完全與部分血運(yùn)重建對(duì)急性冠脈綜合征冠脈多支病變患者預(yù)后的影響—單中心報(bào)告研究.pdf

1、背景和目的：
　　人口老齡化以及高血壓和糖尿病的高發(fā)病率使得冠脈多支病變（MVD）患者的數(shù)量逐年增加。研究顯示急性冠脈綜合征（ACS）患者中有30%～60%為多支血管病變。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是MVD患者最主要的血管再通方法。PCI的血運(yùn)重建策略分為完全血運(yùn)重建（CR）和部分血運(yùn)重建（IR）兩種。既往的研究及薈萃分析中，選擇不同的血運(yùn)重建策略對(duì)患者預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議。循證醫(yī)學(xué)及冠脈醫(yī)療器械的進(jìn)步勢(shì)必對(duì) M

2、VD患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。因此，本研究觀察丹東地區(qū)在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，探討不同血運(yùn)重建策略的選擇對(duì)急性冠脈綜合征冠脈多支病變患者預(yù)后的影響，同時(shí)關(guān)注特殊群體（老年及合并糖尿病急性冠脈綜合征冠脈多支病變患者）不同血運(yùn)重建策略的預(yù)后情況，為臨床決策提供幫助。
　　方法：
　　本研究是回顧性的單中心的臨床觀察性研究。連續(xù)入選2014年1月至2016年1月丹東市中心醫(yī)院心內(nèi)科201例經(jīng)冠脈造影證實(shí)為MVD且接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性

3、冠脈綜合征患者為研究對(duì)象。依據(jù)血運(yùn)重建情況，分為CR組和IR組。收集患者入院時(shí)的一般情況、臨床指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查等信息。于2016年11月到2017年1月對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪。一級(jí)研究終點(diǎn)為2年全因死亡，二級(jí)研究終點(diǎn)為2年主要不良事件的復(fù)合終點(diǎn)，包含心源性死亡、非致死性心肌梗死、非計(jì)劃性再次血運(yùn)重建和腦卒中。單因素及多因素分析一級(jí)及二級(jí)研究終點(diǎn)的相關(guān)因素。
　　結(jié)果：
　　1.兩組基本臨床資料比較：共入選201例患者，71例

4、患者進(jìn)行CR，130例患者進(jìn)行IR。兩組的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的例數(shù)、非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)的例數(shù)、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、陳舊性心肌梗死病史、腦卒中病史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、入院心功能情況及住院期間阿司匹林、ADP受體拮抗劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗

5、劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類的藥物治療情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P>0.05)。但兩組平均年齡 IR組明顯高于CR組，具有顯著的差異(P=0.002)。
　　2.冠脈造影血管情況及介入情況的比較：CR組病變血管數(shù)為155支，IR組病變血管數(shù)為340支，IR組每個(gè)患者的平均病變血管數(shù)高于CR組（3.0±0.8 vs.2.6±1.0，P=0.001）。兩組每個(gè)患者置入支架的平均數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.6±0.9 vs.1.4±0.7，P=0.

6、084）。冠脈Gensini評(píng)分IR組明顯高于CR組(59.3±28.5 vs.50.0±29.2，P=0.012）。慢性閉塞病變比例CR組明顯少于IR組（9.7% vs.25.9%，P=0.010），其他復(fù)雜病變無明顯差異。
　　3.兩組隨訪情況比較：共有178例患者完成隨訪，CR組完成隨訪62例，IR組完成隨訪是116例，兩組的隨訪率比較無差異（P=0.996）。隨訪時(shí)間12-36月，平均隨訪時(shí)間是24±6.6個(gè)月,CR組與

7、IR組的平均隨訪時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（25.25±6.5 vs.23.98±6.7，P=0.230）。一級(jí)研究終點(diǎn)：全因死亡率CR組低于IR組（1.6% vs.9.5%，P=0.046）。二級(jí)研究終點(diǎn)：主要不良事件復(fù)合終點(diǎn)CR組低于IR組（14.5% vs.29.3%，P=0.028）。具體CR組與IR組比較情況如下：心源性死亡（0% vs.6.9%，P=0.034），非致死性心肌梗死（3.3% vs.1%，P=0.278），非計(jì)劃性再次血

8、運(yùn)重建（4.9% vs.15.2%，P=0.044），腦卒中(9.8% vs.9.5%，P=0.948)；心絞痛復(fù)發(fā)率CR組明顯低于IR組（16.4% vs.53.3%，P=0.000）。
　　4.COX多因素生存分析：(1)完全血運(yùn)重建策略（B=-1.017，RR=0.343，95%CI：0.153-0.766）是一級(jí)研究終點(diǎn)全因死亡的保護(hù)因素，年齡增長（B=0.126，RR=1.135，95%CI：1.036-1.243）是一

9、級(jí)研究終點(diǎn)全因死亡的危險(xiǎn)因素。（2）完全血運(yùn)重建策略（B=-0.951，RR=0.386，95%CI：0.173-0.862）是二級(jí)研究終點(diǎn)主要不良事件復(fù)合終點(diǎn)的保護(hù)因素，陳舊性心肌梗死病史（B=0.190，RR=1.209，95%CI：1.051-1.376），糖尿病史（B=0.131，RR=1.140，95%CI：1.008-1.290），冠脈Gensini評(píng)分較高（B=0.012，RR=1.012，95%CI：1.002-1.02

10、1）是二級(jí)研究終點(diǎn)主要不良事件復(fù)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)因素。
　　5.亞組分析:（1）老年（年齡≥65歲）急性冠脈綜合征MVD患者分組后預(yù)后情況的比較，完成隨訪的患者82例，CR組19例，IR組63例。一級(jí)研究終點(diǎn)：CR組與IR組全因死亡率無差異（5.3% vs.12.7%，P=0.363）；二級(jí)研究終點(diǎn)：CR組與IR組無差異(44.0% vs.27.0%，P=0.319)；心絞痛復(fù)發(fā)率CR組低于IR組（16.7% vs.56.4%，P=0

11、.003）。（2）合并糖尿病的急性冠脈綜合征MVD患者分組后預(yù)后情況的比較，完成隨訪的患者54例，CR組22例，IR組32例。一級(jí)研究終點(diǎn)：CR組與IR組全因死亡率無差異（4.5% vs.12.5%，P=0.322）；二級(jí)研究終點(diǎn)：CR組與IR組無差異（18.2% vs.34.4%，P=0.192）；心絞痛復(fù)發(fā)率CR組低于IR組（9.5% vs.71.4%，P=0.000）。
　　結(jié)論：
　?。?）對(duì)于急性冠脈綜合征MVD患

12、者來講，與IR相比，CR可以更好的改善癥狀，改善預(yù)后。（2）對(duì)于老年急性冠脈綜合征MVD患者來講，與IR相比，CR不能進(jìn)一步改善預(yù)后，所以老年急性冠脈綜合征 MVD患者選擇采取 IR的策略也是可行的。（3）對(duì)于合并糖尿病的急性冠脈綜合征MVD患者來講，與IR相比，CR同樣不能進(jìn)一步的改善預(yù)后，但可以明顯改善癥狀。（4）對(duì)于急性冠脈綜合征冠脈多支病變的患者來講，完全血運(yùn)重建策略與全因死亡率下降及主要不良事件復(fù)合終點(diǎn)減少相關(guān)，高齡是全因死亡