腰椎前路PEEK-cages椎間植入融合在長節(jié)段脊柱畸形矯形中的影像學評估及前路椎間融合內(nèi)固定治療椎間盤源性腰痛的療效分析(L4-S1).pdf

1、背景:任何外科手術其目的都是在最小創(chuàng)傷基礎上達到最佳臨床效果。腰椎椎間融合術是針對腰椎多種疾病的常用術式。椎間融合的方法包括腰椎前路椎間融合(ALIF)，腰椎后路椎間融合(PLIF)，經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合(TLIF)或外側(cè)椎間融合(XLIF)。究竟哪種方法更好，目前仍然存在多種爭議。
　　手術治療腰椎間盤退行性病變(DDD)引發(fā)的頑固性腰腿痛(LBP)，腰椎椎間融合術仍是主流方向。大多數(shù)醫(yī)生選擇后路椎間融合方法，可能附加后路內(nèi)固定

2、技術來完成。然而，后路腰椎椎間融合術存在很多不足，如手術暴露導致廣泛的椎旁肌損傷，術后矢狀面失衡，植骨區(qū)并發(fā)癥，螺釘松動，假關節(jié)，在融合固定過程中損傷臨近節(jié)段小關節(jié)，并且存在高并發(fā)癥及高翻修率的風險。為避免上述情況發(fā)生，各種前路腰椎椎體間融合的(ALIF)裝置已被引入。PEEK-cage就是其中一個。它由不可吸收的聚醚醚酮(PEEK)生物相容性材料制成，其透光性及彈性類似于人體骨。它在承重方面較金屬椎間融合器更存在優(yōu)勢，可以降低椎間融合

3、器的沉降率。此外，由于它的透光性好，PEEK椎間融合后，可行X線檢查評估椎間融合情況。這是一個公認的治療椎體不穩(wěn)導致癥狀性椎間盤退變的方法。盡管有許多優(yōu)點，但單一前路椎間融合存在較高非融合率(44％)及沉降率。這些并發(fā)癥是由于椎間融合不足導致椎體不穩(wěn)定而引發(fā)。
　　前后路聯(lián)合手術是一種較佳術式，尤其對于成人合并嚴重下腰椎畸形的患者尤為適用。自體骨股骨環(huán)植入聯(lián)合后路內(nèi)固定已顯示出較好的融合率，矢狀位前凸角度亦得到恢復。這種方法避免了

4、供骨區(qū)并發(fā)癥，然而，骨質(zhì)在終板界面穩(wěn)定性較差，往往需要附加前路或后路內(nèi)固定。PEEK前路椎間植入聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術已應用于成人脊柱畸形的治療。然而，對于融合率，沉降率，椎間植入物移位和臨椎取骨等方面，尚缺乏臨床評估。
　　另外，盡管前路手術存在以上潛在的優(yōu)勢，但此前已多方面報道ALIF技術應用于DDD患者仍存在爭議性，甚至出現(xiàn)相互矛盾的結(jié)果。而且，ALIF手術對于不同節(jié)段的融合，其臨床效果也尚不明確。再者，據(jù)我們所知，對于

5、退變性脊柱畸形患者，尤其合并下腰椎脊柱畸形，目前尚無針對前路PEEK椎間融合聯(lián)合后路長節(jié)段融合的影像學研究。
　　第一部分自體鄰椎取骨PEEK腰椎前路椎間植入融合在長節(jié)段脊柱畸形矯形中的影像學評估
　　目的:PEEK前路椎間融合聯(lián)合后路長節(jié)段矯形固定術是哈佛大學麻省總院脊柱骨科治療退變性脊柱畸形的常用術式。此類患者一般合并下腰椎椎間盤退變，通過前路下腰椎椎間盤摘除，椎間融合器植入，以促進下腰椎融合，減少術后腰痛隱患并達到更好

6、矯形效果。該研究目的是從影像學角度評估自體鄰椎取骨PEEK-cages前路椎間植入融合在長節(jié)段脊柱畸形矯形的應用。
　　方法:這是一個系統(tǒng)回顧性影像學研究。2008年4月至2012年4月，40例退變性脊柱畸形患者（男性5人，女性35人）行前路PEEK椎間融合聯(lián)合后路矯形術，其平均年齡為67±9。前路融合節(jié)段為L3-L4，L4-L5或L5-S1中單一節(jié)段或其中兩至三節(jié)段，后路固定節(jié)段≥4，平均隨訪時間27.5月（13-49個月）。對

7、患者術后3月及末次隨訪椎間融合率及椎間融合器沉降情況進行評估。另外，我們對椎間融合器移位情況及腰椎前凸角度改善情況及鄰椎取骨椎體是否存在塌陷等方面進行綜合評估。最后，我們還對椎間融合器植入后的并發(fā)癥進行了相關研究。
　　結(jié)果:末次隨訪發(fā)現(xiàn)，PEEK腰椎前路椎間融合率為96.4％(81/84)。椎間融合器有輕度向前輕度移位的趨勢，平均移位距離為:L3/4=0.83mm，L4/5=0.36mm, L5/S1=0.55mm。椎間融合器沉

8、降率為8.3％(7/84)。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，腰椎前凸角度較術前都有所增加。然而，隨著時間的推移，腰椎前凸角度仍有減小趨勢。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，鄰椎取骨后高度變化較術前沒有統(tǒng)計學差異。沒有發(fā)生鄰椎取骨或椎間融合器植入相關并發(fā)癥。隨訪中，其中一例患者術后出現(xiàn)近端交界性后凸畸形，后行翻修手術。
　　結(jié)論:自體鄰椎取骨PEEK-cages前路椎間植入融合在長節(jié)段脊柱畸形矯形中的應用是安全有效的。鄰椎取骨部位采用異體骨填充，在維持取骨椎體高度和穩(wěn)定

9、性方面是可行的。但需長期隨訪研究，以進一步證實其有效性。
　　第二部分腰椎前路椎間融合內(nèi)固定治療椎間盤源性腰痛的療效分析(L4-S1)
　　目的:針對前路椎間融合治療退變性椎間盤源性腰痛的系統(tǒng)回顧和不同融合節(jié)段的臨床分析。
　　方法:2004年至2009年在哈佛大學麻省總醫(yī)院脊柱骨科行前路椎間融合的84例患者作為研究對象。手術指征包括退變性腰椎間盤疾病(73.8％)，腰椎間盤切除術后(16.1％)，腰椎椎間盤突出癥(9

10、.5％)。嚴重腰椎滑脫及腰椎椎間盤退變超過3個節(jié)段者列為手術禁忌。并對手術時間，術中出血，住院時間，ODI，VAS及并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析。
　　結(jié)果:平均手術時間為124.5±10.9 min(51-248min)，術中出血量242.1±27.7ml(50-2700)，住院時間為3.9士1.1天(3-6天)。術前VAS=7.5±1.4，ODI=60.0±5.7。術后一年隨訪時，VAS=3.3±1.3，ODI=13.6±3.4。術后一

11、年及兩年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，L4-L5椎間融合臨床效果較L4-S1兩節(jié)段椎間融合效果，而L4-S1兩節(jié)段椎間融合效果好于L5-S1椎間融合效果。手術并發(fā)癥方面，L4-S1椎間融合組為(27.3％)，較L4-L5椎間融合組(9.1％)及L5-S1(12.5％)高。但后兩組之間沒有統(tǒng)計學差異。84例患者中，6例出現(xiàn)靜脈撕裂，均得到及時修復。6例患者出現(xiàn)假關節(jié)引發(fā)腰痛，1年后行后路融合翻修術。手術入路導致持續(xù)性腹痛患者1例(1.2％)，術后切口裂開