腸道定植和血流感染腸桿菌科細(xì)菌的流行病學(xué)分析.pdf

1、目的：了解養(yǎng)老院居住者腸道定植產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended-spectrumβ-lactamase，ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌的發(fā)生率和耐藥性，并從居住者個人、醫(yī)護(hù)人員和養(yǎng)老院機(jī)構(gòu)三個層面確定定植危險因素；了解瑞金醫(yī)院2012年住院患者血培養(yǎng)分離病原體種類和耐藥性，在此基礎(chǔ)上對2011-2013年該院分離的引起血流感染（Bloodstream infections，BSI）大腸埃希菌的耐藥性和分子流行病學(xué)特征進(jìn)行分析，進(jìn)而為臨床

2、合理使用抗菌藥物、防控醫(yī)院獲得性血流感染和耐藥菌的播散提供科學(xué)依據(jù)。
　　方法：1）以VITEK2Compact全自動微生物分析系統(tǒng)鑒定細(xì)菌作為參考方法，建立聯(lián)合應(yīng)用科瑪嘉定位顯色培養(yǎng)基、吲哚試驗(yàn)、鳥氨酸脫羧酶試驗(yàn)、賴氨酸脫羧酶試驗(yàn)鑒定常見氧化酶陰性革蘭陰性桿菌的方法并進(jìn)行評估；2）收集上海市7家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住者的肛拭標(biāo)本和臨床病歷資料，對分離出的腸桿菌科細(xì)菌菌株采用上述方法進(jìn)行鑒定，紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Poly

3、merase chain reaction，PCR）擴(kuò)增編碼ESBLs和碳青霉烯酶的基因，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件從居住者個人、醫(yī)護(hù)人員、機(jī)構(gòu)水平三個層面對所有可能的變量進(jìn)行分析并確定產(chǎn)ESBLs菌株定植的危險因素；3）收集瑞金醫(yī)院2012年1月1日-12月31日住院患者送檢所有血培養(yǎng)標(biāo)本的菌株信息和患者信息以分析陽性檢出率、病原體分布、科室分布、患者特征和耐藥性；4）收集瑞金醫(yī)院2011年6月-2013年6月引起血流感染最常見的大腸埃希菌菌株，

4、紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，PCR擴(kuò)增編碼ESBLs和碳青霉烯酶的基因、系統(tǒng)發(fā)生群基因和多位點(diǎn)序列分型（multi-locus sequence typing，MLST）基因，并采用軟件eBURST對序列型（sequence type，ST）進(jìn)行分析以探究菌株間的同源性。
　　結(jié)果：1）采用本次研究所建立的以顯色培養(yǎng)基聯(lián)合簡單生化反應(yīng)的鑒定方案對8個屬10個種共318株菌的鑒定結(jié)果表明，與VITEK2Compact全自動微生物分析系統(tǒng)

5、鑒定結(jié)果相比，這10個菌種鑒定的特異性均大于90％，靈敏度為75%~100%；一致性分析表明除弗勞地枸櫞酸桿菌的Kappa值為0.5947外，其余均大于0.85；McNemar檢驗(yàn)p值均大于0.05；該鑒定法成本只有參考方法的10%；2）390位養(yǎng)老院居住者共分離到457株腸桿菌科細(xì)菌，其中183（46.92%）株產(chǎn)ESBLs；大腸埃希菌（365,79.87%）、奇異變形桿菌（40,8.75%）和肺炎克雷伯桿菌（24,5.25%）是最常

6、見的菌種；CTX-M是最常見的β-內(nèi)酰胺酶（198,99.00%），其中CTX-M-14（84,42.00%）的比例最高；兩株產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯桿菌分離自同一家養(yǎng)老院，均攜帶blaKPC-2且均為ST11；分離菌對碳青霉烯類、TZP，AK，F(xiàn)OS，CL和TGC的耐藥率低；侵入性醫(yī)療操作（OR=3.112,95%CI1.725-5.615，p=0.000）、喹諾酮使用史（OR=1.808,95%CI1.047-3.121，p=0.0

7、34）和每周洗澡次數(shù)（OR=1.959,95%CI1.163-3.302，p=0.012）是腸道定植產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的獨(dú)立相關(guān)變量；3）2012年瑞金醫(yī)院5546例住院患者送檢血培養(yǎng)標(biāo)本16428份，血培養(yǎng)陽性者384例，陽性率為6.92%；檢出病原體398株，其中革蘭陰性（G-）菌272株（68.34%），革蘭陽性（G+）菌94株（23.62%），真菌32株（8.04%）；61～80歲患者陽性率（8.26%）最高，送檢陽性率居

8、前5位的科室分別是灼傷整形科、中醫(yī)科、心外監(jiān)護(hù)病區(qū)、移植病區(qū)和創(chuàng)傷外科； G+球菌對VA、TEC、LZD保持高敏感率，發(fā)現(xiàn)1株耐萬古霉素屎腸球菌；G-桿菌中腸桿菌科細(xì)菌對AK和碳青霉烯類藥物敏感率高，腸桿菌科細(xì)菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率分別為7.51%、70.97%、35.90%；4）2011年6月至2013年6月共連續(xù)收集到引起血流感染大腸埃希菌128株，其中80株產(chǎn)ESBLs，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶菌株；分離

9、株對AK，TZP和碳青霉烯類抗生素保持高敏感率；CTX-M-14(40/80)是最常見的β-內(nèi)酰胺酶，其次是CTX-M-55(17/80)和CTX-M-15(14/80)；B2群是最常見的系統(tǒng)發(fā)生群，但是在產(chǎn)ESBLs菌株中D群的比例最高；共檢測到49個序列型，分為6個非重復(fù)的進(jìn)化組或克隆復(fù)合物以及33個單體，其中ST131（17/128）是最常見的序列型，其次是ST69（12/128)和ST648(10/128）。
　　結(jié)論：1

10、）顯色培養(yǎng)基聯(lián)合簡單生化試驗(yàn)可快速經(jīng)濟(jì)有效地鑒定數(shù)種常見氧化酶陰性革蘭陰性桿菌；2）養(yǎng)老院居住者每周的洗澡次數(shù)、侵入性醫(yī)療操作史和喹諾酮類抗生素使用史是產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌腸道定植的獨(dú)立相關(guān)變量，抗生素的合理使用、遵循無菌操作和護(hù)理原則、注意養(yǎng)老院居住者的個人衛(wèi)生是控制耐藥菌在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)播散的重要措施；3）瑞金醫(yī)院血流感染病原體以G-菌為主，老年患者血培養(yǎng)陽性率高，引起血流感染大腸埃希菌的同源性低，不存在產(chǎn)ESBLs菌株的院內(nèi)克隆傳播