不同程度心力衰竭患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化及其對(duì)腦認(rèn)知功能的影響.pdf

1、研究背景：
　　腦血流受心輸出量和腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制的共同影響，正常條件下腦血流量維持恒定。嚴(yán)重心力衰竭患者會(huì)出現(xiàn)腦血流量下降及認(rèn)知功能障礙。然而，心功能減低時(shí)腦血流動(dòng)力學(xué)的具體變化及其對(duì)認(rèn)知功能的影響尚不十分清楚，特別是心功能降低到多少時(shí)會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙尚無定論。理論上，當(dāng)心輸出量低于某個(gè)閾值時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致腦血流的絕對(duì)不足；此外，不同病因心衰（如擴(kuò)張型心肌病、冠心病等）條件下，腦血流調(diào)節(jié)的機(jī)制可能不同，也會(huì)影響這個(gè)閾值。本研究通過超聲學(xué)

2、方法分析不同程度心衰患者心功能與腦血流量、腦血管阻力以及認(rèn)知功能的關(guān)系，探討心衰對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能變化的影響。
　　目的：
　　1.明確擴(kuò)心?。―CM）患者和冠心?。–AD）患者，腦血流量、平均腦血管阻力、認(rèn)知功能的具體改變及其與心臟功能降低之間的相關(guān)性。
　　2.探討是否存在敏感指標(biāo)預(yù)警或診斷擴(kuò)心病（DCM）患者和冠心病（CAD）患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙；若存在，擴(kuò)心?。―CM）患者和冠心?。–AD）患者的上述診斷

3、指標(biāo)是否存在差異。
　　方法：
　　1.實(shí)驗(yàn)對(duì)象
　　2014年5月～2017年2月期間臨床診斷為心力衰竭的門診及住院患者，單純DCM患者38例（男性30例，女性8例），年齡35～80歲，平均（52.8+11.9）歲；單純CAD患者30例（男性22例，女性8例），年齡45～80歲，平均（64.5+9.8）歲；年齡及性別相匹配的健康體檢者31例（男性24例，女性7例），年齡35～80歲，平均（58.2+10.0）歲。心衰

4、患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程持續(xù)超過一年；（2）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<55％；（3）NYHA分級(jí)II～I(xiàn)V；（4）自檢查日起前6周內(nèi)未改變藥物治療方案；（5）臨床檢查病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)心衰失代償癥狀，如肝腫大、腹水、下肢水腫及肺炎或栓塞等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）擴(kuò)心病合并冠心病或嚴(yán)重房顫；（2）嚴(yán)重的頸、腦血管事件，如嚴(yán)重的頸動(dòng)脈斑塊或狹窄（狹窄率大于50%）、腦缺血中風(fēng)等；（3）患有焦慮、抑郁等精神疾??；（4）合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，如合并肝、腎

5、疾病等。受檢者均在安靜環(huán)境下進(jìn)行各項(xiàng)檢查。受檢者均簽署知情同意書，且隨時(shí)可以終止實(shí)驗(yàn)。
　　2.測(cè)量指標(biāo)及方法
　　2.1一般測(cè)量
　?、偈軝z者性別、年齡（歲）、身高（cm）、體重（kg）、血壓（mmHg）、心率（次/分）測(cè)量：身高精確至0.1cm，體重精確至0.1kg，按公式體重指數(shù)BMI（Kg/m2）=體重/身高2計(jì)算；采用Panasonic EW-BU55測(cè)量血壓（由同一醫(yī)生測(cè)量檢查前、中、后三次，取平均值），平

6、均動(dòng)脈壓（MAP）=(收縮壓+2×舒張壓)/3；心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的分級(jí)方案。②血常規(guī)及生化指標(biāo)：血細(xì)胞比容（%）、血紅蛋白濃度（g/L）、血鈉（mmol/L）、尿酸（μmol/L）、肌酐（μmol/L）、葡萄糖（mmol/L）、甘油三酯（mmol/L）、膽固醇（mmol/L）、低密度脂蛋白（mmol/L）、高密度脂蛋白（mmol/L）。③受檢者問卷調(diào)查：主訴、文化程度、患病史及治療情況包括：

7、是否吸煙、飲酒；是否患有嚴(yán)重高血壓、糖尿??；是否安置起搏器行心臟再同步化治療（CRT）。④用藥情況：利尿劑、螺內(nèi)酯、抗凝劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、硝酸酯類，地高辛。
　　2.2超聲測(cè)量
　　采用GE公司生產(chǎn)的Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，心臟超聲檢查采用探頭M5s，頸部血管超聲檢查采用探頭9L。①心臟超聲檢查：常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查采用M5s探頭。受檢者取左

8、側(cè)臥位，同步連接心電圖。胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量右室流出道內(nèi)徑（RVOT）、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑（AOd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心房前后徑（LAd）、室間隔舒張期厚度（IVSTd）及左室后壁舒張期厚度（LVPWTd），大動(dòng)脈短軸切面測(cè)量肺動(dòng)脈內(nèi)徑（PAd）。四維超聲心動(dòng)圖檢查采用4V全容積探頭，直至心尖四腔切面顯示清楚、完整后，轉(zhuǎn)換為4D模式，囑受檢者自然屏氣，采集三個(gè)穩(wěn)定周期的三維動(dòng)態(tài)全容積圖

9、像并儲(chǔ)存，幀頻>40幀/秒。根據(jù)心尖四腔切面4D模式圖像手動(dòng)選取二尖瓣環(huán)中點(diǎn)和心尖處心內(nèi)膜頂點(diǎn)，軟件自動(dòng)描記出心內(nèi)膜界限并識(shí)別左心室舒張末期及收縮末期，如果界限標(biāo)記不滿意，則手動(dòng)調(diào)整，確認(rèn)勾畫滿意后自動(dòng)計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（4D-EF，%）、每搏量（SV，mL）、心輸出量（CO，L/min）、左心室球形指數(shù)（SPI）。計(jì)算心臟指數(shù)（CI，L/min/m2）=CO/BSA，BSA為體表面積：BSA（m2）=0.0061×H（cm）+0.01

10、24× W（kg）?0.0099（H為身高，W為體重）。②血管超聲檢查：采用9L線陣探頭。受檢者取仰臥位，頭稍向后仰并稍向左或右旋轉(zhuǎn)，完全暴露頸部，采用二維灰階顯像，右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處，左側(cè)自主動(dòng)脈弓起始處，先橫切再縱切連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、椎動(dòng)脈（VA）。在縱切面距CCA分叉1～2cm處測(cè)定ICA內(nèi)徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，探查到CCA后探頭稍向后外側(cè)偏移，找到C4～C5節(jié)段椎動(dòng)脈，測(cè)量其內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。彩

11、色多普勒血流顯像（CDFI）至上述動(dòng)脈血流充盈良好時(shí)脈沖多普勒取樣容積覆蓋血管內(nèi)徑，并行角度矯正（<60°）。測(cè)量收縮末期峰值流速（Vmax，cm/s）、舒張末期峰值流速（Vmin，cm/s），計(jì)算血管阻力指數(shù)（RI）及血流量。腦血流量（CBF，L/min）=雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流量+雙側(cè)椎動(dòng)脈血流量。平均阻力指數(shù)（M-RI）=（雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈RI+雙側(cè)椎動(dòng)脈RI）/4。
　　2.3認(rèn)知功能評(píng)價(jià)
　　采用簡(jiǎn)易精神評(píng)價(jià)量表（MMSE）

12、分別從定向力（10分），記憶力（3分），注意力（1分）及計(jì)算力（5分），延遲記憶（3分）和語言能力（8分）五方面評(píng)估患者的認(rèn)知功能。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照MMSE使用與評(píng)分指導(dǎo)手冊(cè)，得分愈高表示認(rèn)知功能愈好。MMSE≥27分為正常，21～26分為輕度，10～20分為中度，<10分為重度；按文化程度區(qū)分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：文盲小于17分，小學(xué)小于20分，中學(xué)以上小于24分為癡呆。采用統(tǒng)一調(diào)查表及標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語進(jìn)行測(cè)試。MMSE測(cè)試在患者情緒較佳的狀態(tài)下及安

13、靜環(huán)境中進(jìn)行，并要求患者在測(cè)試時(shí)集中精力。
　　2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（-x+s）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用ANOVA檢驗(yàn)。組間計(jì)數(shù)資料的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析法。進(jìn)行率或構(gòu)成比的比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1. DCM組與正常組中各參數(shù)比較：與對(duì)照組相比，病例組左

14、房、左室明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)脈內(nèi)徑顯著增寬，室壁厚度無顯著差別。4D-EF顯著下降，SPI明顯增大（P＜0.01）。NYHAⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)心衰患者CBF無明顯減少，但Ⅳ級(jí)心衰患者CBF明顯減少；隨4D-EF減低，M-RI及MMSE總分均明顯下降（P均＜0.01），顯著相關(guān)；而4D-EF與CBF無顯著相關(guān)性。與正常對(duì)照組相比，DCM組患者心率（HR）均明顯加快。
　　2. CAD組與正常組中各參數(shù)比較：與對(duì)照組相比，病例組左房、左室明顯擴(kuò)大，

15、肺動(dòng)脈內(nèi)徑顯著增寬，室壁厚度無顯著差別；SV、CO、CI明顯升高，4D-EF顯著下降；SPI無明顯增大。隨4D-EF減低，MMSE總分明顯下降（P＜0.01），4D-EF與CBF無顯著相關(guān)性。腦血管平均阻力M-RI無顯著差別（P＞0.05）。與正常對(duì)照組相比，CAD組患者心率（HR）均明顯加快。
　　3. DCM組和CAD組中各參數(shù)比較：兩組間在年齡、性別、BMI組成相似，心臟四維超聲指標(biāo)（4D-EF、HR、SV、CO、CI）差異

16、無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，DCM組M-RI較CAD組顯著降低。隨NYHA心功能分級(jí)增加，DCM患者CBF逐漸減少；隨NYHA心功能分級(jí)增加，DCM患者和CAD患者M(jìn)MSE總分均顯著降低，但相似心功能分級(jí)的DCM患者和CAD患者兩組間MMSE沒有顯著差別。DCM組SPI明顯增大，左心室趨于球形。與正常對(duì)照組相比，兩病例組患者心率（HR）均明顯加快。
　　結(jié)論：
　　1. NYHA II級(jí)和III級(jí)DCM和CAD患者腦血流量即便無顯著減低