結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷探討.pdf

1、在全球范圍內(nèi)，結(jié)核病是僅次于艾滋病排名第二的導(dǎo)致死亡的感染性疾病，而中國(guó)更加是全球20余個(gè)結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy)屬于結(jié)核病的其中一種類型，在我國(guó)暫時(shí)沒有完整的流行病學(xué)資料，但是跟據(jù)一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的研究報(bào)導(dǎo)，228例胸膜腔積液病例報(bào)告，結(jié)核性胸膜炎的比例高達(dá)54.8％，因此必須引起重視。
　　目前，對(duì)于診斷結(jié)核性胸膜炎，金標(biāo)準(zhǔn)為病原學(xué)診斷（胸膜腔積液或胸腔組織標(biāo)本中，通過涂片或培養(yǎng)

2、找到結(jié)核分枝桿菌）和或病理學(xué)診斷（胸腔組織標(biāo)本病理檢查找到干酪性的肉芽腫及抗酸染色陽性），然而通過病原學(xué)或病理學(xué)達(dá)到確診要求的陽性率低。而僅通過對(duì)胸腔積液的常規(guī)及生化分析，只有約1/3的結(jié)核性胸腔積液可以確診，這可能對(duì)結(jié)核性胸膜炎的早期診治造成延誤。國(guó)內(nèi)外學(xué)者試圖通過多方面去解決上述問題，包括對(duì)各種胸腔積液指標(biāo)的研究探討、評(píng)分系統(tǒng)的探討、生物標(biāo)志物的尋找等，但目前為止尚未能達(dá)到臨床診斷的需要，且未找到結(jié)核性胸腔積液的生物標(biāo)志物。

3、　　目的:
　　了解結(jié)核胸膜炎患者的臨床特點(diǎn)，通過分析初步建立一個(gè)結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的評(píng)分模型，并運(yùn)用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)尋找結(jié)核性胸腔積液中的特征性表達(dá)的蛋白點(diǎn)，為以后進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液蛋白標(biāo)志物進(jìn)行初步探索。
　　第一部分結(jié)核性滲出性胸膜炎患者的臨床特點(diǎn)分析
　　一、研究對(duì)象與方法:
　　選取在2014年1月至2015年10月于廣州市胸科醫(yī)院住院的結(jié)核性胸膜炎患者（結(jié)核組）及惡性胸腔積液患者（惡性組

4、）。（結(jié)核組96例，其中男70例，女26例（M/F=2.69），平均年齡（39.91±17.03）歲；惡性組患者88例，其中男52例，女36例（M/F=1.44），平均年齡（59.17±14.60）歲）。對(duì)其臨床特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　二、結(jié)果:
　　1、結(jié)核組患者合并肺部病灶的有69例（71.86%），痰涂片或培養(yǎng)找到抗酸桿菌的有26例（27.08%）；胸腔積液涂片或培養(yǎng)找到抗酸桿菌的20例（20.83%）；胸膜活檢呈結(jié)

5、核性改變的25例（25/71，35.21%）。
　　2、兩組相比較，發(fā)熱率、胸腔積液B超提示粘連有分隔、胸腔積液CEA值、胸腔積液ADA值、胸腔積液蛋白值、胸腔積液糖含量、胸腔積液結(jié)核抗體陽性率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　第二部分結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)探討
　　一、研究對(duì)象與方法:
　　回顧性研究，選取第一部分收集的病例，96例結(jié)核性胸膜炎患者為結(jié)核組，88例惡性胸腔積液患者為惡性組，對(duì)兩種疾病的臨

6、床特點(diǎn)進(jìn)行單因素和多因素的二項(xiàng)分類logistic回歸統(tǒng)計(jì)分析，得出進(jìn)入方程的變量，并根據(jù)β值予各自變量賦值，然后根據(jù)賦值得出兩組各病例得分。最后運(yùn)用ROC曲線得出靈敏度和特異度達(dá)到最佳優(yōu)化時(shí)的診斷評(píng)分模型的診斷點(diǎn)，并評(píng)價(jià)其診斷效能。
　　二、結(jié)果:
　　1、經(jīng)單因素及多因素logistic回歸分析，最終這5個(gè)變量均進(jìn)入Logistic回歸模型：年齡＜35歲、體溫≥37.8℃、胸腔積液蛋白＞40g/L、胸腔積液ADA≥40U

7、/L、胸腔積液ATA（+）。模型全局局有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，方程擬合度好。
　　2、根據(jù)方程β系數(shù)分別賦值：年齡＜35歲，3分；體溫≥37.8℃，4分；胸腔積液蛋白＞40g/L，2分；胸腔積液ADA≥40U/L，2分；胸腔積液ATA（+），1分，經(jīng)ROC曲線分析最佳臨界值為6分。
　　3、結(jié)果分值取≥6分時(shí)，Youden指數(shù)最大，為0.74，此時(shí)模型靈敏度及特異度最佳，分別為76.0%、98.9%，相應(yīng)的陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為

8、98.6%、79.1%，ROC曲線下面積0.935，準(zhǔn)確性良好。
　　第三部分結(jié)核性胸腔積液的雙向電泳蛋白組學(xué)分析
　　一、研究對(duì)象與方法:
　　胸腔積液標(biāo)本均來源于2015年廣州市胸科醫(yī)院： TPE（結(jié)核組）20例，其中男19例，女1例；年齡15-85歲；MPE（惡性組）19例，其中男13例，女6例；年齡28-80歲；漏出液（漏出組）6例，其中男6例，女0例；年齡62-87歲。
　　收集患者的胸腔積液，經(jīng)樣品前

9、處理后，運(yùn)用雙向電泳技術(shù)分離蛋白質(zhì)，繼而運(yùn)用掃描儀GS800掃描凝膠、最后使用分析軟件PDQuest8.0分析凝膠圖譜。
　　二、結(jié)果:
　　1、各混合標(biāo)本2-DE圖譜平均蛋白質(zhì)點(diǎn)約為290個(gè)，蛋白質(zhì)點(diǎn)等電位點(diǎn)pI約位于4.4-6.8，分子量分布于20-130kDa；
　　2、結(jié)核組與漏出組：2組胸腔積液蛋白圖譜產(chǎn)生13個(gè)差異蛋白點(diǎn)，其中結(jié)核性胸腔積液較漏出液上調(diào)的蛋白點(diǎn)9個(gè)，下調(diào)的有4個(gè)；
　　3、結(jié)核組與惡性

10、組：2組胸腔積液蛋白圖譜產(chǎn)生11個(gè)差異蛋白點(diǎn)，其中結(jié)核性胸腔積液較惡性上調(diào)的蛋白點(diǎn)5個(gè)，下調(diào)的有4個(gè)；僅在惡性組表達(dá)的蛋白點(diǎn)2個(gè)；
　　結(jié)論:
　　1、結(jié)核性滲出性胸膜炎患者以男性、中青年為主，常合并肺部病灶，胸腔積液涂片及培養(yǎng)找抗酸桿菌陽性率約為1/4，胸膜活檢陽性率1/3。
　　2、結(jié)核性滲出性胸膜炎患者與惡性胸腔積液患者對(duì)比，發(fā)熱、胸腔積液B超提示粘連有分隔，胸腔積液ADA、胸腔積液糖含量、胸腔積液蛋白、胸腔積液

11、結(jié)核抗體陽性率較高，胸腔積液CEA、氯化物水平較低。
　　3、年齡＜35歲、體溫≥37.8℃、胸腔積液蛋白＞40g/L、胸腔積液ADA≥40U/L、胸腔積液ATA（+）五個(gè)變量最終進(jìn)入TPE診斷評(píng)分系統(tǒng)，得分≥6分則臨床考慮結(jié)核性可能性大。
　　4、該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)判斷胸腔積液為結(jié)核性的正確率高，能更早地指導(dǎo)考慮使用抗結(jié)核治療。
　　5、結(jié)核性胸腔積液中蛋白質(zhì)大部分集中在等電點(diǎn)pI約為4-7之間，分子量約為20-130kD