完全與部分血運重建對急性冠脈綜合征冠脈多支病變患者預后的影響—單中心報告研究.pdf

1、背景和目的：
　　人口老齡化以及高血壓和糖尿病的高發(fā)病率使得冠脈多支病變（MVD）患者的數(shù)量逐年增加。研究顯示急性冠脈綜合征（ACS）患者中有30%～60%為多支血管病變。在臨床實踐中，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是MVD患者最主要的血管再通方法。PCI的血運重建策略分為完全血運重建（CR）和部分血運重建（IR）兩種。既往的研究及薈萃分析中，選擇不同的血運重建策略對患者預后的影響仍存在爭議。循證醫(yī)學及冠脈醫(yī)療器械的進步勢必對 M

2、VD患者的預后產(chǎn)生影響。因此，本研究觀察丹東地區(qū)在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，探討不同血運重建策略的選擇對急性冠脈綜合征冠脈多支病變患者預后的影響，同時關(guān)注特殊群體（老年及合并糖尿病急性冠脈綜合征冠脈多支病變患者）不同血運重建策略的預后情況，為臨床決策提供幫助。
　　方法：
　　本研究是回顧性的單中心的臨床觀察性研究。連續(xù)入選2014年1月至2016年1月丹東市中心醫(yī)院心內(nèi)科201例經(jīng)冠脈造影證實為MVD且接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性

3、冠脈綜合征患者為研究對象。依據(jù)血運重建情況，分為CR組和IR組。收集患者入院時的一般情況、臨床指標、實驗室檢查等信息。于2016年11月到2017年1月對所有患者進行電話隨訪。一級研究終點為2年全因死亡，二級研究終點為2年主要不良事件的復合終點，包含心源性死亡、非致死性心肌梗死、非計劃性再次血運重建和腦卒中。單因素及多因素分析一級及二級研究終點的相關(guān)因素。
　　結(jié)果：
　　1.兩組基本臨床資料比較：共入選201例患者，71例

4、患者進行CR，130例患者進行IR。兩組的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的例數(shù)、非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)的例數(shù)、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、陳舊性心肌梗死病史、腦卒中病史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、入院心功能情況及住院期間阿司匹林、ADP受體拮抗劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗

5、劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類的藥物治療情況無統(tǒng)計學意義的差異(P>0.05)。但兩組平均年齡 IR組明顯高于CR組，具有顯著的差異(P=0.002)。
　　2.冠脈造影血管情況及介入情況的比較：CR組病變血管數(shù)為155支，IR組病變血管數(shù)為340支，IR組每個患者的平均病變血管數(shù)高于CR組（3.0±0.8 vs.2.6±1.0，P=0.001）。兩組每個患者置入支架的平均數(shù)無統(tǒng)計學差異(1.6±0.9 vs.1.4±0.7，P=0.

6、084）。冠脈Gensini評分IR組明顯高于CR組(59.3±28.5 vs.50.0±29.2，P=0.012）。慢性閉塞病變比例CR組明顯少于IR組（9.7% vs.25.9%，P=0.010），其他復雜病變無明顯差異。
　　3.兩組隨訪情況比較：共有178例患者完成隨訪，CR組完成隨訪62例，IR組完成隨訪是116例，兩組的隨訪率比較無差異（P=0.996）。隨訪時間12-36月，平均隨訪時間是24±6.6個月,CR組與

7、IR組的平均隨訪時間無統(tǒng)計學差異（25.25±6.5 vs.23.98±6.7，P=0.230）。一級研究終點：全因死亡率CR組低于IR組（1.6% vs.9.5%，P=0.046）。二級研究終點：主要不良事件復合終點CR組低于IR組（14.5% vs.29.3%，P=0.028）。具體CR組與IR組比較情況如下：心源性死亡（0% vs.6.9%，P=0.034），非致死性心肌梗死（3.3% vs.1%，P=0.278），非計劃性再次血

8、運重建（4.9% vs.15.2%，P=0.044），腦卒中(9.8% vs.9.5%，P=0.948)；心絞痛復發(fā)率CR組明顯低于IR組（16.4% vs.53.3%，P=0.000）。
　　4.COX多因素生存分析：(1)完全血運重建策略（B=-1.017，RR=0.343，95%CI：0.153-0.766）是一級研究終點全因死亡的保護因素，年齡增長（B=0.126，RR=1.135，95%CI：1.036-1.243）是一

9、級研究終點全因死亡的危險因素。（2）完全血運重建策略（B=-0.951，RR=0.386，95%CI：0.173-0.862）是二級研究終點主要不良事件復合終點的保護因素，陳舊性心肌梗死病史（B=0.190，RR=1.209，95%CI：1.051-1.376），糖尿病史（B=0.131，RR=1.140，95%CI：1.008-1.290），冠脈Gensini評分較高（B=0.012，RR=1.012，95%CI：1.002-1.02

10、1）是二級研究終點主要不良事件復合終點的危險因素。
　　5.亞組分析:（1）老年（年齡≥65歲）急性冠脈綜合征MVD患者分組后預后情況的比較，完成隨訪的患者82例，CR組19例，IR組63例。一級研究終點：CR組與IR組全因死亡率無差異（5.3% vs.12.7%，P=0.363）；二級研究終點：CR組與IR組無差異(44.0% vs.27.0%，P=0.319)；心絞痛復發(fā)率CR組低于IR組（16.7% vs.56.4%，P=0

11、.003）。（2）合并糖尿病的急性冠脈綜合征MVD患者分組后預后情況的比較，完成隨訪的患者54例，CR組22例，IR組32例。一級研究終點：CR組與IR組全因死亡率無差異（4.5% vs.12.5%，P=0.322）；二級研究終點：CR組與IR組無差異（18.2% vs.34.4%，P=0.192）；心絞痛復發(fā)率CR組低于IR組（9.5% vs.71.4%，P=0.000）。
　　結(jié)論：
　?。?）對于急性冠脈綜合征MVD患

12、者來講，與IR相比，CR可以更好的改善癥狀，改善預后。（2）對于老年急性冠脈綜合征MVD患者來講，與IR相比，CR不能進一步改善預后，所以老年急性冠脈綜合征 MVD患者選擇采取 IR的策略也是可行的。（3）對于合并糖尿病的急性冠脈綜合征MVD患者來講，與IR相比，CR同樣不能進一步的改善預后，但可以明顯改善癥狀。（4）對于急性冠脈綜合征冠脈多支病變的患者來講，完全血運重建策略與全因死亡率下降及主要不良事件復合終點減少相關(guān)，高齡是全因死亡