加味胃苓湯治療肝硬化腹水的應(yīng)用基礎(chǔ)研究.pdf

1、目的：
　　肝硬化腹水是臨床上常見病及難治病之一，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“積聚”、“脅痛”、“臌脹”等范疇，臨床上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以對(duì)癥支持治療為主，療效一般。加味胃苓湯是門九章教授多年來(lái)根據(jù)肝病特點(diǎn)及臨床實(shí)踐自擬的治療肝硬化腹水的有效經(jīng)驗(yàn)方。本課題即主要通過臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證加味胃苓湯的療效，為其治療肝硬化腹水的有效性和科學(xué)性提供相關(guān)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，為加味胃苓湯的開發(fā)應(yīng)用打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，為肝硬化腹水的臨床治療提供有益的參考。

2、　　方法：
　　研究分為實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究，包括三個(gè)部分，第一部分運(yùn)用二甲基亞硝胺(DMN)建立肝硬化腹水的大鼠動(dòng)物模型。選用雄性SD大鼠100只，重量在200～250g之間，隨機(jī)選取10只作為正常對(duì)照組，其余90只作為模型組，用來(lái)制作肝硬化腹水模型。在熟悉環(huán)境一周后，每次給大鼠腹腔注射1％二甲基亞硝胺(DMN)1ml/kg，每周三天，每天一次，共12周。造模期間，密切關(guān)注大鼠體重，每次注射前稱體重、測(cè)腹圍，并與上一次注射前體重、

3、腹圍進(jìn)行對(duì)比，體重明顯下降，甚者下降率在30%以上，暫停腹腔注射。在第12周末進(jìn)行腹腔穿刺觀察有無(wú)腹水。為進(jìn)一步判定造模是否成功，對(duì)穿刺有腹水的大鼠和正常對(duì)照組大鼠進(jìn)行解剖以及病理、肝腎功能等方面的比較。第二部分在第一部分造模成功的基礎(chǔ)上與其他藥物比較，探討加味胃苓湯對(duì)肝硬化腹水大鼠模型的治療作用及機(jī)理研究。將第一部分獲得的肝硬化腹水大鼠模型隨機(jī)分成加味胃苓湯高劑量組(A組)、加味胃苓湯低劑量組(B組)、模型組(C組)、速尿+安體舒通組

4、(D組)、扶正化瘀組(E組)，每組各8只大鼠。在代謝籠內(nèi)飼養(yǎng)大鼠24小時(shí)，留取24小時(shí)尿液，計(jì)算24小時(shí)凈出水量后開始給藥，除模型組給予等容量的生理鹽水灌胃外，加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組給予加味胃苓湯，劑量分別為42.7g/kg體重、6.1g/kg體重，扶正化瘀組給予扶正化瘀膠囊0.075g/kg體重灌服，速尿+安體舒通組給予速尿和安體舒通0.66mg/kg體重灌服。以上各組灌胃液體量均為2ml,每日給藥1次，其濃度及等效劑

5、量按體重折算，共給藥3周。觀察大鼠的一般情況及體重變化，在灌胃的最后一天再次將實(shí)驗(yàn)大鼠飼養(yǎng)于代謝籠內(nèi)，再次收集24小時(shí)尿液，計(jì)算24小時(shí)凈出水量。測(cè)定門靜脈壓力并檢測(cè)大鼠肝功能指標(biāo)及NO、ET-1的含量和肝纖維化標(biāo)志物四項(xiàng)。第三部分觀察加味胃苓湯治療肝硬化腹水的臨床療效，選擇符合肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機(jī)將其分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組30例，采用常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療；治療組30例，在常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上配合加味胃苓湯，每日1劑

6、，治療一個(gè)月后。觀察兩組患者治療前后的主要癥狀、體征(包括乏力、納差、腹脹、尿少、黃疸、雙下肢浮腫)、腹圍、體重以及肝功能指標(biāo)、腹部B超檢查指標(biāo)(包括脾厚、門靜脈及脾靜脈寬度)及其有無(wú)并發(fā)癥等，同時(shí)監(jiān)測(cè)24h尿量變化。
　　結(jié)果：
　　1.12周后，模型組大鼠有51只存活。經(jīng)腹腔穿刺其中48只有腹水，相對(duì)成模率為94.1%。解剖可見造模組的肝臟腫大明顯，表面不平；病理組織學(xué)檢查提示肝硬化以及假小葉形成；門靜脈壓力(Ppv)較

7、正常對(duì)照組明顯升高(p<0.01);總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)較正常對(duì)照組明顯升高(p<0.01);白蛋白(ALB)較正常對(duì)照組明顯降低(p<0.05)。
　　2.大鼠的一般情況：正常大鼠在整個(gè)實(shí)驗(yàn)期間，體重逐漸增加，毛色光滑潤(rùn)澤，無(wú)異常行為表現(xiàn)。模型組動(dòng)物體重增加緩慢，皮毛光澤度不高，精神倦怠不振，攝食減少，表現(xiàn)為易激惹。各組治療開始后，大鼠進(jìn)食、體重均有所增加，毛色較造模期間

8、光潤(rùn)，能不同程度地減輕造模藥物對(duì)大鼠的影響。其中，加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組較其它組最顯著的變化就是治療后大便由造模期間的稀溏便轉(zhuǎn)為正常大便。
　　2.1灌胃治療后，經(jīng)解剖，加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組大鼠腹水明顯減少，色淡黃，模型組可見較多腹水，速尿+安體舒通組腹水微量，扶正化瘀組有少量腹水。加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組與模型組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，速尿+安體舒通組與模型組比較

9、，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)，而扶正化瘀組與模型組比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)；加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組與速尿+安體舒通組比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)；與扶正化瘀組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。
　　2.2加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組與速尿+安體舒通組治療后較治療前24小時(shí)凈出水量明顯增加，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)；扶正化瘀組治療后較治療前2

10、4小時(shí)凈出水量有所增加，前后比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。
　　2.3各治療組門靜脈壓力均有不同程度的降低，與模型組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，其中加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組與速尿+安體舒通組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；加味胃苓湯高劑量組與扶正化瘀組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05);加味胃苓湯低劑量組與扶正化瘀組比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。表明加味胃苓湯可以

11、降低大鼠肝硬化腹水門靜脈壓力，其中以加味胃苓湯大劑量組效果最好。
　　2.4加味胃苓湯能明顯減輕大鼠肝組織炎癥與纖維增生的程度，其中尤以加味胃苓湯高劑量組改善最為明顯，其作用與扶正化瘀膠囊組相當(dāng)(p>0.05)。
　　2.5治療后，加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組與扶正化瘀組均能不同程度的降低血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、球蛋白(GLB)和升高白蛋白(ALB)的水平，與模型組比較差異具有

12、顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)；與速尿+安體舒通組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組各指標(biāo)分別與扶正化瘀組比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。
　　2.6治療后，各治療組大鼠NO及ET-1含量均有不同程度的降低，其中加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組與模型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，速尿+安體舒通組、扶正化瘀組與模型組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)；加味胃苓

13、湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組與速尿+安體舒通組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組與扶正化瘀組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。
　　2.7治療后，加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組、扶正化瘀組透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)及Ⅳ型膠原(CIV)均顯著降低，與模型組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或 P<0.01)；速尿+安體舒通組與模型組比較

14、無(wú)顯著性差異(p>0.05)；與扶正化瘀組比較，加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。與速尿+安體舒通組比較，加味胃苓湯高劑量組、加味胃苓湯低劑量組具有顯著性差異(p<0.01)。
　　3.臨床綜合療效及中醫(yī)證候療效：治療1個(gè)月臨床綜合療效比較，治療組顯效率與總有效率分別為23.33％和93.33％，對(duì)照組分別為13.33％和70.0％，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　3.1兩組

15、患者治療前后主要癥狀、體征改善情況比較，治療組在治療后主要癥狀、及體征改善明顯，與治療前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者治療后主要癥狀及體征也有改善，與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　3.2兩組患者肝功能、凝血酶原活動(dòng)度改善比較，治療組治療后ALB、PTA、A/G水平明顯升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組ALB、PTA、A/G水平也有升高，但與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

16、義(P>0.05)；兩組患者AST、ALT、TBIL水平治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， ALB、PTA、A/G水平治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　3.3兩組患者體重、腹圍、平均24h尿量比較，兩組患者治療后體重、腹圍與治療前比較降低；與治療前比較，平均24h尿量明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前后體重、腹圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，平均24h尿量治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

17、意義。兩組在治療后體重、腹圍、平均24h尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　3.4兩組患者腹部B超比較，兩組患者在治療后腹部B超指標(biāo)(包括脾臟厚度、門靜脈及脾靜脈寬度)較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組脾臟厚度、脾靜脈寬度改善與治療前比不如治療組明顯。兩組患者治療后B超指標(biāo)(包括脾臟厚度、門靜脈及脾靜脈寬度)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　3.5兩組患者治療后B超腹水量均有所減少

18、，治療組與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后與治療前比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組消腹水的作用優(yōu)于對(duì)照組。
　　3.6兩組患者治療中并發(fā)癥的發(fā)生率分別是13.33%和23.33%，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　3.7兩組患者在治療后血、尿、便常規(guī)、一般體格檢查、腎功能、心電圖等指標(biāo)與治療前比較無(wú)明顯異常變化；在整個(gè)治療

19、過程及治療結(jié)束后未發(fā)生不良反應(yīng)，提示加味胃苓湯治療肝硬化腹水安全有效，并且無(wú)明顯毒副作用。
　　結(jié)論：
　　1.運(yùn)用二甲基亞硝胺成功建立肝硬化腹水的大鼠模型，為進(jìn)一步研究作準(zhǔn)備。
　　2.加味胃苓湯可明顯改變模型大鼠的一般狀況，提高模型大鼠的活力。并具有明顯的消腹水的作用。
　　3.加味胃苓湯能明顯增加模型大鼠24小時(shí)凈出水量，有較強(qiáng)的利水作用。
　　4.加味胃苓湯能夠降低模型大鼠門靜脈壓力。
　　5

20、.加味胃苓湯能夠抑制膠原纖維增生、減輕肝組織炎癥，提示加味胃苓湯有抗纖維化、保肝作用。
　　6.加味胃苓湯能夠降低模型大鼠NO及ET-1含量，從而能夠調(diào)整對(duì)肝臟血流的影響，改善門靜脈血流和阻力的影響，這可能是加味胃苓湯能夠降低模型大鼠門靜脈壓力、治療腹水的作用機(jī)制之一。
　　7.加味胃苓湯治療肝硬化腹水療效肯定，能夠明顯改善患者的癥狀、體征、以及肝功能等。優(yōu)于單純的西醫(yī)對(duì)照組，并且能夠減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，