多宮頸高度病變病例。經(jīng)濟(jì)水平較

14、好且HPV感染率較低的人群中，hrHPV陽性女性直接轉(zhuǎn)診陰道鏡的篩查方案與HPV16/18陽性直接陰道鏡檢查、其他高危型陽性女性細(xì)胞學(xué)分流的方案相比，雖然增加陰道鏡的轉(zhuǎn)診率，但不會降低陰道鏡檢查的效率。
　　3.單獨(dú)VIA或hrHPV檢測做初篩對陰道鏡下是否需要隨機(jī)活檢的參考作用有限。在單獨(dú)VIA或hrHPV初篩陽性，陰道鏡陰性時，不建議進(jìn)行四象限活檢。若單獨(dú)細(xì)胞學(xué)診斷為HSIL+則應(yīng)該進(jìn)行四象限活檢。細(xì)胞學(xué)聯(lián)合hrHPV檢測時，

15、若細(xì)胞學(xué)診斷LSIL及以上且HPV感染陽性，無論陰道鏡檢查是否發(fā)現(xiàn)可疑病變均建議進(jìn)行四象限活檢;無論細(xì)胞學(xué)診斷如何，若hrHPV檢測為陰性，隨機(jī)活檢的作用不大。
　　4.CIN2+病變分布在中國女性宮頸表面的分布存在一定特征，在宮頸后唇的第二象限和第三象限CIN2+病變檢出率高于前唇第一象限和第四象限，直接活檢發(fā)現(xiàn)在鐘面4點(diǎn)和7點(diǎn)CIN2+病變相對較多，提示在宮頸第二或第三象限，尤其是鐘面4點(diǎn)和7點(diǎn)，在陰道鏡檢查時適當(dāng)多取活檢。<

16、br>　　綜上所述，hrHPV檢測用于初篩在不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的基層地區(qū)可提高宮頸高度病變檢出率，但同時大幅度增加陰道鏡轉(zhuǎn)診率。若要對hrHPV感染女性進(jìn)行分流，則需加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)或采用客觀的檢測技術(shù)。根據(jù)不同的初篩及陰道鏡結(jié)果，有針對性地進(jìn)行陰道鏡下隨機(jī)活檢或在某些臨床指征的人群中行常規(guī)四象限活檢，并且根據(jù)CIN2+病變在宮頸表面的分布特征選擇隨機(jī)活檢的部位可能會對陰道鏡下組織學(xué)活檢的準(zhǔn)確性提供一些客觀參考信息，有助于提