ICU內(nèi)應(yīng)用石旋美托咪啶對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的影響.pdf

1、目的:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型,也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病。在我國,本病不如歐美多見,但近年來呈增長趨勢(shì)。此外,在住院患者中此病所占比例也逐年增加。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)屬于特大手術(shù),患者創(chuàng)傷大,治療費(fèi)用相對(duì)高。
　　 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)鎮(zhèn)靜的目的是讓患者舒適、安靜,沒有痛苦,減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)等的影響。大多數(shù)患者需要鎮(zhèn)靜和止痛來促進(jìn)自然睡眠,有易于進(jìn)行輔助通氣治療,調(diào)節(jié)

2、因刺激產(chǎn)生的生理反應(yīng)(如心動(dòng)過速和高血壓)[1.2]。目前,應(yīng)用多種血管活性藥物及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等可達(dá)到以上目標(biāo)[3.4]。但這些藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。例如,研究證實(shí)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)對(duì)患者深度鎮(zhèn)靜會(huì)延長患者在ICU內(nèi)的停留時(shí)間[5],加重患者心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)等。Kress等人[6]提出采用間斷鎮(zhèn)靜的方法可改善結(jié)果。
　　 目前,冠脈搭橋術(shù)后患者ICU內(nèi)鎮(zhèn)靜常用麻醉藥物為異丙酚。因其可產(chǎn)生呼吸抑制及嚴(yán)重的低

3、血壓等不良反應(yīng),使用時(shí)間較短,通常不超過24小時(shí)。另外,異丙酚本身沒有止痛效用,需加用類罌粟堿類等藥物止痛。異丙酚有中度的舒張血管的作用,臨床上可致生命體征不穩(wěn)定或心肌儲(chǔ)備能力有限的患者出現(xiàn)明顯的低血壓。而且異丙酚可以引起一定程度的呼吸抑制,同時(shí)使用類罌粟堿藥物時(shí)會(huì)加重呼吸抑制[7.8]。因此,臨床醫(yī)師在拔氣管插管前間斷使用異丙酚來減少不良反應(yīng)的發(fā)生和避免產(chǎn)生呼吸抑制。這會(huì)降低異丙酚在強(qiáng)烈應(yīng)激時(shí)的鎮(zhèn)靜效應(yīng)。另外,評(píng)價(jià)患者神經(jīng)系統(tǒng)的功能時(shí)

4、必須停止使用異丙酚。
　　 右旋美托咪啶(DEX)是高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑(尤其是作用于藍(lán)斑核的神經(jīng)元受體)。采用臨床有效劑量靜脈途徑應(yīng)用DEX時(shí),其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是可預(yù)測(cè)的,另外因其不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制,不降低動(dòng)脈血氧飽和度,產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)類似于自然睡眠,在暫停呼吸機(jī)輔助通氣和拔出氣管插管時(shí)不需暫停使用。
　　 本文旨在研究右旋美托咪啶對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的影響,從而為臨床冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者采

5、用右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜提供有力的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。
　　 方法:實(shí)驗(yàn)于2010年12月至2012年1月河北醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟外科ICU內(nèi)完成。
　　 實(shí)驗(yàn)對(duì)象隨機(jī)分為A組實(shí)驗(yàn)組使用DEX,B組對(duì)照組應(yīng)用異丙酚。冠脈搭橋術(shù)中麻醉藥及血管活性藥物等的使用是根據(jù)術(shù)中患者實(shí)際情況,必然會(huì)不同,就不能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,也不能收集為實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。關(guān)胸時(shí)A組患者便開始使用DEX,同時(shí)開始減少術(shù)中麻醉藥物的使用量,直至減停。DEX以1.0μ g/kg劑

6、量使用20min以上作為負(fù)荷劑量,然后以0.4μ g/kg/h的維持劑量使用。將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至心外科ICU后根據(jù)患者需要調(diào)整DEX的使用劑量,使其維持在0.2μ g/kg/h至0.7μ g/kg/h之間并起到鎮(zhèn)靜作用。A組患者中若需深度鎮(zhèn)靜,而DEX的使用量已達(dá)到推薦使用的最大劑量0.7μ g/kg/h時(shí)可加用異丙酚。DEX總的使用時(shí)間不超過24小時(shí)。B組患者術(shù)中使用異丙酚,術(shù)后繼續(xù)使用,根據(jù)臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的情況調(diào)整使用劑量和泵入

7、速率。另外,醫(yī)師通過與兩組患者直接交談或根據(jù)疼痛的跡象(如汗出、心率加快、血壓升高)決定其他麻醉藥品的使用。
　　 實(shí)驗(yàn)中藥物開始使用的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)每10分鐘記錄一次血壓、心率,之后每小時(shí)記錄一次,直至藥物停止使用。每個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)象攜帶動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)72個(gè)小時(shí),監(jiān)測(cè)心電圖的變化。并對(duì)兩組研究對(duì)象在ICU內(nèi)使用的血管活性藥物、利尿劑、止痛劑、止吐劑、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間及ICU內(nèi)停留時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。初步探討ICU內(nèi)應(yīng)用DEX對(duì)冠脈搭

8、橋術(shù)后患者的影響。
　　 結(jié)果:呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間兩組無差異。收縮壓A組患者暫時(shí)升高后降至基線值水平或基線值以下,B組升高后多在基線水平之上,A組低血壓的發(fā)生多于B組。兩組均未出現(xiàn)心動(dòng)過緩,心率組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者氧分壓的比較無差異,A組拔除氣管插管時(shí)和拔出后6h均比術(shù)前高,B組無差異。心律失常及ST段的改變兩組無差異。A組速尿及抗心律失常藥物的使用少于B組,兩組止痛劑、β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑、胰島