土三七致肝小靜脈閉塞癥1例臨床診治分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).pdf

1、目的:肝小靜脈閉塞癥(Hepatic veno occlusive disease，HVOD)，又名肝竇阻塞綜合征(Sinusoidal obstruction syndrome，SOS)，是主要發(fā)生在肝靜脈終末分支（直徑小于300urn的小靜脈）、中央靜脈及小葉下靜脈的狹窄或閉塞，較大靜脈分支則不易受累。臨床上是以肝臟腫大、腹水、黃疸為主要表現(xiàn)，部分患者可發(fā)展成為肝硬化。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家多發(fā)于造血干細(xì)胞移植術(shù)(Hematopoietic

2、 stem celltransplantation，HSCT)、肝移植、化療后，在我國(guó)主要發(fā)生在有含吡咯烷生物堿的植物或草藥服用史的人群里。近年國(guó)內(nèi)陸續(xù)有該病的相關(guān)報(bào)道出現(xiàn)。因其起病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，明確診斷需要肝臟穿刺取病理活檢，且無(wú)規(guī)范化的治療方案，所以病死率較高，給臨床診治帶來(lái)了很多難題。本文通過(guò)1例病例報(bào)道以及對(duì)37例的HVOD患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、組織病理結(jié)果及相關(guān)治療、轉(zhuǎn)歸作系統(tǒng)性的分析研究，以提高對(duì)

3、該病的診治水平。
　　方法:首先報(bào)道我院收治1例肝小靜脈閉塞病患者的臨床資料。第二部分檢索中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2009年6月至2014年10月國(guó)內(nèi)報(bào)道的有關(guān)土三七所致肝小靜脈閉塞癥的病例報(bào)道，剔除重復(fù)病例及2例兒童病例后，加入文中報(bào)道本院收治患者1例，共收集病例37例。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床或病理明確診斷的HVOD患者，發(fā)病前有明確的土三七服用史。排除標(biāo)準(zhǔn):病理結(jié)果不符合HVOD、臨床資料不詳、合并有酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病

4、等肝病史。
　　結(jié)果: HVOD最主要的癥狀包括腹水(94％)、腹脹(92％)、肝腫大(67％)、肝區(qū)隱痛不適(52％)等，可伴隨發(fā)熱、乏力、食欲下降等相關(guān)表現(xiàn)，發(fā)展至后期可出現(xiàn)終末期肝病相關(guān)并發(fā)癥和（或）多臟器衰竭，嚴(yán)重病例可死亡。37例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查均提示不同程度的肝功能異常表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶增高(AST/ALT＞1，84％)、以直接膽紅素升高為主的膽紅素異常等表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)PT延長(zhǎng)等凝血功能異常的表現(xiàn)。86％的患者行腹水

5、化驗(yàn)結(jié)果提示漏出液，有2例介于滲漏間，所有行腹水檢查的病例中均未從中篩檢出癌細(xì)胞。血清相關(guān)腫瘤標(biāo)記物除CA125可出現(xiàn)增高外，余項(xiàng)(AFP、CA19-9、CEA)均正常范圍。影像學(xué)檢查B超多提示肝臟慢性彌漫性損害、腹腔積液，其中有2例患者可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)回聲不均，呈片狀回聲減低區(qū)。腹部增強(qiáng)CT在門(mén)靜脈期有肝實(shí)質(zhì)的不均勻強(qiáng)化影，呈“地圖征”(80％)，另有60％的病例有肝靜脈變細(xì)、狹窄或不顯影。上腹MRI在門(mén)脈期也可觀察到與腹部CT類(lèi)似的表現(xiàn)。

6、25例患者接受肝臟穿刺檢查，病理結(jié)果均可見(jiàn)肝竇淤血、擴(kuò)張，多伴有肝細(xì)胞的腫脹、變性、液化性壞死以及淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。部分患者可以有中央靜脈或小葉下靜脈管腔內(nèi)膜增厚、狹窄，7例患者有管腔纖維化表現(xiàn)，其中1例患者已經(jīng)有假小葉形成征象。37例患者均接受了營(yíng)養(yǎng)支持與保肝、利尿等常規(guī)治療。其中22例患者在此基礎(chǔ)上還接受了抗凝和（或）改善微循環(huán)的方案治療，18例病情好轉(zhuǎn)或治愈，剩余4例則療效不佳。在沒(méi)有接受抗凝或者改善循環(huán)治療的15例患者中

7、，7例病情好轉(zhuǎn)出院，另8例患者治療無(wú)效退院或死亡。對(duì)加用抗凝或改善循環(huán)藥的治療組與僅使用基礎(chǔ)治療方案的治療組這兩組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:以腹水、黃疸、肝腫大為主要癥狀的患者，既往有土三七的服用史，需高度警惕肝小靜脈閉塞癥的可能性。腹部CT、MRI在門(mén)靜脈期顯示的“地圖征”對(duì)該病診斷具有重要意義，肝臟病理活檢是確診該病的金標(biāo)準(zhǔn)。若不具備肝臟穿刺活檢的條件，可結(jié)合其土三七服用史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查可以