腎小球?yàn)V過率在腎動(dòng)脈狹窄診療中的作用.pdf

1、目的：分析99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測定的腎小球?yàn)V過率(Tm-GFR)對腎動(dòng)脈狹窄(RAS)的診斷、腎功能評價(jià)與預(yù)后評估價(jià)值。
　　方法：選取2000年1月至2013年3月在上海市瑞金醫(yī)院高血壓科住院，懷疑RAS并經(jīng)腎動(dòng)脈造影（RA）明確診斷的患者，所有患者均使用99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測定GFR。根據(jù)腎動(dòng)脈疾病的特點(diǎn)并結(jié)合世界衛(wèi)生組織（WHO）對年齡段的劃分標(biāo)準(zhǔn)將患者分為中老年組（年齡≥45歲）和年輕患者組（年齡<45

2、歲），在兩個(gè)年齡組中分別計(jì)算并比較Tm-GFR的差值和比值對單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值，并根據(jù)受試者工作特征曲線(ROC)確定最佳診斷切點(diǎn)。根據(jù)RAS患者的血肌酐(Scr)水平計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）(包括CG、MDRD及國內(nèi)校正公式)，并研究在RAS患者中各eGFR指標(biāo)同Tm-GFR的相關(guān)性和一致性，探索最適用于評估不同年齡段RAS患者腎功能的eGFR公式。統(tǒng)計(jì)分析腎動(dòng)脈介入治療患者（單純球囊擴(kuò)張和支架）血壓、腎功能等生化指標(biāo)的

3、變化，并分析患者血壓與腎功能改變與哪些因素相關(guān)，探討在何種基礎(chǔ)腎功能狀況下介入治療患者能得到最大獲益。
　　結(jié)果：符合條件的患者共199例，其中男性108例，女性91例，平均年齡44.1（12-77）歲。其中造影為陰性者37例為對照組，RAS患者162例，其中單側(cè)RAS125例，雙側(cè)RAS37例，病因診斷為粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）患者89例，腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良（FMD）67例，多發(fā)性大動(dòng)脈炎（TA）6例。其中雙側(cè)RAS患

4、者腎功能指標(biāo)較單側(cè)RAS患者較差。首先研究了造影時(shí)確認(rèn)的狹窄程度和分側(cè)Tm-GFR的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄程度和腎臟分側(cè)Tm-GFR呈負(fù)相關(guān)，但狹窄程度并不是導(dǎo)致分側(cè)Tm-GFR降低的最主要因素，即腎動(dòng)脈狹窄并不必然導(dǎo)致腎臟Tm-GFR分側(cè)下降。
　　對比發(fā)現(xiàn)只有在單側(cè)RAS組，雙腎Tm-GFR的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用ROC曲線發(fā)現(xiàn)，在中老年人群中，無論是采用雙腎Tm-GFR的差值還是比值為指標(biāo)，雙腎Tm-GFR差異對于診斷單側(cè)RA

5、S均無價(jià)值；而在年輕人群中，雙腎之差診斷單側(cè)RAS的曲線下面積為0.702，當(dāng)雙腎GFR之差為12.97 ml/min時(shí)，其診斷價(jià)值最高，敏感性為72.73％，特異性67.74%，雙腎GFR之比為1.44時(shí)可達(dá)到近似的診斷價(jià)值，去除雙側(cè)RAS組后診斷價(jià)值更高。
　　在RAS患者中，各種以eGFR公式與總Tm-GFR的差別較大，特別是在FMD患者中，總Tm-GFR與正常參考值（90 ml/min/1.73m2）相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而e

6、GFR明顯高于正常參考值。進(jìn)一步一致性分析顯示，在年輕RAS患者中CG公式與總Tm-GFR的一致性最好，中老年RAS患者中RGFR、MDRD公式更接近總Tm-GFR。
　　對介入治療后隨訪（平均隨訪13.36個(gè)月）且無再狹窄的RAS患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MD患者介入前后總Tm-GFR均在正常范圍，主要表現(xiàn)為血壓明顯改善。雙側(cè)ARAS患者介入后腎功能獲益明顯（49.55±21.73 vs.71.57±8.96ml/min/1.73m2

7、，P<0.01），單側(cè)ARAS介入治療后總Tm-GFR并無明顯改善，但狹窄側(cè)分側(cè)Tm-GFR有所改善（29.24±15.28 vs.33.63±15.96ml/min，P<0.05）。介入治療后并非所有受累腎臟分側(cè)Tm-GFR均改善，亞組分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前分側(cè)Tm-GFR≤35ml/min的腎臟，介入治療效果最為明顯（20.35±8.65 vs.29.35±11.18ml/min，P<0.0005），而分側(cè)Tm-GFR>35ml/min的腎臟

8、介入術(shù)后腎功能并無改善。ROC曲線證實(shí)術(shù)前分側(cè)Tm-GFR=35 ml/min為術(shù)后分側(cè)Tm-GFR是否改善的切點(diǎn)。進(jìn)一步分析顯示至少一個(gè)腎臟腎動(dòng)脈狹窄≥50%并Tm-GFR≤35 ml/min的ARAS患者介入治療后無論是血壓還是腎功能均明顯獲益。
　　結(jié)論：雙腎Tm-GFR差異在診斷中老年患者單側(cè)RAS價(jià)值時(shí)有限，對年輕患者的單側(cè)RAS有較大價(jià)值。由于Tm-GFR可以準(zhǔn)確測定RAS患者的分腎及總體腎功能，和傳統(tǒng)的腎功能指標(biāo)相比