基于“3S”體系的股骨頭壞死分型及其與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系研究.pdf

1、股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head， ONFH)是當(dāng)今骨科領(lǐng)域常見(jiàn)、難治病之一，是由于多種原因?qū)е鹿晒穷^血供不足，繼而出現(xiàn)骨的活性成分（包括骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞）死亡的一種病理過(guò)程。據(jù)估計(jì)我國(guó)目前需要治療的股骨頭壞死患者約為500-750萬(wàn)，且每年新發(fā)病例約為15-30萬(wàn)人次。根據(jù)ONFH發(fā)病原因的不同，可將其分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。其中非創(chuàng)傷性O(shè)NFH好發(fā)于中青年，且一旦發(fā)病，

2、如未及時(shí)給予有效治療，約有80％的患者將會(huì)在1～4年內(nèi)進(jìn)展為股骨頭塌陷，最終將會(huì)發(fā)展為累及整個(gè)髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重毀損。此時(shí)，大多數(shù)患者不得不面臨人工髖關(guān)節(jié)置換的結(jié)局。然而，目前臨床中所應(yīng)用的人工關(guān)節(jié)使用壽命有限，對(duì)于年輕患者而言，在一生中可能需要經(jīng)歷再次或多次人工關(guān)節(jié)翻修，這樣不僅給患者自身帶來(lái)巨大的痛苦，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而在股骨頭壞死早期，根據(jù)股骨頭壞死的分期分型特點(diǎn)，做出正確的預(yù)后判斷，確立合理的治療原則，并予以相應(yīng)的

3、治療方法，從而預(yù)防股骨頭壞死塌陷成為本病治療的關(guān)鍵。因此，科學(xué)合理的股骨頭壞死分期分型方法，對(duì)股骨頭壞死的預(yù)后判斷及指導(dǎo)臨床診治意義重大。目前，關(guān)于股骨頭壞死分期分型方法有多種，但均存在著其自身的一定局限性，不能完全滿足臨床需要。
　　結(jié)合前期文獻(xiàn)研究及臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)ONFH的預(yù)后主要受到壞死范圍(Size)、壞死部位(Site)和壞死后自身修復(fù)能力（Self-repairing）三方面因素的影響，我們稱之為“3S”。而目前所

4、現(xiàn)存的分期分型方法的制定或單從一方面因素考慮，或從兩方面因素考慮，尚未有綜合考慮三方面因素者。據(jù)此，本研究擬結(jié)合壞死范圍（Size）、壞死部位(Site)、自身修復(fù)能力(Self-repairing)，提出一種新的股骨頭壞死分型體系，即基于“3S”體系的股骨頭壞死分型---ABC分型方法，并分析其與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，為股骨頭壞死塌陷預(yù)測(cè)及中西醫(yī)診治提供新方法、新思路。
　　目的:
　　1.基于股骨頭骨小梁的生物力學(xué)分布特征，確

5、定成人股骨頭三柱結(jié)構(gòu)的劃分標(biāo)準(zhǔn)及具體劃分方法。
　　2.基于“3S”體系思想建立股骨頭壞死ABC分型方法，為股骨頭壞死預(yù)后及臨床診治方案的制定提供依據(jù)。
　　3.通過(guò)分析中醫(yī)體質(zhì)與股骨頭壞死灶三柱分布的關(guān)系，以探索中醫(yī)體質(zhì)對(duì)股骨頭壞死范圍、壞死部位的影響，為股骨頭壞死的中醫(yī)診治提供新思路。
　　方法:
　　1.正常股骨頭三柱結(jié)構(gòu)的測(cè)算:選取50例（100髖）正常股骨頭志愿者，拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位X線片，根據(jù)股骨頭主要

6、壓力骨小梁的分布情況，完成三柱結(jié)構(gòu)的劃分，借助CAD軟件完成股骨頭外側(cè)柱、中間柱及內(nèi)側(cè)柱的測(cè)算，并根據(jù)測(cè)算結(jié)果計(jì)算外側(cè)柱:中間柱:內(nèi)側(cè)柱在股骨頭最大橫徑上的比例，為三柱結(jié)構(gòu)的劃分提供科學(xué)依據(jù)。
　　2.基于“3S”體系的股骨頭壞死ABC分型方法的建立:在確立股骨頭三柱結(jié)構(gòu)劃分的基礎(chǔ)上，綜合考慮壞死范圍、部位、自身修復(fù)能力提出股骨頭壞死的ABC分型方法。由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院骨科門診收集132例223髖符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的股骨頭

7、壞死病例。選取CT或MRI冠狀位壞死范圍最大層面為三柱測(cè)量層面，CT壞死范圍最大層面及其前后各1層共3個(gè)層面為近端硬化帶比例測(cè)算層面借助CAD軟件行三柱劃分和近端硬化帶比例的測(cè)算并比較ABC分型各型間股骨頭壞死塌陷的差異。
　　3.中醫(yī)體質(zhì)與股骨頭壞死“三柱分布”關(guān)系的研究:由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院骨科門診收集95例中醫(yī)體質(zhì)為陽(yáng)虛質(zhì)和（或）、濕熱質(zhì)和（或）、血瘀質(zhì)的股骨頭壞死病例，所有病例均行雙髖關(guān)節(jié)CT或MRI掃描。選取冠狀位

8、壞死范圍最大的層面，使用CAD軟件行ABC分型，比較分析不同中醫(yī)體質(zhì)股骨頭壞死患者累及股骨頭柱數(shù)分布和累及壞死部位（即是否累及外側(cè)柱）是否存在差異。
　　結(jié)果:
　　1.正常股骨頭三柱測(cè)量情況:采用單樣本K-S檢驗(yàn)，內(nèi)側(cè)柱、中間柱、外側(cè)柱及最大橫徑測(cè)量結(jié)果P值均＞0.05，均符合正態(tài)分布。股骨頭最大橫徑53.50±3.12，外側(cè)柱15.96±1.20，中間柱20.94±1.22，內(nèi)側(cè)柱16.60±1.08，三者所占股骨頭寬度

9、比例分別為0.31、0.39、0.30。不同性別組間正常股骨頭外側(cè)柱、中間柱及內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度及比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)結(jié)果P值均＞0.05。不同側(cè)別組間正常股骨頭外側(cè)柱、中間柱及內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度及比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)結(jié)果P值均＞0.05。為方便臨床應(yīng)用，我們可以選擇外側(cè)柱:中間柱:內(nèi)側(cè)柱為3∶4∶3的比例在股骨頭最大橫徑上進(jìn)行劃分。
　　2.基于“3S”體系的股骨頭壞死ABC分型結(jié)果:本組病例中A型占0.9％，其中AⅠ和

10、AⅡ型各占0.45％;B型占9.4％，其中BⅠ和BⅡ型分別占3.1％、6.3％;C型占1.3％，其中CⅠ和CⅡ型分別占0.4％、0.9％; AB型占12.1％，其中ABⅠ和ABⅡ型分別占7.2％、4.9％; BC型占9.4％，其中BCⅠ和BCⅡ型分別占4.9％、4.5％;A-C型占66.8％，其中A-CⅠ和A-CⅡ型分別占53.8％、13.0％。ABC分型法中A型、B型、C型、AB型、BC型、A-C型的股骨頭塌陷率分別為50％、9.5％

11、、0、74.1％、52.4％、88.6％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X12=77.775，P1=0.000)。各型的股骨頭壞死塌陷率排序?yàn)? A-C型＞AB型＞BC型＞A型＞B型＞C型。各亞型中AⅠ型、AⅡ型、BⅠ型、BⅡ型、CⅠ型、CⅡ型、ABⅠ型、ABⅡ型、BCⅠ型、BCⅡ型、A-CⅠ型及A-CⅡ型的股骨頭塌陷率分別為100％、0、28.6％、0、0、0、100％、36.4％、81.8％、20.0％、100％、41.4％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

12、X22=170.939，P2=0.000)。各亞型間兩兩比較:BⅠ型與BⅡ型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=4.833，P=0.028); ABⅠ型與ABⅡ型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=16.483，P=0.000); BCⅠ型與BCⅡ型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=8.625，P=0.003); A-CⅠ型與A-CⅡ型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=66.451，P=0.000)。股骨頭壞死塌陷率排序?yàn)?A-CⅠ型、ABⅠ型、AⅠ型＞BCⅠ型＞A-CⅡ型＞AB

13、Ⅱ型＞BⅠ型＞BCⅡ型＞AⅡ型、BⅡ型、CⅠ型、CⅡ型。
　　3.中醫(yī)體質(zhì)與股骨頭壞死“三柱分布”的關(guān)系研究:95例股骨頭壞死病例中，陽(yáng)虛質(zhì)有38例(39.6％)，濕熱質(zhì)18例(18.9％)，血瘀質(zhì)12例(12.6％)，陽(yáng)虛兼濕熱質(zhì)11例(11.6％)，陽(yáng)虛兼血瘀質(zhì)10例(10.5％)，濕熱兼血瘀質(zhì)6例(6.3％)。不同體質(zhì)組間柱數(shù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)結(jié)果x2=25.59，P=0.02(＜0.05);對(duì)三種單一偏頗體質(zhì)進(jìn)

14、行檢驗(yàn)，結(jié)果為x2=12.19，P=0.016(＜0.05)。單一偏頗體質(zhì)中濕熱質(zhì)及陽(yáng)虛質(zhì)累及柱數(shù)為雙柱或三柱，未出現(xiàn)累及單柱情況。血瘀質(zhì)可累及單柱或三柱。將股骨頭壞死不同中醫(yī)體質(zhì)累及柱數(shù)做兩兩比較分析結(jié)果為:陽(yáng)虛質(zhì)與血瘀質(zhì)(P=0.001)、濕熱質(zhì)與血瘀質(zhì)(P=0.01)、陽(yáng)虛+濕熱質(zhì)與血瘀質(zhì)(P=0.04)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余各體質(zhì)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同體質(zhì)組間累及外側(cè)柱差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)結(jié)果x2=7.64，P=0

15、.18(＞0.05)（表4）。對(duì)三種單一偏頗體質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果為x2=6.53，P=0.08(＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.股骨頭的外側(cè)柱、中間柱及內(nèi)側(cè)柱在股骨頭最大橫徑所占比例分別為0.31、0.39、0.30，即在股骨頭冠狀面上做兩條垂線，將股骨頭最大橫徑分為3∶4∶3三段，對(duì)應(yīng)般骨頭外側(cè)柱、中間柱及內(nèi)側(cè)柱。
　　2.股骨頭壞死ABC分型方法綜合了壞死范圍(Size)、壞死部位(Site)、自身修復(fù)能力(Se