急性冠脈綜合征患者的院內(nèi)因素對(duì)預(yù)后影響的研究.pdf

1、第一部分吸煙與老年NSTEMI患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系研究
　　背景：既往研究發(fā)現(xiàn)，與非吸煙者相比，吸煙者在發(fā)生（non–ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）后一年死亡率更低。該現(xiàn)象被稱為“吸煙者悖論”。但目前尚未就老年NSTEMI患者是否存在“吸煙者悖論”進(jìn)行研究。
　　方法：本研究納入?yún)⑴cCRUSADE注冊(cè)研究中的38628例非ST段抬高心肌梗死（non–ST-s

2、egment elevation myocardial infarction,NSTEMI）老年患者（≥65歲），患者入組時(shí)間從02/2003至12/2006。將被研究者的院內(nèi)數(shù)據(jù)與全國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)鏈接，從而得到長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，據(jù)此分析ACS患者長(zhǎng)期預(yù)后情況。本研究使用Cox proportional hazard models評(píng)估吸煙與30天，及長(zhǎng)期預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。
　　結(jié)果：在38628例患者中，當(dāng)前/最近吸煙者占13％（4

3、876例），不吸煙者87%（33752例）。與不吸煙者相比，吸煙者更年輕，男性比例更高，住院期間血運(yùn)重建比例更高（均P<0.001）;但合并高血壓，糖尿病，和腎功能不全等疾病比例較低。與不吸煙者相比，吸煙者的30天死亡率較低（8.7％比10.3％，P=0.0004）；但校正兩組基線水平差異后，吸煙者與不吸煙者的30天死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（校正后風(fēng)險(xiǎn)比hazard ratio[HR]1.08，95％CI0.97-1.20）。長(zhǎng)期隨訪中位數(shù)超

4、過(guò)3.6年。長(zhǎng)期隨訪中，吸煙者長(zhǎng)期死亡率更低（第6年死亡率：53％比55%，P=0.001）；但校正兩組基線水平差異后，吸煙者長(zhǎng)期死亡率顯著高于不吸煙者（校正后HR1.28，95％CI1.21-1.34）。同樣，吸煙者的全因再入院率（HR1.13，95％CI1.09-1.17）和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)（HR1.23，95％CI1.13-1.34）均高于不吸煙者。
　　結(jié)論：在老齡 NSTEMI，吸煙與長(zhǎng)期死亡率和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的增加明

5、顯相關(guān)。在老年患者中，應(yīng)進(jìn)一步積極促進(jìn)戒煙宣傳，降低吸煙率，以改善老年 NSTEMI患者的短期及長(zhǎng)期預(yù)后。
　　第二部分既往心梗史與AMI患者院內(nèi)事件的關(guān)系研究
　　背景：既往心梗史是急性心肌梗死患者長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI)患者中，二次心梗的發(fā)生比率，既往心梗史對(duì)新發(fā)心梗的短期預(yù)后影響尚未得到研究。
　　方法：入選NCDR?ACTION

6、Registry?-GWTG?注冊(cè)研究中（ST-segment elevationmyocardial infarction）STEMI和（non–ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）患者共計(jì)319152例，患者入組時(shí)間2007年1月至2012年3月。分別在STEMI和NSTEMI患者中，比較有既往心梗史和無(wú)既往心梗史患者的比例，并比較兩組基線情況，入院前治療和住院治療的差

7、異。分析既往心梗與院內(nèi)死亡率及出血事件的關(guān)系。
　　結(jié)果：在STEMI患者中，19％（N=124535）的患者有既往心梗史，在NSTEMI患者中，29％（N=194617）的患者有既往心梗史。與無(wú)既往心梗史患者相比，有既往心梗史患者年紀(jì)更大，有合并癥比例更高，院前接受血管重建朮，院前二級(jí)預(yù)防治療比例更高。在STEMI患者中，有既往心梗史和無(wú)既往心梗史患者在住院期間藥物治療和出院帶藥方面無(wú)顯著差異。但在NSTEMI組，較于無(wú)既往心梗

8、史患者，有既往心梗史患者接受院內(nèi)介入治療比例更低。校正基線水平差異前，無(wú)論是 STEMI還是NSTEMI，有既往心梗史患者的院內(nèi)死亡率較高（STEMI,5.9％vs.5.2％；NSTEMI4.3％ vs.3.4％）。校正基線水平差異后，STEMI患者中，既往心梗史與院內(nèi)死亡率相關(guān)性消失（OR=1.06，95％CI：0.97-1.15）；NSTEMI患者中，既往心梗史與較高的院內(nèi)死亡率相關(guān)性減弱（OR=1.10，95％CI：1.04-1.

9、15）。在NSTEMI患者中，既往心梗史與較低院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。
　　結(jié)論：在新發(fā)心肌梗死患者中，有超過(guò)20%的患者有既往心肌梗死病史。校正了各種基線差異后，既往心梗史與較高的院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)顯著相關(guān)性。
　　第三部分介入時(shí)間與NSTEMI患者長(zhǎng)期死亡率的關(guān)系研究
　　背景：非ST段抬高心肌梗死（non–ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的最佳介

10、入時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。
　　方法：本研究通過(guò)CRUSADE注冊(cè)研究鏈接全國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)的數(shù)據(jù)，評(píng)估老年NSTEMI患者早期介入與長(zhǎng)期死亡率之間的關(guān)系，以得到最佳介入時(shí)間段。結(jié)果：本研究共納入15575例NSTEMI,數(shù)據(jù)收集時(shí)間從2003年至2006年。其中接受了早期介入治療患者比例分別為：≤6小時(shí)2666例（17.1%）；≤12小時(shí)3,880例（24.9％）；≤24小時(shí)7922例（50.9%）。和接受晚期介入治療的患者相比，接

11、受早期介入治療的患者年紀(jì)更輕，合并癥比例更少。接受早期介入（≤24小時(shí)）治療的患者和接受晚期介入治療的患者有相似的1年全因死亡率（11％ vs.12.8％，P>0.05）。本研究采用病人到達(dá)醫(yī)院時(shí)間（上/下班時(shí)間）作為工具變量，以平衡所有捕捉到和未捕捉到的干擾因素。采用工具變量平衡所有干擾因素后，接受早期（（≤24小時(shí)）和晚期介入患者的1年全因死亡率無(wú)顯著差異（絕對(duì)差異+5.7％[-11.9％，23.2+％]]。對(duì)于6小時(shí)或12小時(shí)內(nèi)更

12、早期介入研究發(fā)現(xiàn)，早期介入仍與一年死亡率無(wú)顯著相關(guān)；進(jìn)一步對(duì)高齡（>75歲）、高危（如合并糖尿病，心衰，或GRACE評(píng)分≥140）的臨床亞組分析，研究得到同樣結(jié)果。
　　結(jié)論：在老齡NSTEMI患者，早期介入（24小時(shí)內(nèi)或更早）與一年全因死亡率無(wú)明顯相關(guān)性。
　　第四部分非介入醫(yī)院的轉(zhuǎn)院比例與老年NSTEMI患者長(zhǎng)期死亡率的關(guān)系研究
　　背景：目前尚未有對(duì)無(wú)介入能力醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)病人模式進(jìn)行研究，以及該模式對(duì)老年NSTEM

13、I患者長(zhǎng)期死亡率的影響。
　　假設(shè)：患者在轉(zhuǎn)院比例更高的醫(yī)院就診，其長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)更低。
　　方法：將65家無(wú)介入能力的醫(yī)院與全國(guó)聯(lián)合保險(xiǎn)系統(tǒng)鏈接，得到5678例≥65歲的老年NSTEMI患者，數(shù)據(jù)納入時(shí)間段從2003年至2006年。醫(yī)院是按照醫(yī)院級(jí)別病人轉(zhuǎn)出率分類（低轉(zhuǎn)院率[≤40％]以及高轉(zhuǎn)院率[>40％]]。本研究采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估轉(zhuǎn)出率和30天，6個(gè)月和3年死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。
　　結(jié)果：各醫(yī)院級(jí)別的轉(zhuǎn)運(yùn)

14、率相差很大（中位數(shù)[43％]和四分位范圍[31％-54％]]。和在低轉(zhuǎn)運(yùn)比例醫(yī)院就診的患者相比（N=2715），在高轉(zhuǎn)運(yùn)比例醫(yī)院就診的患者（N=2963）更可能是男性，有腎功能不全和心臟衰竭比例更低;并CRUSADE死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更低。這些患者接受血運(yùn)重建前后的指南推薦治療比例更高。在校正各混淆因素后，擁有高轉(zhuǎn)運(yùn)比例的醫(yī)院與擁有低轉(zhuǎn)運(yùn)比例的醫(yī)院在入院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)上無(wú)明顯差別：30天（HR=0.95，95％CI：0.79-1.14），6個(gè)月