改良抗酸染色在結(jié)核性漿膜炎臨床診斷中的價(jià)值及應(yīng)用.pdf

1、背景:結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性、全身性傳染病。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，伴隨著人口遷徙日益增多、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和HIV感染者不斷增多、多種抗藥性結(jié)核病菌株的產(chǎn)生，結(jié)核?。òǚ瓮饨Y(jié)核）的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家都有明顯增加。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，在全球發(fā)病率中居第二位。在結(jié)核病防治中，結(jié)核分枝桿菌的分離培養(yǎng)仍舊是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，培養(yǎng)陽(yáng)性率只有35％左右，且培養(yǎng)周期較長(zhǎng)（通常需4-8周），嚴(yán)重限制了金標(biāo)準(zhǔn)

2、的臨床應(yīng)用。由于結(jié)核病在各個(gè)組織器官均可發(fā)生，不同器官組織的結(jié)構(gòu)差異使得不同器官組織結(jié)核病的表現(xiàn)亦會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的差異。目前臨床上常用的結(jié)核病診斷方法包括：細(xì)菌學(xué)檢查、免疫學(xué)診斷、分子生物學(xué)檢測(cè)、病理學(xué)診斷、影像學(xué)診斷等方法。體液涂片抗酸染色顯微鏡檢查抗酸桿菌是臨床診斷結(jié)核病最主要的細(xì)菌學(xué)方法，抗酸桿菌也是實(shí)驗(yàn)室需要重點(diǎn)檢測(cè)的細(xì)菌，然而傳統(tǒng)抗酸染色法檢測(cè)結(jié)核病的陽(yáng)性率只有5%。
　　目的:涂片抗酸染色鏡檢法檢測(cè)抗酸桿菌應(yīng)用于臨床診斷已

3、有100余年?？顾崛旧科R檢法因其快速、廉價(jià)，并且具有特異性，是世界范圍內(nèi)結(jié)核病檢查中使用最廣泛的技術(shù)。因其不需要復(fù)雜技術(shù)和財(cái)政支持，WHO推薦發(fā)展中國(guó)家在結(jié)核病防控中采用此項(xiàng)技術(shù)。一種全新的改良抗酸染色法在結(jié)核性腦膜炎的診斷中取得了驚人的成就：可以將結(jié)核性腦膜炎診斷的陽(yáng)性率由16.7%提高到93.8%。我們嘗試能否將此改良抗酸染色法移植到結(jié)核性漿膜炎的臨床診斷中，以期建立一種快速簡(jiǎn)捷、靈敏度好、特異性高、臨床診斷收益高的漿膜腔積液檢

4、測(cè)抗酸桿菌的改良抗酸染色法。
　　方法自2013年5月至2013年10月連續(xù)6個(gè)月，收集第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院、陜西省結(jié)核病醫(yī)院、西安市結(jié)核病醫(yī)院三所醫(yī)院疑診結(jié)核性漿膜炎病例作為此次研究對(duì)象，留取其漿:膜腔積液以盲法送實(shí)驗(yàn)室待檢，同時(shí)行傳統(tǒng)抗酸及改良抗酸兩種染色方法檢測(cè)抗酸桿菌。檢測(cè)到抗酸桿菌者，記錄為傳統(tǒng)法/改良法陽(yáng)性，否則記錄為傳統(tǒng)法/改良法陰性，傳統(tǒng)抗酸法取5ml漿膜腔積液離心15分鐘(3000轉(zhuǎn)/分)，取沉淀物涂片，干透后進(jìn)

5、行傳統(tǒng)抗酸法染色，自然干燥后10×100倍鏡檢。改良抗酸法采用粟氏FMU-6細(xì)胞沉淀器和特殊處理的載玻片，收集0.5ml漿膜腔積液，經(jīng)粟氏FMU-6細(xì)胞離心機(jī)(700轉(zhuǎn)/分)離心7分鐘，待涂片瀝干后，用加入了TritonX-100的媒染劑染色。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較傳統(tǒng)法與改良法抗酸桿菌陽(yáng)性檢出率的差異。對(duì)臨床確診為結(jié)核性漿膜炎（疑診須經(jīng)隨訪最終確診）病例中改良法檢測(cè)結(jié)果為陰性的病例進(jìn)行分析；并回顧性統(tǒng)計(jì)確診病例中改良法與傳統(tǒng)法對(duì)于結(jié)核性

6、漿膜炎的陽(yáng)性檢出數(shù)，比較兩者檢出率的差異；回顧性統(tǒng)計(jì)確診病例中既往細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、病理檢查結(jié)果、診斷性治療結(jié)果、血液T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)上述四種方法對(duì)于結(jié)核性漿膜炎的陽(yáng)性檢出率，分別比較上述四種方法與改良法陽(yáng)性檢出率的差異。
　　結(jié)果:用初診為結(jié)核性漿膜炎的100例患者的漿膜腔積液，比較改良法和傳統(tǒng)法的抗酸桿菌陽(yáng)性檢出率：改良法的陽(yáng)性檢出率為34%（34/100），傳統(tǒng)法的陽(yáng)性檢出率為3%（3/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M

7、cNemar X2=6.004，P＜0.001），改良法的陽(yáng)性率高于傳統(tǒng)法；兩名醫(yī)生對(duì)改良法檢測(cè)抗酸桿菌結(jié)果作比較：觀察符合率=95%、卡帕（Kappa）值=89.2%，改良染色法的可靠性高。在49例確診為結(jié)核性漿膜炎患者的漿膜腔積液，比較改良法和傳統(tǒng)法的陽(yáng)性病例檢出率：改良法的陽(yáng)性率為59.18%（29/49），傳統(tǒng)法的陽(yáng)性率為6.12%（3/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（McNemar X2=2.204，P＜0.001），改良法的陽(yáng)性率

8、高于傳統(tǒng)法的陽(yáng)性率。對(duì)以上49份病例進(jìn)一步分層統(tǒng)計(jì)，改良法的陽(yáng)性率均高于傳統(tǒng)法：從未抗結(jié)核治療的28例中改良法和傳統(tǒng)法的陽(yáng)性率分別為71.43%（20/28）、3.57%（1/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（McNemar X2=0.415，P＜0.001）；已經(jīng)抗結(jié)核治療的21例中改良法和傳統(tǒng)法的陽(yáng)性率分別為42.86%（9/21）、9.52%（4/21），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（McNemar X2=2.947，P=0.016）。改良法的陽(yáng)性率

9、受患者接受抗結(jié)核治療時(shí)間的影響：在治療時(shí)間≤14天組的陽(yáng)性率為69.4%（25/36），在治療時(shí)間>14天組為30.7%（4/13），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.914， P=0.015）；在治療時(shí)間≤28天組的陽(yáng)性率為66.7%（26/39），在治療時(shí)間>28天組為30.0%（3/10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.430，P=0.035）?；仡櫳鲜霾±屑韧?xì)菌培養(yǎng)、病理檢查、診斷性治療結(jié)果、血液T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果，分別與改良法

10、結(jié)果比較：培養(yǎng)的陽(yáng)性率為15.8%（3/19），改良法的陽(yáng)性率為26.3%（5/19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=9.975，P=0.02）；病理檢查的陽(yáng)性率為77.8%（21/27），改良法的陽(yáng)性率為74.1%（20/27），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.220，P=0.633）；診斷性治療的陽(yáng)性率為97.9%（46/47），改良法的陽(yáng)性率為59.6%（28/47），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.693，P=0.405）；血液T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)

11、試驗(yàn)的陽(yáng)性率為86.0%（37/43），改良法的陽(yáng)性率為65.1%（28/43），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.701，P=0.402）。
　　結(jié)論:改良法的陽(yáng)性率高、真實(shí)性強(qiáng)，Kappa值高、可靠性強(qiáng)。疑/確診結(jié)核性漿膜炎病例中改良法陽(yáng)性檢出率均大于傳統(tǒng)法。確診病例中發(fā)病有初發(fā)、復(fù)發(fā)，病情有穩(wěn)定、活動(dòng)，干預(yù)有已治、未治，分層較廣。
　　改良法的陽(yáng)性率與病理檢查結(jié)果、血液T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果、診斷性治療的陽(yáng)性率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

12、差異。但是病理取材受穿刺部位限制，有取材遺漏等缺陷；血液T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)有細(xì)胞分離、提取、洗滌等較為復(fù)雜的技術(shù)，不能區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核與潛伏感染者且檢查費(fèi)用高；診斷性治療耗時(shí)長(zhǎng)更易受耐藥影響。
　　改良法抗酸染色卻不受取材部位限制，不需要復(fù)雜的操作、太多的醫(yī)療花費(fèi)，對(duì)實(shí)驗(yàn)要求不高，可操作性強(qiáng)。改良法對(duì)于胞內(nèi)細(xì)菌的檢出無(wú)疑增加了結(jié)核病原菌診斷的特異性。改良法操作簡(jiǎn)捷、靈敏度好、特異性高、臨床效益高，值得在結(jié)核性漿膜炎的臨床診斷中推廣。