ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式的構(gòu)建研究.pdf

1、隨著心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)等急救醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，維持生命的手段日益增多，大量患者即使進(jìn)入生命末期(end-of-life，EOL)仍可以在ICU延續(xù)“生命”，這種延續(xù)生命的支持技術(shù)不僅耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源，還延緩著患者不必要的痛苦，導(dǎo)致其處于極差的生存質(zhì)量狀態(tài)。近年來(lái)以人性關(guān)懷為出發(fā)點(diǎn)和追求善終的姑息照

2、護(hù)(palliativecare)逐漸受到人們的重視，ICU患者的救治除了傳統(tǒng)的搶救生命之外，臨終生命質(zhì)量也正在被人們關(guān)注。實(shí)現(xiàn)姑息照護(hù)能提高ICU患者生命末期的生存質(zhì)量，也可以減少ICU病房昂貴醫(yī)療資源的浪費(fèi)，緩解目前我國(guó)醫(yī)療資源緊張的局勢(shì)。而我國(guó)姑息照護(hù)發(fā)展相對(duì)緩慢，且目前大多聚焦于晚期癌癥患者，ICU患者姑息照護(hù)服務(wù)尚無(wú)明確規(guī)定，也無(wú)可借鑒的姑息照護(hù)模式，導(dǎo)致ICU大量患者處于生命末期仍然給予積極的搶救和生命支持，嚴(yán)重影響了患者姑

3、息照護(hù)的服務(wù)質(zhì)量和應(yīng)用。為此構(gòu)建我國(guó)本土化的ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)影響。
　　目的:
　　了解和分析我國(guó)ICU患者生命末期的生存質(zhì)量和姑息照護(hù)現(xiàn)況，尋找我國(guó)ICU患者姑息照護(hù)服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，探討ICU姑息照護(hù)質(zhì)量的構(gòu)成要素體系;提出ICU姑息照護(hù)模式的理論基礎(chǔ)及構(gòu)建原則;探索影響ICU患者生命末期臨床決策的影響因素;在此基礎(chǔ)上構(gòu)建ICU患者生命末期的姑息照護(hù)模式。為我國(guó)ICU患者姑息照護(hù)

4、的發(fā)展提供較為科學(xué)、有效的理論依據(jù)，促進(jìn)未來(lái)ICU姑息照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的提高。
　　方法:
　　1.文獻(xiàn)回顧法梳理國(guó)內(nèi)外ICU患者生命末期姑息照護(hù)質(zhì)量的發(fā)展歷史以及我國(guó)ICU患者生命末期照護(hù)過(guò)程中存在的問(wèn)題、倫理困惑及影響因素。內(nèi)容分析法概括ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式的理論基礎(chǔ)，為ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式的構(gòu)建提供理論依據(jù)。
　　2.文化調(diào)試臺(tái)灣版McGill生存質(zhì)量量表，運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查和病歷回顧等方法了解我國(guó)IC

5、U患者生命末期生存質(zhì)量和姑息照護(hù)服務(wù)的現(xiàn)況;采用個(gè)人深度訪談和問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的方法了解我國(guó)ICU患者生命末期臨床決策的影響因素;在此基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)研究法提煉姑息照護(hù)模式核心構(gòu)成要素體系;研制中文版ICU家屬Q(mào)ODD量表，為評(píng)價(jià)ICU患者生命末期姑息照護(hù)質(zhì)量提供評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，為構(gòu)建ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式奠定基礎(chǔ)。
　　3.在理論研究與實(shí)證研究基礎(chǔ)上，應(yīng)用綜合歸納法提出ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式的理論模型框架，并在前期研究結(jié)果

6、的基礎(chǔ)上初步構(gòu)建ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式。
　　結(jié)果:
　　1.ICU患者生命末期姑息照護(hù)質(zhì)量的內(nèi)涵及特征:讓生命末期的患者癥狀獲得緩解與改善、提高生命末期的生存質(zhì)量、協(xié)助患者及家屬進(jìn)行最佳的臨終決策、給患者及家屬提供心理社會(huì)支持等。生命末期照護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括，癥狀處理及身體舒適性照護(hù)、精神心理照護(hù)及情緒支持、靈性照護(hù)、倫理法律及文化社會(huì)因素（如病情告知、臨終決策）、持續(xù)性的全程照護(hù)計(jì)劃、團(tuán)隊(duì)成員的支持及繼續(xù)教育與團(tuán)

7、隊(duì)的相互合作。ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式核心構(gòu)成要素:瀕死及死亡質(zhì)量(QODD)、生存質(zhì)量、臨終決策三個(gè)要素，每個(gè)要素又包含若干小要素。
　　2.ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式的理論基礎(chǔ)及在模式構(gòu)建中的內(nèi)在邏輯關(guān)系:人性化護(hù)理理論作為ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式的核心理論，一般系統(tǒng)理論為ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式提供系統(tǒng)支持，人類基本需要層次論是ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式的本位理論，人性照護(hù)理論為ICU患者生命末期姑

8、息照護(hù)模式提供方向指導(dǎo)，舒適護(hù)理理論為ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式提供目標(biāo)指導(dǎo)。
　　3.臺(tái)灣版McGill生存質(zhì)量量表調(diào)查顯示:ICU患者生命末期總體生存質(zhì)量較低;ICU患者生命末期主要痛苦癥狀包括:疼痛、呼吸困難、活動(dòng)受限、虛弱、恐懼等;ICU患者生命末期精神維度得分最低，應(yīng)重視生命末期患者的精神需求;ICU患者生命末期軀體癥狀照護(hù)不理想，癥狀管理有待加強(qiáng)。
　　4.ICU患者生命末期姑息照護(hù)服務(wù)現(xiàn)況及影響因素:病歷回

9、顧表明ICU患者生命末期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用較低、家庭會(huì)議召開(kāi)較少、積極性治療措施使用頻率較高、姑息照護(hù)提供較少或無(wú)姑息照護(hù)服務(wù)。質(zhì)性訪談結(jié)果表明ICU家屬及醫(yī)護(hù)人員為患者做臨終決策時(shí)考慮因素主要是:當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系、患者生存質(zhì)量、病情預(yù)后、生前意愿、是否有臨終關(guān)懷場(chǎng)所、經(jīng)濟(jì)條件、政策的支持等。問(wèn)卷調(diào)查表明影響ICU家屬及醫(yī)護(hù)人員做臨終決策時(shí)考慮因素主要是對(duì)生命末期病情真相告知態(tài)度、生命末期是否積極治療態(tài)度及行為、對(duì)姑息照護(hù)認(rèn)知、是否看過(guò)他人

10、CPR等。
　　5.研制了中文版ICU家屬Q(mào)ODD量表，該量表的表面效度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)良好，適合ICU患者生命末期姑息照護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。構(gòu)建了“以醫(yī)護(hù)人員及家屬的相互作用為核心，以患者的臨終質(zhì)量為中心”的ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式的理論框架。
　　結(jié)論:
　　本研究建立了由3個(gè)要素和12個(gè)次要素組成的ICU患者姑息照護(hù)質(zhì)量構(gòu)成要素體系，為制定ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式提供參考依據(jù);構(gòu)建了由照護(hù)服務(wù)提供者（