胸腔積液診斷和鑒別診斷與結(jié)核性胸膜炎治療科室講座

1、1,胸腔積液的鑒別診斷及結(jié)核性胸膜炎的治療,,概述,胸膜腔是一個(gè)潛在的腔隙。胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸 收處于動(dòng)態(tài)平衡。正常0.3ml/Kg，每天 約200ml液體交換量。起到潤(rùn)滑作用。任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體 形成過(guò)快或吸收減少導(dǎo)致胸 膜腔內(nèi)的液體量異常積聚增 多，即產(chǎn)生胸腔積液。,2,胸水的循環(huán)機(jī)制 —舊觀點(diǎn),,3,以前認(rèn)為胸水交換取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差。,臟層胸膜薄的動(dòng)物，

2、液體從壁層胸膜濾過(guò)進(jìn)入胸膜腔，然后由臟層胸膜吸收。,胸水的循環(huán)機(jī)制 — 新觀點(diǎn),人類臟層胸膜厚，淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收過(guò)程中作用有限。壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔。胸腔內(nèi)的液體主少要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)。（主要由上部濾過(guò)，下部吸收） 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下。,4,,5,胸水形成的壓力梯度,6,發(fā)病機(jī)制,1、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高 2、胸膜通透性

3、增加 3、胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低 4、壁層胸膜淋巴管引流障礙 5、損傷,7,8,診斷步驟,病史 + 體征,胸部X-線、B超,,胸腔積液,,胸腔穿刺術(shù),,,漏出液非炎性Ⅴ心、肝、腎,滲出液炎性積液I感染、II惡性腫瘤Ⅲ風(fēng)濕病 Ⅳ其他,,胸腔鏡胸膜活檢,1確定有無(wú),2確定性質(zhì),3確定病因,4治療,臨床表現(xiàn),癥狀 ：取決于積液量和原發(fā)病 呼吸困難 程度與積液量成正比胸痛 單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射

4、 伴隨癥狀： 發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎 消瘦－－胸部惡性腫瘤 心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫,9,臨床表現(xiàn),體征少量積液 胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征中～大量積液 視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語(yǔ)顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈?tīng)：積液區(qū)呼吸音減弱或消失,10,胸片,11,診

5、斷,胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測(cè)定：LDH、ADA、淀粉酶腫瘤標(biāo)記物：CEA、NSE免疫學(xué)檢查：CH50、C3、C4、IFN-?細(xì)胞學(xué)檢查：惡性腫瘤細(xì)胞病原學(xué)檢測(cè)：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌,12,13,胸水常規(guī),一般性狀檢查顏色（血性-惡性腫瘤、急性結(jié)核、風(fēng)濕及出血性疾病、外傷等； 淡黃色膿性-化膿菌感染；綠色-銅綠桿菌；乳白色-真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色-

6、曲霉菌）透明度（漏出液-清晰透明；滲出液-渾濁）比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-滲出液）凝固性,14,細(xì)胞分類,滲出液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106/L （這是人為劃分的界限，要結(jié)合其他指標(biāo)分析）細(xì)胞分類對(duì)病因更有價(jià)值。1. 淋巴細(xì)胞為主：多見(jiàn)于慢性炎癥如結(jié)核性、腫瘤性、梅毒性以及結(jié)締組織病2.中性粒細(xì)胞為主：見(jiàn)于化膿性積液、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期3. 嗜酸粒細(xì)胞↑：寄生蟲(chóng)、過(guò)敏性疾

7、病、氣胸、血胸4.其他， 漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤；狼瘡細(xì)胞見(jiàn)于狼瘡性漿膜炎；含鐵血黃素細(xì)胞見(jiàn)于陳舊性出血的積液。漏出液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。,15,,紅細(xì)胞淡紅色：5×109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）脫落細(xì)胞檢：找癌細(xì)胞寄生蟲(chóng)檢測(cè) ：找微絲蚴，阿米巴滋養(yǎng)體,16,

8、胸水生化,粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）：漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌增加 漏出液多為陰性；滲出液多為陽(yáng)性。蛋白定量試驗(yàn)： - 含量：漏出液30g/L； 胸液/血清比值 漏出液0.5,17,,葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液中葡萄糖常因細(xì)菌或細(xì)胞酶的分解而減少。 化膿性胸（腹）膜炎、化膿性心包炎，積液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無(wú)糖。30-50%的結(jié)核性滲出液，10-50%的癌性積液中

9、葡萄糖可減少。 類風(fēng)濕性漿膜腔積液葡萄糖含<3.33mmo/L，紅斑狼瘡積液葡萄糖含量基本正常。 - 低糖：胸腔積液葡萄糖<60mg/dl或胸腔積液/血清比值<0.5 - 胸腔積液葡萄糖=0：僅見(jiàn)于膿胸和類風(fēng)濕,,乳酸：當(dāng)乳酸含量>10mmol/L以上時(shí)，高度提示為細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。,18,19,,類脂乳糜胸 — 多見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂胸水呈乳狀，

10、離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。 假性乳糜胸 — 與陳舊性胸水膽固醇積聚有關(guān)。脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。,20,酶,LDH：顯著升高見(jiàn)于化膿性胸膜炎，可達(dá)正常血清30倍，中度升高見(jiàn)于癌性，結(jié)核性略高。淀粉酶：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升

11、高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。ADA ↑：主要見(jiàn)于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕和膿胸 - ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值,21,免疫學(xué)檢查,結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。,腫瘤標(biāo)志物,癌胚抗原（

12、CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來(lái)還開(kāi)展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作為鑒別診斷的參考。 聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率。,22,免疫學(xué),結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，

13、且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。,23,病原體,胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,24,胸膜活檢,經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫

14、瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。,25,胸腔鏡或開(kāi)胸活檢,對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢,26,27,診斷步驟,病史 + 體征,胸部X-線、B超,,胸腔積液,,胸腔穿刺術(shù),,,漏出液非炎性Ⅴ心、肝、腎,滲出液炎性積液I感染、II惡性腫瘤Ⅲ風(fēng)濕病 Ⅳ其他,,胸腔鏡胸膜活檢,1確定有無(wú),2確定性質(zhì),3確定病因,4治療,28,滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的

15、鑒別診斷表,滲出性胸腔積液,漏出性胸腔積液,病因,炎癥性（ I感染；II惡性腫瘤 Ⅲ結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病 Ⅳ其他）,非炎癥性（膠體壓低、毛細(xì)血管流體壓高、淋巴管阻塞。低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、腎綜、肝硬化；充血性心力衰竭、靜脈阻塞；絲蟲(chóng)病、腫瘤壓迫）,病例 多為一側(cè) 多為雙側(cè),外觀,顏色深，多混濁，漿液纖維素色，膿性，血性，乳糜性、草綠色或綠色,透明或微混，漿液狀，無(wú)色或淡黃色,凝固性

16、,能自凝，沉淀多,不自凝，沉淀少,pH 6.99±0.12 7.10 ±0.25,比重 >1.018 <1.017,Rivalta 陽(yáng)性 陰性,反應(yīng),,,,,,,,,,,,29,總蛋白量 >30g/L

17、 <25g/L,胸腔積液總蛋白/血總蛋白>0.5 12g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù) >0.5 ×109/L <0.1 ×109/L,細(xì)胞分類 以淋巴細(xì)胞為主， 以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主，,亦可以中性粒細(xì)胞為主,后者不超過(guò)15~20%,LDH >200U/L <

18、;200U/L,胸腔積液(LDH) >0.6 <0.6,/血清(LDH),葡萄糖 明顯低于血糖 >3.34mmol/L,胸腔積液葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 >200μg/L <200μg/L,細(xì)菌 或可找到結(jié)核桿菌

19、 ——,或其他病原菌,,,,,,,,,,,,,,30,Light法《2010年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南》,①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞0.5；②胸腔積液LDH與血清LDH比值＞0.6；③胸腔積液LDH＞2/3血清LDH實(shí)驗(yàn)室正常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。,31,尋找胸腔積液的病因,Ⅰ感染性胸腔積液1. 結(jié)核性胸膜炎2. 結(jié)核性膿胸3. 肺炎旁胸腔積液及膿胸4.胸膜放線菌病

20、5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸蟲(chóng)性胸膜炎8.恙蟲(chóng)病性胸膜炎,Ⅱ惡性胸腔積液1.肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移2.乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移3.惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤,32,,Ⅲ結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病1.風(fēng)濕性胸膜炎2.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎Ⅳ其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液3.血胸或血?dú)庑?.其他,Ⅴ漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液2.肝硬化3.低蛋白血

21、癥4.腎病綜合征5.粘液性水,33,,,幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn),結(jié)核性胸膜炎,一、概念 是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎性病變。,結(jié)核性胸膜炎,二、發(fā)病機(jī)制：1、機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)性高過(guò)敏反應(yīng)：在過(guò)去的數(shù)十年一直認(rèn)為它是結(jié)核性胸膜炎發(fā)病的原因，其主要依據(jù)是：（1）胸液中結(jié)核桿菌檢查常為陰性；（2）由結(jié)核桿菌素刺激產(chǎn)生的T細(xì)胞可在胸腔積液中可查到；（3）PPD試

22、驗(yàn)常呈陽(yáng)性；（4）抗結(jié)核治療有效,2、結(jié)核桿菌直接感染胸膜：結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有：（1）肺門淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病變直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎結(jié)核的椎旁膿腫或肋骨結(jié)核胸膜破潰。,三、主要病理改變?cè)缙跒樾啬こ溲砻嬗欣w維素滲出，繼而漿液滲出形成胸腔積液，多數(shù)胸膜有結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成，并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶。胸膜間形成粘連。,結(jié)核性胸膜

23、炎,結(jié)核性胸膜炎,多見(jiàn)于青壯年 可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì) 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低 胸膜活檢陽(yáng)性率：95% 以上抗結(jié)核治療有效,癌性胸水,惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)引起胸水的產(chǎn)生和吸收平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多為血性、量大、增長(zhǎng)迅速。CEA和LDH明顯升高，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢

24、查多能查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞?？寡缀涂菇Y(jié)核治療無(wú)效。胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡有助進(jìn)一步診斷。,42,結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1) 結(jié)核性胸膜炎 惡性胸腔積液年齡 青、少年多見(jiàn) 中、老年多見(jiàn)病例 多為一側(cè)

25、 多為一側(cè)TB-igra 陽(yáng)性 陰性胸腔積液量 多為中、少量 多為大量，抽吸后生 長(zhǎng)快胸腔積液顏色 草黃色

26、 多為血性（90%）胸腔積液中細(xì)胞類型 淋巴C為主，間 大量間皮細(xì)胞 皮細(xì)胞<5%脫落細(xì)胞檢查 陰性 可能找到腫瘤細(xì)胞,43,結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(2) 結(jié)核性胸膜炎 惡性胸腔積液

27、胸腔積液乳酸脫氫酶 LDH4、 5增高 LDH2增高（LDH同功酶） 胸腔積液溶菌酶活力 >65μg/ml 1 LIM45u/L 1 ADA20μg/L 

28、 胸腔積液CEA/血清 胸腔積液CEA/血清 CEA>1 CEA<1胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織CT （一）

29、 腫瘤特征,結(jié)核性胸膜炎治療原則,結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸腔引起的胸膜炎癥反應(yīng)。可分為三個(gè)階段：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。治療原則：積極抗癆，盡量、盡早抽液，必要時(shí)給予激素和胸腔內(nèi)注藥，避免胸膜增厚粘連，保護(hù)肺功能。,44,結(jié)核性胸膜炎治療方法,1、一般治療2、抗癆：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。強(qiáng)化期2-3月（4-5個(gè)藥），繼續(xù)期9-10個(gè)月（2-3）個(gè)藥物。2、胸穿：可減少結(jié)核

30、桿菌及其代謝產(chǎn)物、炎性滲出物、纖維蛋白原、致熱源。防止纖維蛋白沉積，減輕中毒癥狀、退熱，改善呼吸。（有報(bào)告稱1月內(nèi)抽液77.8%無(wú)胸膜肥厚，2月以上幾乎全部發(fā)生胸膜肥厚）,45,胸穿抽液治療,胸穿適應(yīng)癥：診斷性穿刺；減輕壓迫癥狀；胸腔內(nèi)注射方法及程序術(shù)前宣教、麻藥皮試、術(shù)前B超或胸片定位。坐位或半臥位；定位點(diǎn)或叩診實(shí)音最明顯的地方，一般肩胛線7-9，腋后線7-8，腋中線6-7；下一肋骨上緣。消毒、局麻、穿刺+抽液（第一次不超過(guò)7

31、00ml,以后每次不超過(guò)1000ml)、紗布覆蓋、固定。,46,胸穿禁忌癥,有出血疾病或正在抗凝，血小板小于6萬(wàn)心肺功能嚴(yán)重衰竭慎用不合作者,47,胸穿注意事項(xiàng),精神緊張者可術(shù)前半小時(shí)予苯巴比妥0.03，咳嗽嚴(yán)重可于可待因0.015-0.03.避免過(guò)快、過(guò)多，第一次不大于600ml以后每次不大于1000ml,抽到血立即停止。心臟、大血管旁局限性積液，或心臟擴(kuò)大，肝脾大、嚴(yán)重肺氣腫患者要十分慎重。,48,胸腔置管引流,減少了多次穿

32、刺造成的胸膜損傷、出血、感染的機(jī)會(huì)。適應(yīng)癥：需反復(fù)抽胸水者，年老、體弱不能耐受常規(guī)胸穿者，需要胸內(nèi)注藥者。方法：胸腔內(nèi)留置5-8cm,放液速度30-50ml/min，第一次不超過(guò)1000ml，以后每天放一次，不超過(guò)1500ml。B超提示液平面消失或積液量少不能抽出時(shí)，拔管。,49,胸腔置管注意事項(xiàng),每天更換引流袋留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，1周以內(nèi)為宜及時(shí)拔管，避免形成竇道,50,胸穿或胸腔置管時(shí)合并癥的處理,胸膜反應(yīng)：抽液過(guò)程中出現(xiàn)煩

33、躁不安、面色蒼白、出汗、血壓降低——立即停止，平臥休息，吸氧。必要時(shí)靜脈予地塞米松氣胸：穿刺時(shí)突發(fā)胸悶、氣促或抽到氣體。立即停止，拍X片。肺壓縮大于30% ——閉式引流。,51,激素的應(yīng)用,3.激素：不推薦常規(guī)使用。一下情況考慮酌情使用大量胸腔積液、中毒癥狀特別嚴(yán)重多發(fā)性結(jié)核性滲出性胸膜炎，合并腦膜炎、心包炎、腹膜炎。并發(fā)急性血播不易穿刺的積液，如葉間積液,52,激素用法,30-40mg/d,胸水量明顯吸收后逐漸減量，每周減量

34、1次，總療程6-8周。對(duì)于已經(jīng)胸膜增厚或是慢性結(jié)核性胸膜炎不適用。,53,胸腔內(nèi)給藥,對(duì)慢性結(jié)核藥。性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給胸腔內(nèi)給藥的品種多，有抗癆藥物、激素、肝素、山莨菪堿、尿激酶、鏈激酶等。以尿激酶效果好，作為蛋白水解酶，可直接溶解纖維蛋白，裂解纖維分隔，防止粘連等,54,結(jié)核性膿胸,結(jié)核性膿胸是結(jié)核桿菌及其分泌物進(jìn)入胸腔引起的特異性、化膿性炎癥。90%的膿胸有結(jié)核性性胸膜炎病史，多因抽液不徹底或因胸水少

35、未抽液造成。,55,治療方法,全身治療抗癆：同結(jié)核性胸膜炎強(qiáng)化期2-3月，連續(xù)期6-9月，不少于12月。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量、易消化飲食。靜脈補(bǔ)液、氨基酸，注意水電解質(zhì)平衡。,56,,局部治療胸穿：爭(zhēng)取一次抽盡，抽液后可胸腔內(nèi)給藥，異煙肼0.1-0.3g,利福平0.15-0.3g等。胸腔引流：分開(kāi)放式和閉式引流閉式引流適應(yīng)癥：反復(fù)抽膿不能緩解中毒癥狀或膿粘稠不易抽出；的過(guò)渡治療；外科手術(shù)前張力性氣胸；并發(fā)支氣管胸膜瘺；目