以99mTc-DTPA雙血漿法為參考標(biāo)準(zhǔn)研究關(guān)于CKD-EPI方程測(cè)定腎小球?yàn)V過率的幾個(gè)問題.pdf

1、第一部分腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定慢性腎臟病患者的腎小球?yàn)V過率不能作為考察CKD-EPI方程適用性的參考標(biāo)準(zhǔn)
　　目的：腎小球?yàn)V過率glomerular filtration rate(GFR)是評(píng)價(jià)腎功能的重要參數(shù)，對(duì)于慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者的診斷、分期、評(píng)價(jià)治療效果及評(píng)估預(yù)后等具有重要的臨床意義。由于CKD-EPI方程具有操作簡(jiǎn)單、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，目前為臨床中估算GFR較常用的方法，但關(guān)于

2、CKD-EPI方的適用性問題是目前研究的熱點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)一些研究者在評(píng)價(jià)CKD-EPI方的適用性時(shí)采用的測(cè)定GFR的參考方法是99mTc標(biāo)記的二乙撐三胺五乙酸(99mTc-diethylene triamine pentaacetic acid(99mTc-DTPA)腎動(dòng)態(tài)顯像法，但關(guān)于腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定GFR的準(zhǔn)確性存在爭(zhēng)議，因此，本研究的目的是論證在評(píng)價(jià)CKD-EPI方的適用性時(shí)采用99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法為參考方法是否準(zhǔn)確，進(jìn)

3、而為臨床中準(zhǔn)確選擇測(cè)定腎小球?yàn)V過率的方法提供一定的依據(jù)。
　　方法：慢性腎臟病患者在同一天采用99mTc-DTPA雙血漿法、99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法與CKD-EPI方程法測(cè)定GFR，以99mTc-DTPA雙血漿法為測(cè)定GFR的參考標(biāo)準(zhǔn)，考察其余兩種計(jì)算GFR的方法的準(zhǔn)確性，進(jìn)行比較和分析的指標(biāo)有偏倚、精確度、15％準(zhǔn)確度、30%準(zhǔn)確度和50%準(zhǔn)確度等，并利用Bland-Altman分析法比較兩種方法估算GFR值與參考標(biāo)準(zhǔn)的

4、一致性。再按照99mTc-DTPA雙血漿法測(cè)定GFR的結(jié)果將所有患者分為2組即GFR>60 ml/min/1.73 m2組和GFR≤60 ml/min/1.73 m2組，分別比較兩組的偏倚、精確度和準(zhǔn)確度。
　　結(jié)果：共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的149例慢性腎臟病患者，99mTc-DTPA雙血漿法、99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法與CKD-EPI方程法測(cè)定GFR的值分別為60.37±36.16、67.22±34.54和63.38±35.9

5、7 ml/min/1.73 m2。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法與CKD-EPI方程法測(cè)定GFR與99mTc-DTPA雙血漿法測(cè)定GFR均具有較好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.909(P<0.001)和0.919(P<0.001），回歸方程分別為Y=2.462+0.914X(r2=0.826; RMSE=15.123 ml/min/1.73 m2,P<0.001)和Y=-4.289+0.962X(r2=0.844; RMSE=14.32

6、3 ml/min/1.73 m2, P<0.001)。Bland-Altman分析結(jié)果顯示,99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法與CKD-EPI方程法均與99mTc-DTPA雙血漿法具有較好的一致性且都在設(shè)定的專業(yè)界限值范圍內(nèi)，比較二者的偏倚、精確度和準(zhǔn)確度（偏倚：6.85 ml/min/1.73 m2 VS3.31 ml/min/1.73 m2，t=3.191, P=0.002；15%準(zhǔn)確度:41.61% VS48.99%， P=0.20

7、7；30%準(zhǔn)確度64.44% vs71.14%P=0.282；50%準(zhǔn)確度83.22% vs91.28% P=0.021；精確度14.34 ml·min-1·（1.73m2）-1 vs15.39ml·min-1·（1.73m2）-1，F(xiàn)=1.152, P=0.831)，即CKD-EPI方程法測(cè)定的GFR值較99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法具有更小的偏倚和更好的準(zhǔn)確度。在兩個(gè)亞組之間的比較顯示，在GFR＜60 ml/min/1.73 m2

8、組在也得到了類似的結(jié)果；但在GFR>60 ml/min/1.73 m2組， CKD-EPI方程法測(cè)定的GFR值與99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定的GFR值在偏倚、精確度和準(zhǔn)確度方面的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：雖然CKD-EPI方程法和99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法均為測(cè)定的GFR的較好方法，但CKD-EPI方程法測(cè)定的GFR值較99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定的GFR值更加準(zhǔn)確，尤其是在GFR＜60 ml/min/1

9、.73 m2時(shí)，這種優(yōu)勢(shì)更加明顯。因此不能將99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定腎小球?yàn)V過率作為考察CKD-EPI方程臨床適用性的參考標(biāo)準(zhǔn)。
　　第二部分 CKD-EPI方程與其它三個(gè)基于血清肌酐水平的經(jīng)驗(yàn)方程的比較
　　目的：慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）發(fā)病率逐年上升，在慢性腎臟病的發(fā)展及治療過程中給患者及家屬造成了嚴(yán)重的身體、心理和經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)，因此CKD已經(jīng)是全世界面臨的威脅人

10、類健康的公共問題。而腎小球?yàn)V過率（Glomerular filtration rate，GFR）是臨床上公認(rèn)的評(píng)價(jià)腎功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是CKD患者的準(zhǔn)確診斷及分期的重要依據(jù)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)治療效果是否有效進(jìn)而維持或者改變治療策略的一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)，并且GFR在預(yù)測(cè) CKD患者的預(yù)后方面也具有不可忽略的重要價(jià)值，但準(zhǔn)確測(cè)定GFR較為困難。慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究組(chronic kidney disease epidemiology

11、 collaboration，CKD-EPI)在2009年報(bào)告了一個(gè)新的腎小球?yàn)V過率評(píng)估公式，目前關(guān)于該方程在中國(guó)慢性腎臟病患者中的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道較少，尤其是與其他以血清肌酐濃度水平為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)方程的比較還存在一定的爭(zhēng)議，本研究的目的是將這個(gè)公式與以前報(bào)道的三個(gè)公式做比較，評(píng)估CKD-EPI方程在中國(guó)人群中的適用性及判斷與其它三個(gè)方程相比該方程有無(wú)優(yōu)越性。
　　方法：根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入的慢性腎臟病患者同一天采用以下五種方法計(jì)算

12、GFR值。(1) CKD-EPI方程(eGFR1);(2)改良的腎臟病飲食調(diào)整研究（The Modification of Diet in Renal Disease，MDRD）方程(eGFR2);(3) C-G方程（Cockroft-Gault formula）(eGFR3);(4)簡(jiǎn)化的MDRD方程(eGFR4);(5)）99mTc標(biāo)記的二乙撐三胺五乙酸(99mTc-diethylene triamine pentaacetic a

13、cid，99mTc-DTPA)雙血漿法（reference GFR，rGFR）。其中以美國(guó)核醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的99mTc-DTPA雙血漿法測(cè)定 GFR為“參考標(biāo)準(zhǔn)”，考察其余四種計(jì)算GFR方法的準(zhǔn)確性，進(jìn)行比較和分析的指標(biāo)有與99mTc-DTPA雙血漿法測(cè)定GFR的相關(guān)系數(shù)、偏倚、精確度和30%準(zhǔn)確度等，并利用Bland-Alt man分析法比較四種方法估算GFR值與參考標(biāo)準(zhǔn)的一致性。同時(shí)，以ROC曲線為方法評(píng)估各個(gè)方程對(duì)于檢測(cè)腎功能下降即G

14、FR＜60 ml/min/1.73 m2的能力。
　　結(jié)果：共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的154例慢性腎臟病患者， CKD-EPI方程、改良的MDRD方程、C-G方程、簡(jiǎn)化的MDRD方程、及99mTc-DTPA雙血漿法測(cè)定GFR值分別為eGFR158.90±35.83、eGFR255.83±30.26、eGFR360.60±43.61、eGFR457.44±24.68、和 rGFR56.50±36.24 ml/min/1.73m2

15、。eGFR1、eGFR2、eGFR3及eGFR4與rGFR之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.922、0.906、0.739和0.766，其中CKD-EPI方程計(jì)算的GFR值與99mTc-DTPA雙血漿法測(cè)定GFR值之間最相關(guān)。但在偏倚的比較中發(fā)現(xiàn)，四種方法偏倚的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但CKD-EPI方程卻有著最高的精確度和30%準(zhǔn)確度(精確度為14.24 ml/min/1.73m2，30%準(zhǔn)確度72.08%，與其它幾個(gè)經(jīng)驗(yàn)方程比較P均＜0.05)。同

16、樣在評(píng)價(jià)各個(gè)方程對(duì)于診斷GFR＜60 ml/min/1.73 m2的能力時(shí)，CKD-EPI方程、改良的MDRD方程、C-G方程和簡(jiǎn)化的MDRD方程ROC曲線下的面積分別為0.964(0.936,0.992)、0.960(0.934,0.986)、0.918(0.878,0.956)和0.911(0.867,0.955)，ROC曲線下面積eGFR1最大，比較發(fā)現(xiàn)eGFR1與eGFR3和eGFR4的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與eGFR2之間的差別

17、則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bland-Altman分析發(fā)現(xiàn)CKD-EPI方程的95%一致性范圍是-25.5 to30.3 ml/min/1.73m2,這在所有的方程中范圍是最窄的。
　　結(jié)論：雖然在一些評(píng)價(jià)指標(biāo)中CKD-EPI方程并沒有表現(xiàn)出超出其他方程的優(yōu)勢(shì)，但綜合所有相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，與其它方程相比，CKD-EPI方程測(cè)定GFR更加準(zhǔn)確、對(duì)于診斷GFR＜60 ml/min/1.73 m2具有更高的診斷效能。因此，在以血清肌酐為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)方程

18、中，對(duì)于中國(guó)籍慢性腎臟病患者，我們推薦使用CKD-EPI方程作為測(cè)定GFR的首選方法。
　　第三部分在測(cè)定慢性腎臟病患者的腎小球?yàn)V過率中改良的CKD-EPI方程并沒有比原CKD-EPI方程更準(zhǔn)確
　　目的：慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已經(jīng)成為全世界面臨的威脅人類健康的公共問題。腎小球?yàn)V過率（ Glomerular filtration rate，GFR）是評(píng)價(jià)腎功能的一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)。

19、慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究組(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)在2009年報(bào)告了一個(gè)腎小球?yàn)V過率計(jì)算公式，即 CKD-EPI方程。雖然目前很多研究表明該方程能夠較準(zhǔn)確的測(cè)定 GFR，但該方程是以歐美人群為研究對(duì)象而開發(fā)出的方程，因此Liu等在2014年開發(fā)出了一個(gè)新的、改良的CKD-EPI方程，但目前還沒有關(guān)于該方程在中國(guó)慢性腎臟病患者中應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道，

20、因此本研究的目的是論證該方程是否適合于測(cè)定中國(guó)籍慢性腎臟病患者的GFR，并將該公式與原CKD-EPI方程進(jìn)行比較，判斷二者在測(cè)定中國(guó)籍慢性腎臟病患者的GFR中哪一種更為準(zhǔn)確。
　　方法：根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入的慢性腎臟病患者同一天采用以下三種方法測(cè)定患者的GFR值。(1) CKD-EPI方程(eGFRckd-epi);(2)改良的 CKD-EPI方程(eGFRmodified);(3)99mTc標(biāo)記的二乙撐三胺五乙酸(99mTc

21、-diethylene triamine pentaacetic acid，99mTc-DTPA)雙血漿法（rference GFR，rGFR）。其中99mTc-DTPA雙血漿法測(cè)定GFR為參考標(biāo)準(zhǔn)，考察兩種CKD-EPI方程計(jì)算GFR的準(zhǔn)確性，比較兩種方程與99mTc-DTPA雙血漿法測(cè)定GFR的相關(guān)系數(shù)、偏倚、精確度和30%準(zhǔn)確度等指標(biāo)，并利用Bland-Altman分析法比較兩種方法估算GFR值與參考標(biāo)準(zhǔn)的一致性。
　　結(jié)果

22、：共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的170例慢性腎臟病患者， CKD-EPI方程、改良的CKD-EPI方程及99mTc-DTPA雙血漿法測(cè)定GFR值分別為56.32±34.23、61.27±20.88和58.13±36.84，CKD-EPI方程、改良的 CKD-EPI方程測(cè)定的 GFR的值與99mTc-DTPA雙血漿法測(cè)定 GFR值之間的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。eGFRckd-epi及eGFRmodified與 rGFR之間的

23、相關(guān)系數(shù)分別為0.907和0.868。eGFRckd-epi及eGFRmodified與 rGFR之間的直線相關(guān)方程分別為 Y=3.13+0.976X(F=782.23;P<0.001)和 Y=-35.73+1.532X(F=515.29;P<0.001)。比較發(fā)現(xiàn)CKD-EPI在偏倚、精確度及30%準(zhǔn)確度三個(gè)方面的表現(xiàn)均優(yōu)于改良的CKD-EPI方程(偏倚：-2.02 VS3.14 ml/min/1.73m2，t=4.095,P<0.0

24、01；精確度：15.51 VS21.38 ml/min/1.73m2, F=24.808, P<0.001；30%準(zhǔn)確度：72.35% VS48.24%， P<0.001)。Bland-Altman分析發(fā)現(xiàn)CKD-EPI方程的95%一致性范圍為-31.5到27.4 ml/min/1.73m2,優(yōu)于改良的 CKD-EPI方程的-38.8到45.0 ml/min/1.73m2。
　　結(jié)論：改良的CKD-EPI方程并沒有比原CKD-EP